Пластика дефектов костей свода черепа у нейроонкологических больных с использованием синтетического полимера Codubix

Краниопластика — восстановление целостности черепа после хирургических вмешательств, травматических повреждений, инфекционных процессов и пр.

Одно из первых упоминаний о краниопластике относится к XVI в. Fallopius Gabriele (1523—1562) описал методику замещения костного дефекта черепа золотой пластиной. Van Meekeren в 1668 г. описал случай краниопластики после ранения мечом, которая была выполнена русскому дворянину. Для пластики использовалась кость свода черепа собаки.

С различным успехом использовались для краниопластики: целлулоид (1890), алюминий (1893), платина (1929), серебро (1950), виталий — сплав кобальта и хрома (1943), тантал (1942), нержавеющая сталь (1945), полиэтилен (1947) [1, 2].

Пластика дефектов костей свода и основания черепа в нейроонкологии используется в ограниченном числе случаев. Основными причинами возникновения костных дефектов у нейроонкологических больных являются поражение костей черепа опухолью, инфицирование костного лоскута, декомпрессионные операции при неконтролируемом отеке вещества головного мозга.

Для пластики дефектов костей свода черепа в настоящее время используются три вида трансплантатов: аутотрансплантат (костная ткань самого больного), аллотрансплантат (трупные костные фрагменты), ксенотрансплантат (титан, цианакрилат, полимерные имплантаты и пр.).

Аутотрансплантаты являются приоритетными для любого вида трансплантаций. Однако в тех случаях, когда такой возможности нет, приходится использовать ксенотрансплантаты. Мы применяем ксенотрансплантаты на основе титановой сетки, а также полиметилметакрилаты (палакос и др.) и полимерные синтетические имплантаты (пластины Codubix).

К современным материалам для краниопластики предъявляется целый спектр требований: биосовместимость, отсутствие канцерогенного эффекта, пластичность, возможность стерилизации, возможность сочетания с методом стереолитографии, способность срастаться с прилежащей костной тканью без образования соединительнотканных рубцов (остеоинтеграция), совместимость с методами нейровизуализации, устойчивость к механическим нагрузкам, низкий уровень тепло- и электропроводности, приемлемая стоимость, минимальный риск инфекционных осложнений.

Одним из используемых сегодня материалов, удовлетворяющих большинству указанных требований, является синтетический материал Codubix.

Codubix является медицинским изделием третьего класса согласно правилу 8 Европейской Директивы 93/42 EEC. Он отличается высокой биосовместимостью благодаря соединению технологий, применяемых для изготовления других, проверенных биоматериалов. Изготавливается из нерассасывающейся полиэстеровой и полипропиленовой пряжи (полиэстерово (110 DTEX F33)-полипропиленовой (TORLEN 56 DTEX F24) плетенки в медицинских целях) по методу вязания. Нерассасывающаяся полиэстеровая пряжа отвечает за прочность как на сгибание, так и на сжатие, а также пористость. Полипропиленовая пряжа, отличающаяся низким удельным весом и низкой температурой плавления, позволяет придать протезу соответствующую жесткость и твердость.

Имплантаты (пластины Codubix) обладают прекрасными иммунологическими характеристиками, низким весом, подобной кости теплопроводностью, пористостью, плотностью и нулевой гидрофильностью — всасыванием жидкостей (воды, крови и т. п.). Под воздействием внешних сил они не подвержены механическим повреждениям (высокая устойчивость на сгибание), благодаря способности к возвращению формы. Они химически неактивны, устойчивы против воздействия низкой и высокой температуры. Несмотря на высокую пористость, они устойчивы против инфекций, относительно легко поддаются моделированию во время имплантации и позволяют проводить диагностику без артефактов [3].

В нейрохирургическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена в 2013 г. апробирован и внедрен в практику новый материал, являющийся синтетическим полимером Codubix компании «Triomed», Польша. За период с февраля 2013 г. по февраль 2014 г. проведено 15 операций по закрытию дефекта костей свода черепа пластинами Codubix у 15 больных: 11 — отсроченное закрытие костного дефекта, у 4 — одномоментное (т.е. закрытие костного дефекта одновременно с удалением опухоли).

По локализации дефекта больные распределились следующим образом: костный дефект лобной области (3), костный дефект теменной области (5), костный дефект теменно-затылочной области (4), костный дефект лобно-височной области (4).

У 3 больных костные дефекты возникли в результате инфицирования операционной раны, что потребовало ее ревизии и удаления костного лоскута. У 2 больных во время операции по удалению опухоли костный лоскут на место не устанавливался в связи с выраженным отеком вещества головного мозга для дополнительной декомпрессии. У 10 больных опухоль прорастала костные структуры, что потребовало их резекции. Следует отметить, что у 6 из этих пациентов поражение костей черепа было вызвано доброкачественными опухолями (менингиома, эозинофильные гранулемы).

