Борисов К.Е.

ГУЗ "Республиканский клинический онкологический диспансер" Минздрава Республики Башкортостан, Уфа

Сакаева Д.Д.

ГБУЗ "Башкирский республиканский клинический онкологический диспансер", Уфа

Факторы прогноза и подходы к лечению диффузных глиом низкой степени злокачественности

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(6): 83-89

Просмотров : 87

Загрузок : 1

Как цитировать

Борисов К. Е., Сакаева Д. Д. Факторы прогноза и подходы к лечению диффузных глиом низкой степени злокачественности. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(6):83-89. https://doi.org/10.17116/onkolog20154683-89

Авторы:

Борисов К.Е.

ГУЗ "Республиканский клинический онкологический диспансер" Минздрава Республики Башкортостан, Уфа

Все авторы (2)

Понятие «глиомы низкой степени злокачественности» (ГНСЗ) объединяет различные типы медленно растущих глиом головного и спинного мозга, которые имеют I или II степень злокачественности по классификации ВОЗ [1]. ГНСЗ составляют около 10—15% всех глиом у взрослых и около 50% у детей [2], причем у детей чаще встречаются пилоцитарная астроцитома и другие глиомы I степени злокачественности, а у взрослых преобладают диффузные ГНСЗ II степени злокачественности, прежде всего астроцитарного ряда (диффузная астроцитома — ДА и олигоастроцитома — ОА), на долю которых приходится до 75% всех диффузных ГНСЗ взрослых.

Выживаемость без прогрессирования (ВБП) у пациентов с диффузными глиомами составляет 7,7—18% в течение 10 лет, общая выживаемость (ОВ) — 48—63% в течение 10 лет и 22% к 20 годам наблюдения [3—5]. Однако существует большая вариабельность в течении ГНСЗ от индолентного до агрессивного с выживаемостью, сопоставимой с выживаемостью при анапластических опухолях ВОЗ grade III. На выживаемость влияют многие факторы, среди которых возраст, общесоматический статус, размер и морфологическое строение опухоли, объем операции.

Морфологическое строение опухоли

Олигодендроглиальные опухоли (ОДО) считаются более благоприятными, чем астроцитарные, особенно при наличии характерной для ОДО транслокации 1p19q: медиана ОВ больных с ГНСЗ при наличии данной мутации вдвое выше, чем при ее отсутствии (80 мес против 41 мес) [6]. В свою очередь ДА, самая частая опухоль ВОЗ grade II, делится на несколько гистологических подтипов: фибриллярная астроцитома встречается у 65,2% больных, протоплазматическая — у 5,8% и гемистоцитарная — у 29%. Больные с гемистоцитарной астроцитомой достоверно старше, чем больные с фибриллярным и протоплазматическим вариантами (46,7 года против 37,7 года), чаще подвергаются послеоперационной лучевой терапии (ЛТ) (р=0,0001), почти всегда имеют мутацию ТР53. Их выживаемость существенно ниже, чем у больных с другими подтипами астроцитом (38 мес против 82 мес, p=0,0001), т. е. астроцитарная, особенно гемистоцитарная, гистология ассоциирована с плохим прогнозом (р=0,074) [7].

Возраст

У пациентов старше 55 лет ГНСЗ протекают более агрессивно. У них чаще наблюдается неврологический дефицит, низкий общесоматический статус, бо́льший размер опухоли, меньший объем оперативного лечения (ОЛ) [8]. У этой категории больных преобладает астроцитарная гистология. Так, по данным клиники Мейо [9], ДА была диагностирована у 69% больных, ОА — у 22%, ОД — лишь у 9%. Медиана ВБП составила 2,1 года, медиана ОВ  — 2,7  года, 5- и 10-летняя ОВ — 31 и 18% соответственно. При этом медиана ОВ больных с ДА была всего 2,1 года, в то время как у больных с ОД она достигала 9,3 года. Близкие показатели выживаемости пожилых людей приводятся и в других исследованиях: медиана ВБП в районе 1,5 года [10], а медиана ОВ — 2,3 года [11]. Таким образом, все авторы делают заключение о более злокачественном течении глиом ВОЗ grade II у пожилых людей. Вопрос о целесообразности в данной ситуации максимально возможного ОЛ с последующей адъювантной терапией остается дискутабельным, поскольку в некоторых исследованиях [9, 10] не было выявлено статистически достоверного улучшения выживаемости пожилых больных при увеличении объема операции и использовании адъювантной ЛТ.

