В настоящее время делаются попытки выяснить истинную частоту множественных опухолей. По данным литературы, за последние годы показатель выявления первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) возрос почти в 10 раз, частота их возникновения увеличилась до 13% от общего числа впервые выявленных злокачественных опухолей [1].

В России в 2013 г. впервые выявлено 32 841 ПМЗО (22,9 на 100 000 населения), что составляет 6,1% всех впервые выявленных злокачественных опухолей. Синхронные опухоли составили 30,8%. На конец 2013 г. с первично-множественными опухолями выявлено 124 817 больных, что соответствует 4% от общего числа больных, состоящих на учете [2, 3].

ПМЗО чаще всего развиваются у мужчин старше 50 лет, причем в более пожилом возрасте, чем у женщин. Преобладание среди больных с ПМЗО лиц пожилого возраста, возможно, является следствием более благоприятного течения злокачественных опухолей в этой возрастной группе [1—4].

Средний возраст мужчин с ПМЗО составил 65 лет, женщин — 55,7 года [5].

Среди ПМЗО у мужчин выявляется первичный рак молочной железы (РМЖ), индуцированный эстрогенной и лучевой терапией [6, 7].

РМЖ у мужчин — редкое заболевание, которое выявляют в 1 случае из 100 выявленных РМЖ [8—11].

Двусторонний РМЖ у мужчин составляет 1,5—2% [12—15].

У женщин частота встречаемости билатерального поражения молочных желез, по данным МНИОИ им. П.А. Герцена, составляет 3,5%, из них синхронный рак — 1,4%, метахронный — 2,1% [16].

Морфологические характеристики РМЖ у мужчин схожи с таковыми у женщин в постменопаузе [10], однако содержание гормональных рецепторов и терапевтический эффект ингибиторов ароматазы при РМЖ у них различны [17—21].

Наиболее часто в практической онкологии наблюдается сочетание двух опухолей. Случаи тройной локализации опухолей встречаются в 5—8% наблюдений. Наличие у одного больного четырех, пяти, шести и более опухолей встречается очень редко.

Приводим клинический пример тройной локализации ПМЗО.

Пациент Б., 84 лет, в январе 2007 г. обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на боль в левом подреберье после приема жирной и жареной пищи. При компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости в проекции поджелудочной железы выявлено образование неправильной формы 3×2,9  см. В дальнейшем никуда не обращался. В ноябре 2007 г. состояние ухудшилось, появились тошнота, тяжесть в эпигастрии. В поликлинике при КТ органов брюшной полости отмечены отрицательная динамика в виде увеличения образования головки поджелудочной железы до 6,5×5 см, выраженная инфильтрация парапанкреатической клетчатки, сужение просвета двенадцатиперстной кишки и ее деформация (рис. 1). При ЭГДС выполнена биопсия образования поджелудочной железы. Гистологическое исследование: аденокарцинома преимущественно высокой степени дифференцировки, с признаками изъязвления. По данным эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной зоны двенадцатиперстной кишки на уровне луковицы верхней трети горизонтальной ветви определяется деформация просвета за счет его сужения. В луковице двенадцатиперстной кишки образование представлено только внутрипросветной частью, в верхней трети вертикальной ветви — с прорастанием в головку поджелудочной железы. Паренхима поджелудочной железы диффузно изменена. В головке определяется объемное узловое образование. Диагноз: рак поджелудочной железы IV стадии, Т3NХМ1, прорастание в двенадцатиперстную кишку, метастазы в забрюшинных лимфатических узлах. Для дальнейшего лечения пациент госпитализирован в онкологический диспансер по месту жительства. С 24 по 28 января 2008 г. проведен 1 курс химиотерапии препаратами гемзар, 5-фторурацил, лейковарин, который осложнился аллергической реакцией: на нижних конечностях появились покраснение и отечность.

В связи с аллергической реакцией произведена смена препаратов. С 27 марта по 30 октября 2008 г. в условиях онкологического диспансера проведено 5 курсов химиотерапии по схеме оксатера 150 мг — кселода 300 мг/м² в 1—14-й день внутривенно. Выписан на амбулаторное наблюдение.

При контрольном УЗИ брюшной полости в поликлинике по месту жительства 15 ноября 2008 г. выявлены диффузные изменения печени, поджелудочной железы, головка не визуализируется. В ноябре 2008 г. обратился к урологу с жалобами на затруднение мочеиспускания, вялую струю. ПСА свободный — 4,24 нг/мл, ПСА общий — 46,4 нг/мл.

По данным пальцевого ректального исследования, по периферии левой доли определяется участок хрящевой плотности размером 2,5×1,0 см. 17 декабря 2008 г. выполнена трансректальная сектантная биопсия простаты под УЗ-контролем. Гистологическое заключение: аденокарцинома предстательной железы 8 баллов по Глисону (4+4). Диагноз: рак предстательной железы Т2сNХМХ.

Рекомендована антиандрогенная терапия: флутамид по 250 мг 3 раза в день, золадекс 3,6 мг подкожно каждые 28 дней.

