В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортаноглотки составляет 0,36% [1], из них глотки III стадии — 41%, IV стадии — 40,1%. Летальность на первом году от момента установления диагноза при поражении глотки составляет 40,2% [2].

Лечение пациентов с опухолями гортаноглотки представляет большую проблему, что связано с преобладанием III—IV стадии опухолевого процесса. При местно-распространенном раке гортаноглотки операцией выбора остается лишь циркулярная резекция гортаноглотки с ларингэктомией и формированием стом на шее [3].

Перспектива инвалидизации пациентов — формирование фарингостомы, эзофагостомы, трахеостомы, постоянное слюнотечение, необходимость зондового питания и т. д. — наносит непоправимый психологический ущерб личности пациента. Получая зондовое питание на фоне нарушенных пищеварительных рефлексов, больные быстро истощаются. Часть больных к подобному объему хирургического лечения психологически не готова и нередко отказывается от калечащей операции [4].

Лечение больных раком гортаноглотки во многом создает предпосылки и диктует необходимость проведения реабилитационных мероприятий по восстановлению утраченных или ослабленных функций, а также существенно влияет на улучшение качества жизни. Значительная распространенность рака гортаноглотки, сложность и стойкость нарушенных функций дыхания, речи, глотания, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят вопросы реабилитации и качества жизни больных в ряд важнейших медико-социальных задач [5, 6]. Это в свою очередь заставляет клиницистов думать о новых подходах к лечению опухолей данной локализации [5, 7].

В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена в 2014 г. разработан и внедрен в клиническую практику новый способ микрохирургической реконструкции верхних отделов аэродигестивного тракта после ларингэктомии с циркулярной резекцией гортаноглотки (рис. 1) с использованием толстокишечно-подвздошного аутотрансплантата (рис. 2).

Преимуществами данного способа реконструкции являются:

1) обеспечение возможности выкраивания комбинированного аутотрансплантата из дистального отдела подвздошной кишки и правой половины толстой кишки;

2) использование данного аутотрансплантата в качестве пластического материала позволяет одномоментно полноценно восстановить как пищепроводную, так и голосовую функции при циркулярных дефектах верхних отделов аэродигестивного тракта;

3) илеоцекальный клапан, входящий в состав комбинированного аутотрансплантата, предотвращает аспирацию слюны и пищи в трахею через трахеоглоточный шунт;

4) слизистый секрет аутотрансплантата не обладает агрессивным воздействием на слизистую оболочку трахеи;

5) отсутствие функционального и эстетического ущерба в донорской зоне после формирования лоскута.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Х., 43 лет, находился на стационарном лечении в отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена в августе 2014 г.

Больным себя считает с февраля 2014 г., когда отметил появление боли в горле при глотании. Лечился у терапевта по месту жительства по поводу ларингита — без эффекта. Летом 2014 г. при осмотре ЛОР-врачом по месту жительства выявлено опухолевое образование гортаноглотки. Для дообследования и лечения обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена.

При поступлении: состояние больного относительно удовлетворительное, рост 178 см, масса тела 66 кг. Дыхание через верхние дыхательные пути не затруднено. Питание через рот только полужидкой и жидкой пищей, прохождение твердой пищи затруднено. Акт глотания не нарушен. При осмотре визуально область шеи не изменена, гортань подвижна, симптом крепитации сохранен. Рот открывается свободно. На шее пальпаторно увеличенные лимфатические узлы не определяются.

При фиброскопии: носовые ходы свободны, раковины анатомичны, хоаны не сужены. Слизистая носо- и ротоглотки гладкая. Корень языка эластичен. Надгортанник обычной формы и размера. В гортаноглотке по всем стенкам правого грушевидного синуса, включая наружные поверхности правой черпалонадгортанной складки, правого черпаловидного хряща и межчерпаловидную область, определяется крупнобугристая опухолевая инфильтрация с поверхностным некрозом и частичным распадом тканей (рис. 3). Имеется распространение опухоли на устье пищевода, но дистальная граница видеобронхоскопом не определялась из-за угрозы развития осложнений. Левый грушевидный синус свободен. Ограничение подвижности правой половины гортани. Анатомия вестибулярного, среднего отделов и подскладочного отделов гортани не изменена, просвет трахеи свободен на всем протяжении, карина острая. Заключение: рак гортаноглотки справа с переходом на устье пищевода.