Исходный размер опухоли, объем операции, размер резидуальной опухоли

Большинство авторов указывают, что исходный размер опухоли, объем резекции и объем резидуальной опухоли являются ключевыми факторами прогноза. Так, М. Berger и соавт. [12] ретроспективно проанализировали результаты лечения 53 пациентов и обнаружили, что у больных с исходным объемом опухоли менее 10 см3 не отмечалось прогрессирования в течение 4 лет, независимо от размера остаточной опухоли. По данным J. Smith и соавт. [13], 5-летняя ВБП при исходном объеме опухоли менее 25 см3 составляет 72%, при объеме 25—50 см3 — 62%, а при объеме более 50 см3 — 38%.

В настоящее время не существует рандомизированных исследований, изучавших влияние объема операции на выживаемость больных с ГНСЗ, поэтому тактика лечения базируется на данных ретроспективных исследований, мнении экспертного сообщества и описании отдельных случаев [14]. В течение длительного времени у молодых, соматически здоровых пациентов с минимальной симптоматикой считалась оправданной тактика «наблюдай и жди», при которой оперативное лечение откладывалось до прогрессирования заболевания. Такая тактика основывалась на результатах нескольких ретроспективных исследований [15, 16], в которых было показано, что отсрочка оперативного лечения не влияет на выживаемость и качество жизни пациентов. Тем не менее известно, что длительное существование ГНСЗ является фазой, предшествующей анапластической трансформации опухоли, и может повлиять на выживаемость. Популяционное исследование в Норвегии показало, что 5-летняя ОВ при раннем хирургическом вмешательстве составила 74%, а при тактике «наблюдай и жди» 60% (HR 0,56, р=0,03) [17]. Таким образом, решение об операции должно приниматься с учетом многих факторов, среди которых возраст, общесоматический статус и предпочтения пациента, локализация и размер опухоли.

В исследовании J. Smith и соавт. [13], в которое были включены 216 больных с ГНСЗ (43% — ДА, 57% — ОД/ОА), все больные, которым была выполнена полная резекция опухоли, оставались свободны от прогрессирования, по крайней мере, 4,5 года. У остальных больных объем резидуальной опухоли прямо коррелировал с частотой рецидивов и обратно коррелировал с длительностью ВБП. Полное удаление опухоли обеспечивало вполне удовлетворительные показатели выживаемости даже без всякого адъювантного лечения. При резекции опухоли на 90% и более 5- и 8-летняя ОВ составила 97 и 91% соответственно, а при операциях меньшего объема лишь 76 и 60% соответственно.

Еще несколько исследований продемонстрировали аналогичные результаты. В частности, в исследовании II фазы RTOG 9802 [18] (111 больных, 55% — ДА/ОА, 45%   ОД) 2- и 5-летняя ВБП составила соответственно 82 и 48%, 2- и 5-летняя ОВ — 99 и 93%. При резидуальной опухоли диаметром менее 1 см риск рецидива в течение 5 лет составил 26%, 1—2 см — 68%, а при диаметре более 2 см — 89%.

В исследовании, проведенном в Японии, были проанализированы результаты хирургического лечения ГНСЗ в зависимости от объема резекции у 153 больных (32% — ДА, 68% — ОД/ОА) [19]. Было показано, что при удалении более 90% объема опухоли 5-летняя ВБП составила 76% с медианой 9 лет, в то время как при операции меньшего объема лишь 35,3% с медианой 4,7 года (р<0,001). Восьмилетняя О.В. при этом составила 95,7% против 50,2% (р=0,0008). При размере резидуальной опухоли менее 5 см3 5-летняя ВБП наблюдалась у 73% больных с медианой 8,6 года, при опухоли бо́льшего объема лишь у 12% с медианой 3,6 года (р<0,001). Восемь лет пережили соответственно 97,6% против 31,6% больных (р<0,001).