Для пластики дефектов костей свода черепа использовались стандартные пластины Codubix различного размера, которые в ходе операции дорабатывали по трепанационному дефекту стандартными инструментами.

Приводим два клинических наблюдения.

Больная С., 56 лет, диагноз: рак левой почки IV стадии T3bN0M1, метастатическое поражение легких, костей. Гистологический диагноз: метастаз светлоклеточного почечно-клеточного рака.

С начала 2013 г. отмечала рост плотного безболезненного образования в правой теменно-затылочной области, которое к моменту обращения в МНИОИ им. П.А. Герцена было размером 5×5 см (рис. 1). В апреле 2013 г. при обследовании в связи с болевым синдромом в поясничной области выявлен рак левой почки с метастазами в легких, костях (позвонки и правая теменно-затылочная область). В институте на первом этапе в связи с высоким риском патологического перелома и сдавления содержимого позвоночного канала 5 июня 2013 г. выполнена ляминэктомия на уровне LIII—LVI позвонков с транспедикулярной фиксацией на уровне LII—LV позвонков. На втором этапе 15 июля 2013 г. выполнена левосторонняя нефрадреналэктомия, парааортальная лимфаденэктомия.

5 августа 2013 г. произведена операция — микрохирургическое удаление метастатической экстраинтракраниальной опухоли правой теменно-затылочной области с пластикой дефекта твердой мозговой оболочки (ТМО) местными тканями, пластикой костного дефекта пластиной Codubix.

Описание операции. В положении больного сидя из дугообразного разреза кожи, окаймляющего опухоль, основанием книзу выделен экстракраниальный фрагмент опухоли. Костно-пластическая трепанация теменно-затылочной области, отступя от видимых границ опухоли на 1 см. Костный лоскут удален вместе с экстракраниальным фрагментом образования. ТМО проращена опухолью на участке 3×2 см. Резекция ТМО проведена с отступом от опухоли на 0,3 см. Арахноидальная оболочка интактна (рис. 2, а,). Пластика дефекта ТМО свободным лоскутом надкостницы с фиксацией по периметру узловыми швами, дополнительной герметизацией фибриновым клеем BioGlue (см. рис. 2, б,). Пластика костного дефекта пластиной Codubix, предварительно сформированной по размеру дефекта (рис. 3,). Мягкие ткани послойно зашиты.

В дальнейшем больной рекомендовано продолжить лечение темсиролимусом (торзителом).

Больной М., 27 лет, диагноз: менингиома средней черепной ямки справа. Гистологический диагноз: менинготелиальная менингиома.

В начале июля 2013 г. больной отметил снижение зрения, по поводу чего обратился к офтальмологу, направлен на МРТ. 15.07.2013 г. при МРТ головного мозга выявлена опухоль средней черепной ямки справа (рис. 4, а, б). Обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена, где 30 июля 2013 г. выполнено микрохирургическое удаление опухоли средней черепной ямки. Опухоль удалена радикально (рис. 5). С целью дополнительной подвисочной декомпрессии костный лоскут, установленный на место, был редуцирован в нижних отделах. Послеоперационный период протекал гладко. Спустя 7 мес после операции продолженного роста опухоли не выявлено. Однако сохраняется костный дефект. 27 февраля 2014 г. выполнена реконструкция костного дефекта правой височной области пластиной Codubix с использованием стереолитографической модели.

Описание операции. В положении больного лежа с поворотом головы влево проведен разрез мягких тканей скальпа по старому послеоперационному рубцу в правой лобно-височной области. Кожно-апоневротический лоскут отделен от фрагмента височной кости. Выделен костный дефект (рис. 6,). Пластина Codubix, изготовленная по стереолитографической модели, помещена в костный дефект и фиксирована краниофиксами. Костный дефект закрыт полностью (рис. 7,). Мягкие ткани послойно зашиты.

Таким образом, наш опыт показал, что синтетический материал Codubix («Tricomed», Польша) обладает такими свойствами, необходимыми для ксенотрансплантатов, как высокая биосовместимость, высокая стойкость к изгибу, низкий удельный вес, химическая инертность, теплопроводность, схожая с теплопроводностью костей черепа, высокая пористость для прорастания остеоцитами.

Наш опыт использования пластин Codubix показывает, что они являются достаточно просто моделируемыми и хорошо подходят для закрытия дефектов свода черепа. При этом они не вызывают значимой тканевой реакции, что способствует меньшему риску возможных послеоперационных осложнений.