При гистологическом исследовании биоптата из опухоли правого грушевидного синуса выявлен плоскоклеточный ороговевающий рак.

При компьютерной томографии (КТ) шеи в просвете гортаноглотки с переходом на гортань преимущественно по задней полуокружности, на расстоянии 25 мм от верхнего контура надгортанника определяется опухолевая инфильтрация без четких контуров размером до 36×20 мм в аксиальном сечении и протяженностью до 31 мм. Верхний край опухоли отмечается на уровне правого грушевидного синуса с тотальным вовлечением его в процесс, нижний — на уровне черпаловидных хрящей. Опухоль инфильтрирует правую черпалонадгортанную складку, нижний констриктор глотки, прилежит к правому черпаловидному хрящу без признаков его деструкции (на этом уровне просвет гортани сужен до 20×8 мм), прилежит к пищеводу на уровне его начального отдела, судить о степени вовлеченности в процесс затруднительно. Щитовидный хрящ без признаков деструкции. Измененные лимфатические узлы на уровне исследования не определяются. Заключение: КТ-картина рака гортаноглотки с переходом на гортань (рис. 4).

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) шеи, брюшной полости, забрюшинного пространства: в проекции гортаноглотки справа определяется опухолевое образование, деформирующее правую долю щитовидной железы, без признаков инвазии в нее, размером 29×18×50 мм. Щитовидная железа не увеличена, подвижна при глотании, с четкими ровными контурами, неоднородной структуры, васкуляризация не усилена, узловые образования не определяются. При исследовании шеи справа в верхней трети определяется гиперплазированный лимфатический узел 21×7 мм. Других очаговых образований в мягких тканях шеи и подчелюстных областях не выявлено. При исследовании брюшной полости печень не увеличена, с четкими ровными контурами, диффузно гетерогенной структуры, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, без очаговых зон. Сосуды и протоки не расширены. Желчный пузырь овальной формы, стенки не утолщены, в просвете однородное содержимое. Почки расположены типично, чашечно-лоханочная система не расширена, паренхима не истончена. В проекции надпочечников очаговой патологии нет. Селезенка не увеличена, без особенностей. Поджелудочная железа не увеличена, с четкими ровными контурами, диффузно гетерогенной структуры. Вирсунгов проток не расширен. Парааортально и паракавально, по ходу подвздошных сосудов, без очаговой патологии. Заключение: опухолевое образование в проекции гортаноглотки справа, гиперплазированный лимфатический узел шеи справа, диффузные изменения печени.

Рентгенологическое исследование пищевода: акт глотания не нарушен. Водорастворимый контраст свободно проходит по пищеводу, задержка контрастного вещества не определяется. Бариевая взвесь свободно проходит по пищеводу, последний с ровными, эластичными стенками. В верхней трети (в проекции гортани) определяется задержка густого бария в грушевидном синусе. Складки слизистой оболочки пищевода продольные, не расширены, покрыты слизью, не везде четко прослеживаются. Кардия смыкается полностью. Заключение: данных за органическое поражение пищевода не получено.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: на рентгенограмме в прямой проекции видимые легочные поля прозрачны, без инфильтративных и очаговых изменений. Бронхососудистый рисунок сохранен, не деформирован. Корни структурны, не расширены. Тень средостения не расширена. Сердце и аорта без особенностей. Латеральные плевральные синусы свободные. Заключение: органы грудной клетки без очаговых и инфильтративных изменений.