Через 2 мес при контрольном обследовании в поликлинике по данным ЭГДС луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая рыхлая, тусклая, с изменениями по типу «манной крупы». Выраженных органических изменений со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки не выявлено. При К.Т. органов брюшной полости в перешейке поджелудочной железы определяется объемное образование до 25 мм. Пациент направлен в онкологический диспансер по месту жительства на консультацию. Учитывая стабилизацию процесса в предстательной железе и прогрессирование в поджелудочной железе, рекомендована химиотерапия. С 22 апреля по 9 июня 2009 г. проведено 2 курса химиотерапии по схеме гемзар + 5-фторурацил + лейковорин. При контрольном обследовании выявлена отрицательная динамика в виде увеличения размера опухоли панкреатодуоденальной области с 25 до 36 мм. С 25 июня по 8 июля 2009 г. проведено 3 курса химиотерапии по схеме оксатера 150 мг + кселода 1000 мг/м² 2 раза в сутки. Полная регрессия. Продолжена антиандрогенная терапия препаратами флутамид по 250 мг 3 раза в день, золадекс 3,6 мг подкожно каждые 28 дней.

В феврале 2011 г. пациент обнаружил образование в левой молочной железе, обратился в поликлинику по месту жительства. При комплексном обследовании в центральном квадранте левой молочной железы выявлено узловое образование диаметром 1,5×1 см (морфологическое заключение утеряно). Диагноз: рак левой молочной железы I стадии Т1N0М0.

Для дальнейшего обследования и лечения пациент направлен в онкологический диспансер по месту жительства. Учитывая начальную стадию заболевания и сопутствующую патологию, принято решение о проведении дистанционной лучевой терапий на молочную железу и регионарные зоны.

В амбулаторных условиях онкологического диспансера с 10 мая по 10 июня 2011 г. проведена лучевая терапия на молочную железу в СОД 51 Гр, с включением над-, подключично-подмышечных зон слева в СОД 51 Гр.

При контрольном обследовании в онкологическом диспансере диагностирована регрессия образования в левой молочной железе, стабилизация процесса в предстательной и поджелудочной железах.

В апреле 2013 г. самостоятельно прекратил прием препаратов флутамид и золадекс. В августе 2013 г. отметил ухудшение мочеиспускания и появление мелких узловых образований на коже левой молочной железы. Для обследования самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. При комплексном обследовании диагностировано прогрессирование заболевания левой молочной железы в виде кожных сателлитов (рис. 2), узловые образования в ткани левой молочной железы не определяются. При УЗИ в головке поджелудочной железы имеется зона фиброзно-измененных тканей, опухолевого роста не выявлено.

В области предстательной железы ярко выраженный фиброз без четких опухолевых узлов.

Выполнена открытая биопсия внутрикожного образования левой молочной железы. При гистологическом исследовании в дерме инфильтративный рост низкодифференцированной аденокарциномы. Иммуногистохимическое исследование: реакция с рецепторами эстрогенов положительная (8 баллов), реакция с рецепторами прогестерона отрицательная (0 баллов), реакция с HER2/neu отрицательная, Ki-67 — положительный в 5% клеток.

В ноябре 2013 г. у больного на фоне гормональной терапии отмечается рост уровня ПСА до 40 нг/мл. Больной принимал препараты бикалутамид, флутамид в различных дозах без положительного эффекта. По данным УЗИ 15 ноября 2013 г. в области грудной клетки слева визуализируются внутрикожные гипоэхогенные очаги до 5 мм. Учитывая возраст больного, выраженную сопутствующую патологию, увеличение уровня ПСА на фоне проводимой гормональной терапии, появление новых внутрикожных метастазов в области левой молочной железы, хирургическое лечение не показано, рекомендовано лекарственное лечение: октреотид депо 20 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, гормональная терапия аналогами ЛГРГ длительно, ингибиторы ароматазы (аримидекс 1 мг/сут).

26 декабря 2013 г. проведено контрольное комплексное обследование. При сканировании костей скелета выявлены множественные вторичные очаги в костях скелета. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) — картина прогрессирования рака предстательной железы с распространением на устья семенных пузырьков. Нельзя исключить начальную инвазию в парапростатическую клетчатку с вовлечением задней стенки мочевого пузыря. Определяются единичные лимфатические узлы в малом тазу (рис. 3). 4 марта 2014 г. отмечено увеличение уровня ПСА до 114,2  нг/мл. Учитывая прогрессирование опухолевого процесса (рак предстательной железы) на фоне проводимой терапии, показано проведение терапии препаратом зитига (абиратерон) 1000  мг/сут и бисфосфонатами (замета 4 мг/сут 1 раз в 28 дней).

В сентябре 2014 г. при контрольном обследовании прогрессирования ПМЗО не выявлено. Продолжена терапия зитига (абиратерон) 1000 мг/сут и бисфосфонатами (замета 4 мг/сут раз в 28 дней).

Приводим клинический пример билатерального рака молочной железы у пациента мужского пола.

Пациент Ш., 70 лет. В апреле 2011 г. самостоятельно обнаружил уплотнение в правой молочной железе.

