Доля злокачественных новообразований (ЗНО) органов малого таза в структуре онкологической заболеваемости в странах Западной Европы составляет около 16% всех локализаций [1]. Заболеваемость раком прямой кишки (РПК) имеет устойчивую тенденцию к росту во всех развитых странах Европы и США. В России заболеваемость РПК, как и колоректальным раком в целом, также имеет тенденцию к росту. При этом у 20—25% больных опухоль прямой кишки имеет местно-распространенный характер (T4) и вовлекает окружающие органы и структуры и/или тазовую брюшину. Стандартизованный показатель заболеваемости РПК в России в 2009 г. составил 81,0 на 100 000, в 2002 г. — 9,98, при этом среднегодовой темп прироста составляет 0,05%. В структуре ЗНО мужского населения на долю РПК приходится 5,4%, женского населения — 4,7% [2].

Хирургический метод остается ведущим в лечении больных РПК. Радикально выполненное оперативное вмешательство позволяет рассчитывать, с одной стороны, на достижение длительной безрецидивной выживаемости, с другой стороны, на хорошие функциональные результаты лечения данной категории больных [3]. Основным показателем качества хирургического лечения больных РПК является снижение частоты развития местных рецидивов опухоли, что в основном определяет улучшение отдаленных результатов. В 1993 г. R. Heald была опубликована пионерская работа, посвященная технике и онкологическим результатам тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ). Она положила начало новой эпохе в онкопроктологии — эпохе ТМЭ. До широкого внедрения в практику рутинного выполнения ТМЭ частота местных рецидивов после радикальных операций, по данным разных авторов, достигала 20—38% [4]. В настоящее время ТМЭ является общепризнанным золотым стандартом техники хирургического лечения РПК и позволяет достичь 90—97% 5-летней безрецидивной выживаемости.

Развитие местных рецидивов после «потенциально радикальных» операций с выполнением ТМЭ может быть связано с двумя факторами. Первый фактор — нарушение техники выделения прямой кишки, второй — наличие экстрафасциального распространения опухоли, что обусловливает невозможность достижения радикального латерального края резекции (CRM) [5].

На протяжении последних двух десятилетий отмечается устойчивая тенденция к увеличению показателей выживаемости больных местно-распространенным РПК [6]. Несмотря на существенное улучшение результатов хирургического лечения, местные рецидивы опухоли развиваются у 3—10% больных. При этом более 60% рецидивов заболевания протекают бессимптомно, что приводит к их поздней диагностике, зачастую уже на этапе вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов и структур. [7]. Таким образом, для большой группы пациентов с первичными или с местно-распространенными опухолями прямой кишки, рецидивными, вовлекающими соседние тазовые органы (предстательную железу у мужчин, матку и влагалище у женщин, а также мочевой пузырь, крестец), единственной возможностью излечения является выполнение мультивисцеральной резекции, в том числе экзентерации малого таза (ЭМТ) [8].

Непосредственные результаты ЭМТ по поводу опухолей прямой кишки традиционно ассоциируются с высокой частотой послеоперационных осложнений. Достижения современной хирургии и анестезиологии позволяют выполнять комбинированные мультивисцеральные резекции, в том числе и ЭМТ, и последующее реконструктивное вмешательство, уровень послеоперационной летальности которого не превышает 3—7%. Частота послеоперационных осложнений при этих операциях остается высокой и достигает, по данным разных авторов, 35—75%. Наиболее типичными являются раневые осложнения (в первую очередь со стороны промежностной раны), а также осложнения, связанные с восходящей мочевой инфекцией и несостоятельностью мочевых резервуаров [9].

Отдаленные результаты ЭМТ при первичном и рецидивном РПК определяются частотой локальных рецидивов опухоли и/или генерализации опухолевого процесса. Необходимо отметить, что онкологические результаты ЭМТ, выполненных по поводу рецидивных опухолей прямой кишки, существенно уступают таковым при первичном РПК. Показатель 5-летней общей выживаемости после ЭМТ по поводу рецидивных опухолей в среднем не превышает 20—25% [10], тогда как ЭМТ по поводу первичного местно-распространенного РПК позволяет его увеличить до 30—55% [11].