Данные из John Hopkins Hospital по результатам лечения 170 больных (54,7% — ДА, 45,3% — ОД/ОА), представленные М. McGirt и соавт. [20], также показали преимущества тотальной резекции перед субтотальной по длительности ВБП (7 лет против 3,5 года, р=0,043) и 5-летней ОВ (95% против 70%, р=0,017).

Таким образом, выживаемость больных с ГНСЗ (как безрецидивная, так и общая), а также частота злокачественной трансформации опухоли явственно коррелируют с начальным размером опухоли, объемом операции и размером резидуальной опухоли. При удалении более 90% опухоли и/или размере резидуальной опухоли менее 5 см3 ¾ больных остаются свободными от рецидива более 5 лет, а 91—97% больных живы 8 лет и более. Однако это утверждение справедливо не для всех ГНСЗ. При более детальном анализе выяснилось, что выигрыш в выживаемости при большом объеме операции и минимальном размере резидуальной опухоли имеют только больные с астроцитарными опухолями, но не больные с олигодендроглиомами. Возможно, это связано с тем, что клетки ОД проникают на 10—26 мм от видимого при МРТ края опухоли [21], что ведет к переоценке объема резекции, или же с тем, что ОД в принципе демонстрируют менее агрессивную биологию с более длительной выживаемостью пациентов, что умаляет значение расширенного хирургического лечения.

Исходя из вышеизложенного, при лечении диффузных ГНСЗ, особенно астроцитом, необходимо стремиться к максимально возможному объему резекции опухоли, если это технически возможно и не грозит существенным увеличением неврологического дефицита. Современные хирургические технологии базируются на новом подходе к лечению ГНСЗ — «онкофункциональном балансе» [22]. Используются такие методики, как нейронавигация, пре- и интраоперационное картирование, что позволяет выполнять операции в соответствии с индивидуальной архитектоникой мозга, минимизируя до 2% риск перманентного неврологического дефицита и сохраняя высокое качество жизни (КЖ) пациентов. Хотя хирургическое лечение приводит к некоторому временному ухудшению неврологического статуса, большинство пациентов полностью восстанавливаются в течение 3 мес. Для уменьшения повреждения активных областей мозга во время хирургического вмешательства возможно проведение операции у пациента в сознании. Влияние такой методики на КЖ пациентов крайне незначительно: по 10-сантиметровой шкале уровень боли возрастал с 1,3 всего лишь до 2,1 см, а уровень тревожности с 2,2 до 2,6 см. Таким образом, переносимость данного вида хирургического вмешательства очень хорошая, хотя и требуется адекватное обезболивание и соответствующая подготовка пациентов для снижения тревожности и максимальной кооперации с персоналом [23].

Суммируя данные о влиянии различных прогностических факторов, EORTC провела анализ выживаемости у больных с глиомами II степени злокачественности на основании данных исследований EORTC 22844 и EORTC 22845. В результате основными факторами неблагоприятного прогноза названы: возраст старше 40 лет, астроцитарное происхождение опухоли, исходный размер опухоли 6 см и более, распространение опухоли через мозолистое тело на противоположное полушарие, наличие неврологического дефицита до операции. При наличии одного—двух факторов неблагоприятного прогноза медиана ОВ пациентов составила 7,7 года, а при наличии 3 факторов и более — 3,2 года [24].

В 2008 г. группа ученых из Калифорнийского университета Сан-Франциско (UCSF) предложила новую прогностическую модель [25], в которой значимыми факторами неблагоприятного прогноза указывались: возраст старше 50 лет, статус Карновского 80% и менее, исходный размер опухоли более 4 см, вовлечение так называемой «eloquent cortex», т. е. отделов коры, отвечающих за сенсорную, моторную и речевую функции. При стратификации пациентов на группы низкого (0—1 фактор), промежуточного (2 фактора) и высокого (3—4 фактора) риска 5-летняя ВБП составила 76, 49 и 18% соответственно, а 5-летняя ОВ — 97, 81 и 56% соответственно. Включение в число неблагоприятных прогностических факторов поражения «eloquent cortex» связано с тем, что у таких больных объем резекции, как правило, меньше из-за опасности развития выраженного неврологического дефицита.

