Опухоли трахеи составляют менее 1% всех злокачественных новообразований трахеи, бронхов, легкого [1—4]. Их сочетание с другими злокачественными опухолями является казуистикой [2]. Циркулярная резекция трахеи по поводу рака — редкое оперативное вмешательство, требующее определенного опыта и навыков как при выполнении операции, так и при проведении анестезии. Резекция трахеи у больного, ранее перенесшего пневмонэктомию с послеоперационной лучевой терапией на средостение по поводу центрального рака, является крайне опасным хирургическим вмешательством, которое может сопровождаться серьезными интра- и послеоперационными осложнениями.
Приводим собственное клиническое наблюдение.
Больной Т., 51 г., поступил в торакальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена 05.08.2011 с жалобами на одышку при физической нагрузке (ходьбе), приступообразный умеренной интенсивности кашель с отхождением незначительного количества светлой мокроты (однократно с прожилками крови), общую слабость.
В 2009 г. в онкодиспансере по месту жительства по поводу центрального рака верхней доли левого легкого (плоскоклеточный неороговевающий рак) проведено комбинированное лечение: расширенная пневмонэктомия слева с послеоперационной лучевой терапией в СОД 42 Гр. С апреля 2011 г. отметил появление и нарастание одышки при физической нагрузке, ранее переносимой удовлетворительно. При обследовании по месту жительства выявлена опухоль трахеи, обтурирующая ее просвет на 1/3. При поступлении в МНИОИ им. П.А. Герцена проведено комплексное обследование.
При компьютерной томографии органов грудной клетки (25.07.2011) состояние после левосторонней пневмонэктомии. В культе левого главного бронха без признаков рецидива. Левая плевральная полость облитерирована, с незначительным количеством жидкости. Органы средостения смещены влево. В просвете трахеи на уровне Th
При фибробронхоскопии (01.08.2011) в средней трети трахеи определяется экзофитная опухоль, белесоватого цвета, рыхлой консистенции, размером 3×3 см, исходящая из задней стенки. Проксимальная граница опухоли расположена на 4,5 см ниже 1-го хрящевого полукольца. Размер основания опухоли 2×2 см. Дистальная граница опухоли расположена на 5 см выше гребня карины (рис. 2). Культя левого главного бронха без признаков рецидива, справа бронхи осмотрены до 5-го порядка — без патологии.
При транспищеводной эндосонографии (03.08.2011) определяется интимное прилежание опухоли трахеи к мышечной стенке пищевода на 25 см от резцов по правой стенке, слизистая оболочка интактна, смещаема по отношению к образованию.
При гистологическом исследовании биоптата из опухоли трахеи выявлен плоскоклеточный ороговевающий рак.
По данным комплексного обследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сцинтиграфия костей скелета, магнитно-резонансная томография головного мозга) отдаленных метастазов не выявлено. Тактика лечения больного обсуждена на межотделенческом консилиуме. Решено выполнить резекцию трахеи.
Операция (10.08.2011): частичная стернотомия, циркулярная резекция среднегрудного отдела трахеи (4 полукольца) с укрытием зоны анастомоза лоскутом большого сальника. Доступ — частичная стернотомия с поперечным пересечением грудины на уровне четвертого межреберья (рис. 3, а). Органы средостения значительно смещены влево. С техническими трудностями в условиях фиброза клетчатки после лучевой терапии мобилизована трахея, взяты на держалки левая плечеголовная вена и артериальный плечеголовной ствол (см. рис. 3, б). В среднегрудном отделе трахеи определяется экзофитная опухоль без признаков выхода за пределы стенки, пищевод интактен. Трахея выделена и взята на держалки выше и ниже опухоли, пересечена выше опухоли. Выполнена резекция 4 хрящевых полуколец в пределах здоровых тканей. Сформирован трахеальный анастомоз отдельными узловыми швами (викрил 3/0) в условиях высокочастотной вентиляции легких (см. рис. 3, в, г). Учитывая ранее проведенную лучевую терапию, решено выполнить укрытие зоны анастомоза лоскутом большого сальника. Верхняя срединная лапаротомия, мобилизован большой сальник на правых желудочно-сальниковых сосудах и перемещен ретростернально в средостение (рис. 4, а). Анастомоз укрыт лоскутом большого сальника, магистральные сосуды средостения изолированы от линии швов трахеального анастомоза (см. рис. 4, б).
