Рак легкого — наиболее распространенное в мире злокачественное новообразование, являющееся одной из основных причин смерти. Опухоли этой локализации занимают лидирующее место в структуре онкологической заболеваемости. В 2012 г. в России удельный вес больных с запущенными стадиями опухолевого процесса из числа лиц с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования составил 21,2% [1].

Частота развития мезотелиомы плевры колеблется в пределах от 2 до 9 на 100 000 населения. Заболевание встречается преимущественно у лиц старше 40 лет. По сводным данным литературы, ежегодно в мире выявляют до 30 000 больных с данной патологией. В этиологии мезотелиомы плевры основное значение имеет контакт с асбестом и минералом эрионитом, используемыми в строительстве, при этом ведущую роль играет длительность экспозиции воздействия этих веществ [2].

Мезотелиома плевры и метастазы в плевре рака легкого являются наиболее частой причиной злокачественного плеврита и свидетельствуют, как правило, о далеко зашедшем опухолевом процессе [3].

В настоящее время ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с метастатическим поражением плевры неудовлетворительны. По данным разных авторов, средняя продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением плевры при немелкоклеточном раке легкого составляет 6—9 мес [4].

Основным методом лечения больных с первичным и метастатическим поражением плевры является лекарственная терапия. При злокачественном плеврите осуществляют плевральную пункцию, используют различные методики плевродеза — внутриплеврально вводят противоопухолевые и неспецифические препараты [5, 6].

В последние годы некоторые авторы выполняют циторедуктивные операции в сочетании с внутриплевральной фотодинамической терапией [7, 8].

Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что мощным адъювантом циторедуктивной терапии является аппаратная гипертермия, благодаря которой ранее резистентные к повреждающим факторам опухолевые клетки становятся чувствительными к противоопухолевым препаратам и лучевому воздействию [9].

Осуществляются исследования по применению послеоперационной адъювантной химиотерапии с внутриплевральным введением химиопрепаратов в условиях гипертермии при первичном и метастатическом поражении плевры, брюшины [10—13].

Основными показаниями к проведению внутриплевральной гипертермической химиотерапии (ВПГХТ) являются мезотелиома плевры, метастатическое поражение плевры при тимоме и немелкоклеточном раке легкого. Так, W. Richards и соавт. [14] проводили лаваж плевральной и брюшной полостей нагретым до 42 °C цисплатином после плеврэктомии/декортикации 44 пациентам. Токсичность терапии была значительной, летальность составила 11%, медиана выживаемости — 10,5 мес.

Таким образом, проблема лечения онкологических больных с метастатическим поражением плевры остается актуальной, нерешенной, что диктует необходимость дальнейшего научного поиска более эффективных методов.

МНИОИ им. П.А. Герцена располагает опытом проведения ВПГХТ препаратом цисплатин в сочетании с циторедуктивным оперативным вмешательством у 7 больных с первичным и метастатическим поражением плевры: диффузная эпителиоидная мезотелиома плевры — у 3, метастазы тимомы — у 2 и периферический немелкоклеточный рак легкого с диссеминацией по плевре — у 2.

Всем больным проведено комплексное обследование, направленное на объективизацию распространенности опухолевого процесса и резервов кардиореспираторной системы, включающее компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, фибробронхоскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и регионарных зон, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, радионуклидное сканирование костей скелета, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию, исследование функции внешнего дыхания, лабораторные тесты. По показаниям выполняли эзофагогастроскопию, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. При гидротораксе выполняли эвакуацию с цитологическим исследованием плевральной жидкости. При УЗИ и визуализации очагов на плевре проводили толстоигольную биопсию для гистологического и цитологического исследований.

Перед операцией пациентам назначали стандартную трехступенчатую премедикацию: накануне вечером и утром в день операции перорально диазепам 10 мг, клемастин 1 мг, омепразол 20 мг. За 30 мин до начала оперативного вмешательства внутримышечно диазепам 10  мг, дексазон 8 мг. В качестве компонента превентивной аналгезии непосредственно перед началом вводной анестезии пациентам внутривенно капельно вводили раствор парацетамола в дозе 1000 мг.

Специфичным для пациентов, перенесших ВПГХТ, является выраженный плохо купируемый послеоперационный болевой синдром, обусловленный, по мнению большинства исследователей, ожогом плевры. Поэтому методика анестезии и послеоперационной аналгезии в обязательном порядке включала использование центральной нейроаксиальной блокады, что позволяло адекватно провести анестезиологическую защиту пациента от операционного стресса на всех этапах операции и послеоперационного периода.