Из-за относительно благоприятной естественной истории ГНСЗ вопрос об оптимальной лечебной стратегии при неполной резекции остается открытым. В исследовании EORTC 22845 сравнивалась немедленная адъювантная послеоперационная ЛТ и отсроченная ЛТ, назначавшаяся лишь при развитии рецидива. Всего было рандомизировано 311 больных. Хотя О.В. была одинакова в обеих группах (7,2 года против 7,4 года), тем не менее ВБП была на 2 года больше при послеоперационной ЛТ: 5,3 года против 3,4 года, 5-летняя ВБП — 55% против 35% (р<0,0001). Кроме этого, судорожный контроль был лучше при назначении послеоперационной ЛТ (75% против 59%, р=0,03) [26]. Ответ на ЛТ после неполной резекции опухоли являлся строгим предиктором выживаемости (р<0,0001) [27]. Таким образом, было показано, что отсроченная ЛТ не ухудшает ОВ больных, хотя и уступает по показателю ВБП. При полном удалении супратенториальных асимптоматичных ГНСЗ и низком риске развития рецидива наблюдение является разумной стратегией, а вопрос об адъювантном воздействии решается индивидуально с учетом прогностических факторов.

Вопрос об оптимальной дозе ЛТ изучался в двух рандомизированных клинических исследованиях. В первое исследование EORTC 22844 были включены 379 больных с ГНСЗ. Результаты показали отсутствие различий в выживаемости пациентов, получавших дозу 45 Гр и дозу 59,4 Гр. Пятилетняя ВБП составила 47 и 50%, а 5-летняя ОВ — 58 и 59% соответственно [28]. В другое исследование RTOG 91−10 [29] были рандомизированы 203 пациента, которые получали в послеоперационном периоде ЛТ в дозе 50,4 Гр за 28 фракций или 64,8 Гр за 36 фракций. У 103 пациентов оперативное вмешательство ограничилось биопсией, у 71 была выполнена субтотальная резекция, у 29 — полная расширенная резекция. Преимуществ более высоких доз облучения выявлено не было. Пятилетняя ВБП составила 55% для низких доз и 52% для высоких, а 5-летняя ОВ — 72 и 65% соответственно. Однако тяжелая нейротоксичность встречалась в 2 раза чаще при высоких дозах облучения. Результаты этих двух исследований свидетельствуют о том, что дозы 45—50 Гр не уступают по эффективности более высоким дозам ЛТ при существенно меньшей нейротоксичности. Это немаловажно, поскольку радиоиндуцированные неврологические и психокогнитивные нарушения существенно ухудшают качество жизни пациентов. Причем эти нарушения могут развиться через значительный промежуток времени после окончания Л.Т. Так, при медиане длительности наблюдения 6 лет существенных различий в когнитивной функции между пациентами, получавшими и не получавшими ЛТ, выявлено не было, однако с увеличением длительности наблюдения до 12 лет у пациентов, получавших ЛТ, в 2 раза чаще (53% против 27%) наблюдались расстройства исполнительных функций, внимания, замедление мыслительных процессов [30].

Хотя современные методики подведения дозы облучения позволяют проводить максимально эффективную ЛТ с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей, в настоящее время считается оправданным не назначать послеоперационную ЛТ при полной резекции опухоли с низким митотическим индексом. В небольшом проспективном исследовании V. Higuchi и соавт. [31] больные с ОД с полной резекцией опухоли не получали никакого адъювантного лечения, пациенты с неполной резекцией получали химиотерапию (ХТ). ЛТ не назначалась ни одному пациенту. При медиане наблюдения 4,7 года все пациенты были живы и 94% свободны от прогрессирования. Это и некоторые другие исследования показали, что у молодых пациентов при полной резекции опухоли облучение целесообразно отложить до возникновения рецидива во избежание развития нейротоксических эффектов ЛТ, которая назначается лишь при неполной резекции или высоком митотическом индексе опухоли. При олигодендроглиальных опухолях ЛТ может быть с успехом заменена ХТ.