Обратился в поликлинику МНИОИ им. П.А. Герцена в декабре 2012 г. Профессиональных факторов риска развития РМЖ не имеет. Семейный анамнез со слов пациента не отягощен.

При обследовании правая молочная железа увеличена за счет выбухающей опухоли, расположенной субареолярно (рис. 4).

При УЗИ 11 марта 2012 г. выявлено кистозно-солидное образование до 45×40 мм, размер солидного компонента составил 29×13 мм. При допплерографии определяются признаки васкуляризации в солидном компоненте. В левой молочной железе картина инволюции и диффузного фиброза. Регионарные лимфатические узлы без патологии. Произведена тонкоигольная аспирационная биопсия образования под УЗ-навигацией с одновременной эвакуацией 20 мл мутной жидкости желтого цвета. Цитологическое заключение: высокодифференцированная цистаденокарцинома.

Для хирургического лечения пациент госпитализирован в отделение реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена. 24 января 2012 г. выполнено хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии справа. Гистологическое исследование: кистозная полость диаметром 5 см, внутренняя поверхность бугристого типа, заполнена бурым содержимым (рис. 5). Внутри кисты разрастания внутрипротокового папиллярного рака G2, без прорастания в стенку кисты (рис. 6). В 16 исследованных лимфатических узлах метастазов нет. Иммуногистохимический анализ: рецепторы эстрогенов — 8 баллов, рецепторы прогестерона — 8 баллов, HER2/neu — 0.

Диагноз: рак правой молочной железы pTisN0M0. Пациент выписан под динамическое наблюдение онколога по месту жительства.

При контрольном обследовании в поликлинике по месту жительства в апреле 2014 г. выявлено опухолевое образование в левой молочной железе.

Для дальнейшего обследования и лечения пациент самостоятельно обратился в поликлинику МНИОИ им. П.А. Герцена.

При обследовании на грудной стенке справа имеется келоидный рубец после мастэктомии протяженностью около 20 см. Левая молочная железа макроскопически не изменена. В центральном квадранте (под ареолой) пальпаторно определяется узловое образование ограниченной подвижности, с неровными и нечеткими контурами, диаметром до 2 см. При надавливании на сосок появляется геморрагическое отделяемое. Цитологическое исследование отделяемого из соска — протоковый рак.

При УЗИ — гипоэхогенное узловое образование с неровным нечетким контуром размером 10×8,5×9 мм с кровотоком. В левой подмышечной области визуализируется лимфатический узел размером 9×6 мм, подозрительный на метастаз. В послеоперационном рубце на грудной стенке справа патологических образований не выявлено. В подмышечных, надключичных, подключичных, парастернальных областях — без очаговых зон.

Учитывая редкий клинический случай, больной дообследован. Проведено исследование генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития рака молочной железы, методом полимеразной цепной реакции: при исследовании ДНК, выделенной из лимфоцитов периферической крови, мутаций не выявлено. Генетический анализ BRCA1 и BRCA2 отрицательный. Исследование концентрации опухолевых маркеров крови: РЭА — 3,5 нг/мл (N≤5нг/мл), СА125 — 8,2 ед/мл (N≤35 ед/мл), СА 19−9 — 12,8 ед/мл (N≤37 ед/мл), СА 15−3 — 6,7 ед/мл (N≤28 ед/мл), НЕ4 — 54,3 ед/мл (N у мужчин ≤70 ед/мл).

Для хирургического лечения пациент госпитализирован в отделение реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена.

5 июня 2014 г. выполнена радикальная мастэктомия слева.

Гистологическое исследование: субареолярно имеется мелкопапиллярный опухолевый узел диаметром 0,6 см. Сосок не изменен. На фоне внутрипротоковой папилломы с атипической гиперплазией эпителия и множественных структур внутрипротокового рака (размер очага по микроскопии составляет 24×13×6  мм) имеется фокус высокодифференцированной инвазивной карциномы без признаков специфичности, 4 балла злокачественности, размером 7×4×3 мм (рис. 7, 8).

При иммуногистохимическом исследовании: рецепторы эстрогенов — 8 баллов, рецепторы прогестерона — 8 баллов, HER2/neu — 0, степень пролиферативной активности Ki-67 — 10%. Люминальный, А подтип.

Диагноз: рак левой молочной железы I стадии рT1N0M0. На консилиуме принято решение оставить больного под динамическим наблюдением.

Исследование причин появления и особенностей развития первично-множественных метахронных опухолей молочной железы у мужчин затруднено малым числом наблюдений. В отличие от женщин, у мужчин не выполняют органосохраняющих операций, поэтому случаи метахронного рака можно изучить только при двустороннем раке молочной железы, что встречается крайне редко. В представленном втором наблюдении имеется полная идентичность клинико-морфологической и биологической характеристик опухоли правой и левой молочных желез на фоне отсутствия мутаций генов BRCA1 и BRCA, что свидетельствует в пользу единой этиологии и патогенеза опухолевого процесса. Некоторые отличия в размере опухоли и макроскопической картины можно объяснить разным временем выявления заболевания.

Конфликт интересов отсутствует.