Катетеризацию эпидурального пространства осуществляли по стандартной методике на уровне ThIV—ThVI позвонков с заведением катетера краниально на 4—5 см. После введения тест-дозы лидокаина (2% 2 мл) и исключения возможных осложнений начинали перманентную инфузию смесью 0,3% раствора ропивакаина с фентанилом (4 мкг/мл) и адреналином (2 мкг/мл) с насыщающей скоростью 8—12 мл/ч и последующим снижением до 4—6 мл/ч. Индукцию анестезии проводили фентанилом 0,0025±0,003 мг/кг, пропофолом 1,4±0,31 мг/кг, миорелаксация обеспечивалась рокурония бромидом (0,69±0,11 мг/кг). Интубацию производили двухпросветной эндобронхиальной трубкой типа Карленса или Робертшоу. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией севофлурана в МАКе сна (0,5—0,6 МАК) в кислородно-воздушной смеси (FiO2 0,3—0,8), введением фентанила 0,00125±0,00079 мг/кг/ч, кетамина 0,25±0,05 мг/кг/ч.

В условиях однолегочной вентиляции выполняли торакотомию или видеоторакоскопию с ревизией плевральной полости. Проводили оценку распространенности опухолевого процесса, забор необходимого количества материала для морфологического исследования. При резектабельной первичной опухоли осуществляли удаление последней в объеме максимальной циторедукции с последующим адекватным дренированием плевральной полости двумя дренажами, сведением краев торакотомной раны.

Во время анестезии проводили мониторинг ЧСС, АД инвазивное (лучевая артерия), SpO2, EtCO2, ЭКГ, термометрию осуществляли в непрерывном режиме (монитор Carescape B850, «GE Medical systems», США). Оценку адекватности анестезии проводили путем определения уровня глюкозы, лактата крови; уровень седации оценивали методом энтропии (встроенный модуль монитора Carescape B850, «GE Medical systems», США). Экспресс-методом оценивали показатели газообмена, кислотно-основного состояния (КОС), Hb, Ht, уровни глюкозы и электролитов плазмы крови. Регистрировали общий объем кровопотери, инфузионно-трансфузионной терапии, темп мочеотделения (мл/ч). Для предотвращения нежелательных стрессовых реакций, связанных с перепадом температур во время сеанса ВПГХТ и нарушениями терморегуляции, для подогрева и охлаждения инфузионных сред и пациента использовали специальные приборы для подогрева инфузионных сред («STIHLER», Германия) и стабилизирующие термоодеяла с системой обогрева пациента («Bair Hugger», Германия).

В качестве аппарата для проведения сеанса ВПГХТ использовали систему SunCHIP фирмы «GamidaTech» (Франция) с предлагающимися расходными материалами (рис. 1). Внутриплеврально в среду (дистиллированная вода), нагретую до 42 °C при помощи аппарата SunCHIP, вводили противоопухолевый препарат цисплатин в дозе 50 мг/м² тела больного, растворенный непосредственно перед применением в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Через плевральные дренажи проводили проточную циркуляцию препарата, нагретого до 42 °C в течение 40 мин, с последующим удалением препарата и налаживанием системы активной аспирации из плевральной полости. По завершении процедуры торакотомную рану послойно ушивали.

Среднее время операции составило 5,3±0,95 ч, средняя кровопотеря — 409±251 мл, объем инфузии — 3450±362,8 мл.

По окончании оперативного вмешательства осуществляли пробуждение пациента на операционном столе и перевод на самостоятельное дыхание, при отсутствии адекватного восстановления мышечного тонуса выполняли реверсию нервно-мышечного блока — суггамадексом 3,5±0,73 мг/кг.

В послеоперационном периоде обезболивание больных осуществляли постоянной инфузией трехкомпонентной смеси 0,2% раствора ропивакаина с фентанилом (2 мкг/мл) и адреналином (2 мкг/мл) в течение 1—3 сут с последующей заменой смеси на 0,2% ропивакаин и инфузией до 5—7 сут. При необходимости, по мере нарастания болевого синдрома, больным назначали тримепередин 0,85±0,006 мг/кг/сут. Дополнительное обезболивание (нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол) не использовали ввиду негативного их влияния на функцию печени и мочевыделительной системы.