В исследовании RTOG 9802 изучалось влияние адъювантной ХТ на результаты лечения больных с ГНСЗ. Был рандомизирован 251 пациент. Включались больные с глиомами ВОЗ grade II в возрасте 18—39 лет с субтотальной резекцией или биопсией опухоли и больные 40 лет и старше с любым объемом операции. Пациенты были рандомизированы на лечение ЛТ или ЛТ с последующими 6 циклами PCV (прокарбазин, CCNU, винкристин). Пятилетняя О.В. составила 63% с медианой 7,5 года для группы ЛТ и 72% (медиана ОВ не достигнута) для группы ЛТ + ХТ (HR 0,72, p=0,13). Пятилетняя ВБП составила 46% с медианой 4,4 года для группы ЛТ и 63% (медиана ВБП не достигнута) для группы ЛТ + ХТ (HR 0,6, p=0,005). В течение первых 2 лет показатели ОВ и ВБП не различались между двумя группами, однако в дальнейшем выявилось существенное преимущество группы комбинированного лечения. У переживших 2-летний рубеж пациентов вероятность прожить следующие 5 лет была 74% в группе комбинированного лечения и лишь 59% в группе ЛТ (HR 0,52, р=0,02). Таким образом, добавление ХТ к ЛТ приводит к достоверному увеличению ВБП, а при увеличении сроков наблюдения выявляются преимущества комбинированного лечения и по показателю ОВ [32].

В настоящее время изучается роль темозоломида в адъювантном лечении ГНСЗ. В исследовании III фазы EORTC 22033 сравниваются группы адъювантной ЛТ и адъювантной ХТ темозоломидом, а в исследовании II фазы RTOG 0424 оценивается конкурентное ХЛЛ с последующими адъювантными 12 циклами ХТ темозоломидом у больных с тремя факторами неблагоприятного прогноза и более. Результаты ожидаются.

Кинетика опухолевого роста существенно различается при использовании темозоломида и препаратов нитрозомочевины. При лечении темозоломидом у большинства больных наблюдалось уменьшение размера опухоли. Впоследствии у части больных рост опухоли возобновлялся, несмотря на прием темозоломида, причем это происходило реже при наличии транслокации 1p19q (16,6% против 58%, р=0,0004) и при отсутствии гиперэкспрессии р53 (26% против 68%, р=0,003), т. е. опухоли без транслокации 1p19q и с гиперэкспрессией р53 более химиорезистентны. При отмене темозоломида в отсутствие опухолевой прогрессии большинство опухолей возобновляло свой рост в течение 1 года, что делает целесообразным решение вопроса об оптимальной длительности лечения [33]. В табл. 1 представлены результаты лечения рецидивов ГНСЗ темозоломидом. При назначении темозоломида в стандартном 5-дневном режиме при прогрессирующих ГНСЗ частота объективного ответа (ОО) варьировала от 10 до 61%, а контроль опухолевого роста (КОР) с учетом стабилизации заболевания (СЗ) от 87 до 96%. Однолетняя ВБП составила 25—76%, а медиана ВБП 10—31 мес. Обращает на себя внимание тот факт, что при наличии у пациентов предшествующей ЛТ ВБП была существенно ниже, чем у пациентов при только оперативном вмешательстве: 1-летняя ВБП составила всего 40% с медианой 10 мес [36, 39]. Очень низкие результаты в исследовании W. Taal и соавт. [41] объясняются как наличием предшествующей ЛТ, так и исключительно астроцитарной гистологией опухолей, среди которых при пересмотре в референс-лаборатории было выявлено 30% злокачественных глиом (мультиформная глиобластома, анапластическая астроцитома, анапластическая олигоастроцитома).