Гистологическое исследование: макропрепарат — резецированные 4 полукольца трахеи с опухолью экзофитной формы роста (рис. 5); микроскопическое исследование — высокодифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак, преимущественно с экзофитным ростом, инвазией мышечного слоя мембранозной части стенки трахеи, без вовлечения адвентиции, на фоне карциномы in situ в метаплазированном плоскоэпителиальном покрове. В краях резекции трахеи опухолевого роста нет. В удаленных паратрахеальных лимфатических узлах метастазов не выявлено.
Учитывая радикальный характер операции, дополнительного противоопухолевого лечения решено не проводить.
Заключительный диагноз: первично-множественный метахронный рак. Центральный рак верхней доли левого легкого IIB стадии Т1N1M0. Комбинированное лечение в 2009 г. Рак среднегрудного отдела трахеи. Сахарный диабет 2-го типа, фаза компенсации.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольной трахеоскопии анастомоз состоятелен, заживление первичное (рис. 6). Больной выписан на 14-е сутки после операции. При осмотре через 3 года рецидив рака легкого и трахеи не выявлен.
Обсуждение
Метахронный рак трахеи после комбинированного лечения рака легкого встречается крайне редко. Еще реже удается выполнить радикальную операцию, поскольку злокачественные опухоли трахеи на этапе первичной диагностики уже имеют большую протяженность и значительный перитрахеальный компонент. В литературе нам удалось найти только одно наблюдение успешной резекции трахеи после ранее выполненной пневмонэктомии [5]. Технические аспекты циркулярной резекции трахеи с анастомозом хорошо разработаны и подробно освещены в работах отечественных и зарубежных хирургов [1, 3, 6]. В нашем наблюдении мы столкнулись с рядом проблем, которые практически не отражены в литературе. Во-первых, — это выбор доступа. Продольная стернотомия является оптимальным доступом при резекции среднегрудного отдела трахеи. У нашего больного, ранее перенесшего пневмонэктомию слева, органы средостения были резко смещены влево, что создавало дополнительные трудности при мобилизации грудного отдела трахеи из стернотомного доступа. Попытка операции посредством торакотомии нами не рассматривалась, хотя в литературе имеются единичные сообщения об успешном удалении рецидивной опухоли в оперированном гемитораксе торакотомным доступом. Во-вторых, при выполнении стернотомии нам приходилось учитывать возможность повреждения викарно увеличенного в объеме и смещенного далеко за среднюю линию единственного правого легкого. В третьих, больному после пневмонэктомии была проведена лучевая терапия на средостение в СОД 45 Гр, что могло сказаться на условиях заживления трахеального анастомоза. Известно, что риск развития несостоятельности швов межбронхиального или трахеального анастомоза выше у больных, перенесших лучевую терапию. Большинство авторов рекомендуют использовать в этой ситуации либо мышечный лоскут, либо большой сальник для укрытия швов анастомоза, изоляции анастомоза от магистральных сосудов средостения. Наибольший опыт применения лоскута из большого сальника в торакальной хирургии представлен в работе Ю.Н. Левашова и соавт. [7], которые использовали его у 68 больных с различной целью, в том числе и для укрытия швов после протяженной резекции трахеи. Мы также использовали большой сальник на правых желудочно-сальниковых сосудах для укрытия швов межтрахеального анастомоза с благоприятным результатом.
Заключение
Циркулярная резекция трахеи после ранее перенесенной пневмонэктомии и лучевой терапии может быть успешно выполнена при тщательном планировании оперативного вмешательства и соблюдении основных принципов трахеальной хирургии.
Конфликт интересов отсутствует.