В послеоперационном периоде проводили контроль основных витальных функций (неинвазивное АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ, термометрия), контроль показателей общего, биохимического анализов крови, коагулограммы, тромбоэластограммы, КОС. При необходимости выполняли обзорную рентгенографию органов грудной клетки и санационную фибробронхоскопию, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование нижних конечностей. Проводили сравнительный анализ динамики печеночных ферментов, сроков вертикализации и послеоперационной реабилитации, характера и сроков возникновения послеоперационных осложнений.

Послеоперационные осложнения диагностированы у 2 (28,6%) больных: у одного зафиксировано транзиторное повышение уровня печеночных ферментов, которое было успешно купировано гепатопротекторами, у другого на 6-е сутки после операции развилась массивная тромбоэмболия легочной артерии, что привело к летальному исходу. Остальные пациенты выписаны из отделения в удовлетворительном состоянии на 10—16-е сутки после операции.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Н., 60 лет, отметил, что с декабря 2011 г. постепенно нарастала одышка, подъем температуры до 37,5 °С. При рентгенографии грудной клетки диагностирован левосторонний гидроторакс, проводили неоднократные эвакуации жидкости. В январе 2014 г. выполнены видеоторакоскопия справа, биопсия плевры. Гистологически — эпителиоидная мезотелиома плевры. Больной обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. При К.Т. органов грудной клетки в левой плевральной полости на фоне жидкости и неравномерного утолщения плевры выявлены новообразования, накапливающие контрастный препарат, максимальные на медиастинальной плевре на уровне корня левого легкого до 37×30, 18×13 и 25×27 мм, по диафрагмальной плевре до 23×60 и 28×12 мм, на костальной — единичные до 8 мм, по междолевой борозде до 6 мм. В корне левого легкого конгломерат лимфатических узлов до 34×26 мм. В передненижнем средостении слева визуализируются лимфатические узлы до 9 мм в диаметре, в переднем средостении на уровне легочного ствола до 8 мм в диаметре, подаортальные до 13 мм, ретрокавальные до 12×11 мм, бифуркационные до 14 мм (рис. 2).

По данным МРТ головного мозга, сканирования костей скелета, УЗИ над- и подключичных, подмышечных зон, брюшной полости, забрюшинного пространства без очаговой патологии. Резервы кардиореспираторной системы на основании функции внешнего дыхания, ЭКГ, эхокардиографии сердца признаны удовлетворительными. Лабораторные показатели крови и мочи без существенных отклонений.

11.07.2012 выполнена циторедуктивная париетальная плеврэктомия слева, сеанс интраоперационной ВПГХТ с препаратом цисплатин. На операции (доступ торакотомный слева по пятому межреберью) спаечного процесса не выявлено, при ревизии на висцеральной и париетальной плевре множественные просовидные высыпания от 3 до 9 мм. В проекции субаортального окна на плевре опухолевый узел 3 см, распространяющийся в легочную ткань нижней доли по ходу междолевой борозды (рис. 3). В корне легкого сзади с переходом на нисходящий отдел аорты опухолевый узел 5×4 см. На диафрагмальной плевре очаги от 2—3 см. Произведена тотальная париетальная плеврэктомия с удалением выявленных больших очагов, в том числе с диафрагмальной поверхности, сохранен блуждающий и диафрагмальные нервы, удалена клетчатка переднего средостения и парааортальной зоны (рис. 4, 5). Далее проведен сеанс ВПГХТ по описанной выше методике (рис. 6). Кардиальных осложнений зарегистрировано не было.

Плановое морфологическое исследование операционного материала: иммуногистохимически подтверждена злокачественная мезотелиома плевры, эпителиоидный тип, в лимфатических узлах метастазов не выявлено.

В послеоперационном периоде фиксировалось транзиторное увеличение показателей креатинина с 1-х по 9-е сутки, связанное со спектром токсичности цисплатина. К 14-м суткам показатели нормализовались. С 7-х суток при общем удовлетворительном состоянии пациента отмечался рост АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочной фосфатазы. Проведена гепатопротекторная терапия с положительным эффектом.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции. По месту жительства проведено 6 курсов полихимиотерапии по схеме GemCis (гемзар + цисплатин). Через 2 года после операции отмечено прогрессирование опухолевого процесса в оперированном гемотораксе, по поводу чего больному назначена химиотерапия препаратом пеметрексед.

Методика внутриплевральной гипертермической химиотерапии с препаратом цисплатин относительно безопасна, воспроизводима и может быть применена у больных с опухолевым поражением плевры после циторедуктивной операции в высококвалифицированных специализированных учреждениях, имеющих необходимое оборудование и подготовленных специалистов.

Конфликт интересов отсутствует.