Таблица 1. Результаты лечения рецидивов ГНСЗ темозоломидом

Режимы продленного назначения темозоломида имеют теоретическое обоснование в механизме действия препарата. При продленном назначении существенно увеличивается дозовая плотность препарата. Если при стандартном режиме 5/28 она составляет 250 мг/м2/нед, то при режиме 21/28 в 1,5 раза больше — 393,75 мг/м2/нед. Кроме этого, увеличивается экспозиция препарата, что приводит к деплеции метилгуанинметилтрансферазы (MGMT), которая является суицидальным энзимом и истощается при длительном назначении алкилирующих препаратов. Это особенно важно для темозоломидрезистентных опухолей без метилирования гена-промотора MGMT и с высоким уровнем экспрессии протеина MGMT, при которых продленное назначение темозоломида может способствовать преодолению резистентности к препарату. Наконец, имеются сведения об антиангиогенном эффекте метрономного назначения препаратов [45, 46].

При ГНСЗ было проведено несколько исследований продленного назначения темозоломида [42—44]. Темозоломид 75 мг/м2 в режиме 21/28 в первой линии ХТ прогрессирующей или рецидивной ГНСЗ позволил достичь ОО у 30—52% и КОР у 84—86% пациентов. Однолетняя ВБП составила 73% с медианой около 22 мес. Токсичность была умеренной. В отличие от стандартного режима реже наблюдалась нейтропения, тромбоцитопения, тошнота и рвота [42, 43]. S. Kesari и соавт. [44] изучили режим назначения темозоломида по 75 мг/м2/сут в течение 7 нед с 4-недельным перерывом. ОО был достигнут у 20% больных, СЗ — у 75%, т. е. КОР наблюдался у 95% больных. Медиана ВБП составила 38 мес, а 5-летняя ОВ — 73% с медианой более 6 лет. Таким образом, представленный режим превосходит стандартный режим, при котором мВБП составляет 10—31 мес.

До настоящего времени оптимальный режим назначения темозоломида не определен. Н. Lashkari и соавт. [47] проанализировали 18 клинических исследований (736 пациентов), в которых использовались три различных режима. Было показано преимущество продленных режимов в отношении ВБП, ОО и гематологической токсичности, однако эти данные требуют подтверждения в рандомизированных исследованиях.

В ряде исследований оценивалась роль молекулярно-генетических предикторов ответа на лечение при рецидивах ГНСЗ. Частота О.О. и выживаемость была существенно выше при олигодендроглиальной гистологии, наличии транслокации 1p19q и метилирования гена-промотора MGMT [34, 35, 40, 41, 44]. Однако в исследовании [41], в которое рекрутировались больные только с астроцитарной гистологией, было обнаружено, что метилирование гена-промотора MGMT и наличие мутации IDH1 коррелируют с длительностью интервала между появлением первых симптомов заболевания и началом терапии темозоломидом, но не коррелируют с ВБП после начала лечения темозоломидом. То есть метилирование гена-промотора MGMT и мутация IDH1 являются скорее факторами хорошего прогноза и лучшей выживаемости, нежели предикторами ответа на ХТ.

Кроме первой линии терапии рецидивов ГНСЗ темозоломид также использовался во второй линии ХТ у больных с ОДО II степени злокачественности после прогрессирования на препаратах нитрозомочевины [48]. ОО наблюдался у 25% больных. Однолетняя ВБП составила лишь 11% с медианой 3,7 мес (у ответивших на лечение 8 мес), медиана ОВ — 12,3 мес. Характерно, что при проведении второй линии ХТ прогностическая значимость транслокации 1p19q утрачивалась, и ответ на ХТ был невысок даже у больных с наличием данной мутации [49].

Хотя опыт применения неоадъювантной ХТ темозоломидом при ГНСЗ невелик, использование данной опции при глиомах с вовлечением функционально важных областей мозга может способствовать улучшению резектабельности за счет уменьшения размера опухоли (в среднем на 36%) [50].

Другими важнейшими цитостатиками для лечения ГНСЗ являются препараты нитрозомочевины, в частности CCNU. Данные об эффективности схемы PCV на основе CCNU представлены в табл. 2. По уровню опухолевого ответа и выживаемости эта схема не уступает темозоломиду. Интересно, что в некоторых исследованиях [53, 56] результаты были одинаково хорошими как при наличии транслокации 1p19q, так и без нее. Выживаемость больных в небольшом исследовании М. Frenay и соавт. [54], в которое включались только больные с «чистой» ДА, была сопоставима с выживаемостью больных с ОДО, хотя в других исследованиях [51] имелась существенная разница в медиане ВБП между «чистой» ОД и ОА (32 мес против 12 мес), что может указывать на неблагоприятное значение астроцитарного компонента. ЛТ использовалась у части больных лишь в исследовании R. Soffietti и соавт. [51]. Это свидетельствует о том, что ГНСЗ долгое время могут контролироваться назначением одной только ХТ, что позволяет отсрочить назначение ЛТ и избежать постлучевых осложнений.