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент П., 58 лет, госпитализирован в отделение абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с клиническим диагнозом: рак верхнеампулярного отдела прямой кишки II стадии сT4NХM0. Вовлечение мочевого пузыря и предстательной железы. Считает себя больным в течение 3 мес, когда появились жалобы на примесь крови в стуле, боль при мочеиспускании, общую слабость. При обследовании в поликлинике по месту жительства заподозрена опухоль прямой кишки, пациент направлен для консультации в МНИОИ им. П.А. Герцена. При обследовании на догоспитальном этапе подтверждено наличие местно-распространенного рака верхнеампулярного отдела прямой кишки с массивным вовлечением предстательной железы, мочевого пузыря, петли тонкой кишки (рис. 1). Нижний полюс циркулярной опухоли определяется на 15 см от края ануса. По данным биопсии образования — умереннодифференцированная аденокарцинома. Генерализации опухолевого процесса не выявлено.

Тактика лечения пациента обсуждена на консилиуме с участием хирургов, радиологов и химиотерапевтов. Опухоль признана резектабельной. От проведения неоадъювантной химиолучевой терапии решено воздержаться в связи с эпизодами кровотечения из опухоли (уровень гемоглобина на момент госпитализации — 85 г/л). Решено выполнить оперативное вмешательство в объеме тотальной ЭМТ.

10 июля 2010 г. больной оперирован. Выполнены тотальная супралеваторная ЭМТ, брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием сигморектального анастомоза, цистпростатвезикулэктомия с пластикой мочевого пузыря с ортотопической пластикой сегментом тонкой кишки по Studer, резекция тонкой кишки, расширенная лимфаденэктомия.

Интраоперационно подтверждено наличие местно-распространенной опухоли размером 20×17×15 см, исходящей из верхнеампулярного отдела прямой кишки, массивно вовлекающей мочевой пузырь, предстательную железу, петлю тонкой кишки. Данных за наличие перитонеальной диссеминации, метастатического поражения печени не получено. Произведено удаление опухолевого конгломерата с комплексом тазовых органов en bloc. После завершения резекционного этапа, с учетом отсутствия вовлечения мышц тазового дна, радикального характера операции и сохранного состояния пациента, решено выполнить полноценную реконструкцию толстой кишки (сигморектальный анастомоз) и мочевых путей (ортотопическая пластика сегментом тонкой кишки по Studer) (рис. 2).

Послеоперационный период осложнился явлениями частичной негерметичности швов резервуара, что потребовало продленного дренирования малого таза. На фоне консервативных мероприятий — выздоровление, больной выписан на 19-е сутки после операции. При плановом морфологическом исследовании удаленного препарата подтверждено истинное вовлечение мочевого пузыря и предстательной железы, циркулярный край резекции интактен (CRM–), в 28 исследованных лимфатических узлах метастазов нет, гиперплазия лимфоидной ткани.

Тактика лечения пациента повторно обсуждена на консилиуме с участием хирургов, радиологов и химиотерапевтов. Принимая во внимание распространенность процесса (pT4N0M0), радикальный характер выполненного вмешательства, проведение адъювантного лечения не показано. Больной оставлен под строгое динамическое наблюдение.

При контрольном обследовании через 52 мес после операции (СКТ брюшной полости и грудной клетки, МРТ малого таза, колоноскопия) признаков местного рецидива опухоли и генерализации процесса не выявлено. Больной социально активен. Функция мочевого резервуара удовлетворительная, пациент полностью удерживает мочу. Емкость мочевого резервуара адекватная (рис. 3). Дефекация — 2 раза в сутки. Признаков анальной инконтиненции не определяется. Сумма баллов по шкале Wexner — 3.

Приведенное наблюдение демонстрирует целесообразность выполнения тотальной ЭМТ в группе больных местно-распространенным РПК. Радикально выполненное вмешательство обеспечило длительный срок безрецидивной выживаемости, а полноценная реконструкция толстой кишки и мочевых путей создала условия для медицинской и социальной реабилитации пациента.

Конфликт интересов отсутствует.