Колоноскопия: купол слепой кишки правильной формы, новообразований нет. Баугиниева заслонка обычного размера, губовидной формы. Тонус кишки нормальный, перистальтика сохранена. Стенки кишки эластичные, слизистая оболочка розовая, блестящая, сосудистый рисунок не усилен, при инсуффляции воздухом складки и гаустры образуют типичный просвет. Новообразований не выявлено. Стенка кишки эластична. Заключение: патологии в толстой кишке не выявлено.

По результатам обследования выставлен предварительный диагноз: рак гортаноглотки III стадии T3N0M0. Тактика лечения больного обсуждена на консилиуме с участием хирургов, радиологов и химиотерапевтов — выработан план хирургического лечения.

11.08.2014 больному выполнена операция: ларингэктомия с циркулярной резекцией гортаноглотки и шейного отдела пищевода, гемитиреоидэктомия справа, лимфаденэктомия на шее справа, микрохирургическая реконструкция верхних отделов аэродигестивного тракта толстокишечно-подвздошным аутотрансплантатом.

Ход операции: произведен Т-образный разрез кожи передней поверхности шеи со смещением вправо (рис.  5). Кожные края раны мобилизованы. Удалена подкожная мышца шеи с подчелюстным футляром справа и подбородочной клетчаткой. Выделена правая кивательная мышца. При ревизии в верхней трети шеи выявлен мягкоэластичный лимфатический узел до 2 см в диаметре. Произведено удаление клетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, надключичной области, заакцессорной области, бокового треугольника шеи. Пересечены передние мышцы шеи. Поэтапно выделены, пересечены и перевязаны верхние и нижние гортанные сосудисто-нервные пучки. Резецированы рожки подъязычной кости. Пересечен перешеек щитовидной железы. Левая доля щитовидной железы отделена от трахеи и отведена в сторону. Правая доля щитовидной железы оставлена на препарате. Гортань отсечена от первого кольца трахеи. Переинтубация. Произведена надподъязычная фаринготомия. При ревизии выявлена опухоль смешанной формы роста, циркулярно поражающая гортаноглотку больше справа. Опухоль распространяется на устье пищевода. Гортань острым путем отсечена с циркулярной резекцией глотки от уровня ротоглотки и ниже устья пищевода. В препарат включена правая доля щитовидной железы. Препарат удален единым блоком (рис. 6). Гемостаз. При срочном цитологическом исследовании тканей с краев резекции опухолевого роста нет. Выделены и подготовлены к анастомозированию правая лицевая вена и правая верхняя щитовидная артерия (рис. 7). Одномоментно второй бригадой хирургов произведена лапаротомия. При ревизии в брюшной полости патологии не выявлено. Мобилизованы правая половина толстой кишки и дистальный отдел подвздошной кишки. Поэтапно сформирован толстокишечно-подвздошный аутотрансплантат, включающий слепую кишку, восходящую ободочную кишку и дистальный отдел подвздошной кишки с питанием на единой сосудистой ножке — толстокишечно-подвздошных сосудах. Ободочная кишка на уровне печеночного изгиба и подвздошная кишка в 15 см от илеоцекального клапана пересечены при помощи ушивающих аппаратов НЖКА. Длина подвздошной кишки в составе аутотрансплантата составила 15 см, длина толстой кишки — 13 см. Культи подвздошной и толстой кишки ушиты наглухо и сформирован илеотрансверзоанастомоз двухрядным швом по типу бок-в-бок. Наложена сосудистая клипса на сосудистую ножку сформированного аутотрансплантата. Аутотрансплантат отсечен и перемещен на шею (рис. 8). Под оптическим увеличением сформированы микрососудистые анастомозы на шее — между правой верхней щитовидной артерией и толстокишечно-подвздошной артерией по типу конец-в-конец, между правой лицевой веной и толстокишечно-подвздошной веной по типу конец-в-конец. Пуск кровотока. Жизнеспособность аутотрансплантата восстановлена. Толстокишечный фрагмент аутотрансплантата размещен в позиции глотки. Резецирован купол слепой кишки с аппендиксом. Сформирован ороцекальный анастомоз по типу конец-в-конец, далее сформирован асцендоэзофагеальный анастомоз по типу конец-в-конец, при этом установлен назогастральный зонд (рис. 9). Произведена окончатая резекция трахеи на уровне 3-го и 4-го полуколец по правой боковой стенке (рис. 10). Затем сформирован трахеоглоточный шунт путем формирования анастомоза между подвздошной кишкой аутотрансплантата и боковым отверстием трахеи по правой боковой стенке по типу конец-в-бок (рис. 11). Оформлена концевая трахеостома. Рана шеи дренирована латексными выпускниками и ушита частично без натяжения. Дефект кожных покровов раны шеи восстановлен расщепленной дермой с правого бедра (рис. 12). Параллельно установлен дренаж по правому латеральному каналу брюшной полости. Лапаротомная рана ушита послойно наглухо. Спирт. Асептические наклейки.

Плановое морфологическое исследование удаленного препарата: высокодифференцированный плоскоклеточный рак гортаноглотки с изъязвлением, очагами некроза. Опухоль инфильтрирует слизистую оболочку гортаноглотки с переходом на черпалонадгортанную складку справа, прорастает в правый черпаловидный хрящ, выходит в прилежащие мягкие ткани справа, подрастает к щитовидному хрящу без инвазии в него. В краях резекции без опухолевого роста. В щитовидной железе микро-, макрофолликулярный коллоидный зоб без опухолевого роста. В двух исследованных лимфатических узлах метастазы высокодифференцированного плоскоклеточного рака, без инвазии за пределы капсулы.

Течение послеоперационного периода гладкое. Аутотрансплантат прижился. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты. При рентгенологическом исследовании акта глотания через 2 нед после операции отмечено свободное прохождение контраста по глотке в пищевод, заброса контраста в трахею не выявлено (рис. 13). У больного удален назогастральный зонд и восстановлено питание через рот.

Вторым этапом хирургического лечения 03.10.2014 выполнена лимфаденэктомия на шее слева.

Плановое морфологическое исследование удаленного препарата: в одном из удаленных лимфатических узлов метастаз высокодифференцированного плоскоклеточного рака без выхода за пределы капсулы, в остальных имеются гистиоцитоз синусов, очаговое жировое замещение лимфоидной ткани.

Течение послеоперационного периода гладкое. После заживления раны шеи начата тренировка голосообразования путем временного перекрытия просвета концевой трахеостомы на выдохе большим пальцем руки, при этом выдыхаемый воздух через подвздошно-трахеальный анастомоз попадал в трахеоглоточный шунт и далее в полость рта. Больной начал произносить отдельные внятные и громкие слова. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара с окончательным диагнозом: рак гортаноглотки с двусторонними метастазами в лимфатических узлах шеи IVА стадии pT4aN2M0, состояние после хирургического лечения в 2014 г.

В настоящее время больной находится под динамическим наблюдением. При контрольном осмотре через 3 мес после операции диспепсического синдрома или других функциональных нарушений у пациента не наблюдается. Отмечаются адекватное питание через рот, прибавка массы тела и восстановление голосовой функции (рис. 14).

Значительная распространенность рака гортаноглотки, сложность и стойкость нарушенных функций дыхания, речи, глотания, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят вопросы реабилитации и качества жизни больных в ряд важнейших медико-социальных задач. Представленное наблюдение демонстрирует возможность и безопасность нового способа реконструктивной хирургии у больных раком гортаноглотки. Данный способ позволяет в один хирургический этап выполнить не только удаление пораженных опухолью органов, но и одномоментно восстановить утраченные пищепроводную и голосовую функции, не прибегая при этом к помощи искусственных протезов, а используя только собственные ткани. Благодаря этому, значительно сокращается срок и повышается качество реабилитации пациента, а также существенно улучшается качество жизни больного.

Конфликт интересов отсутствует.