Таблица 2. Эффективность схемы PCV при рецидивах ГНСЗ

Использование схемы PCV в качестве второй линии ХТ после прогрессирования на темозоломиде показало скромные результаты. ОО наблюдался всего у 10—17% больных, медиана ВБП составила 6,5 мес, 1-летняя ВБП  — 21%, медиана ОВ — 23,4 мес [57, 58]. Транслокация 1p19q не была предиктором ответа на лечение, но коррелировала с ВБП. Учитывая низкую эффективность ХТ второй линии, у таких больных имеет смысл рассматривать вопрос о назначении ЛТ, если она не применялась ранее.

Прямого сравнения эффективности и безопасности темозоломида и схемы PCV при лечении ГНСЗ не проводилось. В отличие от темозоломида, который может применяться на протяжении значительного периода времени, использование PCV не может быть длительным из-за кумулятивной токсичности. М. Peyre и соавт. [59] изучили динамику объема опухоли во время лечения PCV и после его отмены. Во время лечения наблюдалось уменьшение объема опухоли у всех пациентов со средней скоростью 10,2 мм в год, что аналогично скорости уменьшения объема опухоли при лечении темозоломидом (9,2 мм/год). После отмены ХТ уменьшение объема опухоли продолжилось у 95% больных в среднем на протяжении 3,4 года после начала ХТ и 2,7 года после прекращения Х.Т. На момент прекращения ХТ частичный опухолевый ответ (ЧО) наблюдался у 5% больных и минимальный ответ у 38%. На момент максимального снижения среднего размера опухоли (через 3,4 года после начала лечения) ЧО был зарегистрирован у 38% и минимальный ответ у 42% больных. По сравнению с ХТ темозоломидом, при проведении которой рост опухоли возобновлялся у 1/3 больных, а при отмене прогрессирование наблюдалось у 60% больных в течение 1 года [33], прогрессирование на PCV наблюдалось редко (0—6%) [52, 53, 59]. Таким образом, терапия PCV способна обеспечить более стойкий и длительный эффект при более короткой длительности лечения, что, возможно, связано с воздействием CCNU на слабо пролиферирующие стволовые клетки глиомы. На основании этих данных, косвенно подтвержденных в ретроспективном исследовании А. Lassman и соавт. [60], схема PCV может быть признана стандартом лечения ГНСЗ.

Заключение

Таким образом, лечение ГНСЗ следует планировать на основании факторов прогноза, из которых основными являются характеристики опухоли (размер и морфологическое строение) и пациента (возраст, общесоматический и неврологический статус). Тактика «наблюдай и жди» на сегодняшний день может быть оправдана только у части больных с небольшими бессимптомными опухолями и высоким риском осложнений оперативного лечения. Чисто хирургическое лечение считается адекватным лишь при полном удалении опухоли. При неполном удалении опухоли показано адъювантное лечение. Выбор вида и объема адъювантной терапии зависит от морфологических и молекулярно-генетических особенностей опухоли. Так, ОДО, особенно с наличием транслокации 1р19q, высокочувствительны к ХТ, поэтому в таких случаях целесообразна адъювантная ХТ препаратами нитрозомочевины с резервированием ЛТ для лечения рецидивов. При астроцитарных опухолях химиолучевое лечение имеет преимущества перед одной ЛТ по показателям выживаемости, поэтому должно считаться опцией выбора для адъювантной терапии астроцитарных ГНСЗ. Препараты нитрозомочевины обеспечивают более длительный контроль опухолевого роста по сравнению с темозоломидом, поэтому являются препаратами выбора для данной группы опухолей.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail