Эволюционное развитие методов и средств дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) с внедрением технологий конформного облучения акцентирует внимание на исследовании возможностей адекватной замены контактной лучевой терапии (КЛТ) на методики высокоэнергетического радиационного воздействия коллимированными пучками ЛУЭ в условиях 3D-планирования и динамического моделирования реализуемых объемов облучения.

Опыт лаборатории радиохирургии и внутриполостных методов лечения РНЦРР в лечении опухолей женской репродуктивной системы (ЖРС) основан на разработке и внедрении в клиническую практику:

I — новых технологий КЛТ (внутриполостной и внутритканевой) и ДЛТ больных со злокачественными опухолями различных органов ЖРС как социально и экономически значимого раздела онкологии.

II — инновационных лазерных технологий, обеспечивающих радиомодифицирующее действие —локальной лазерной гипертермии (ЛЛГ), включенной в программы КЛТ, что позволяет существенно расширить клинические показания к методу для опухолей ЖРС.

III — технологий фотодинамической терапии (ФДТ), которые могут и должны быть сегодня интегрированы в программы КЛТ.

IV — оптимизированных вариантов сочетанного использования КЛТ с системной и локальной полихимиотерапий.

Медицинские задачи КЛТ сегодня предусматривают:

1 — самостоятельное (или в сочетании с ДЛТ) воздействие на первичную опухоль с целью ее полного излечения.

2 — адъювантное воздействие на ложе радикально, субрадикально или циторедуктивно удаленной опухоли (метастаза).

3 — адъювантное воздействие на первичную опухоль (или рецидив) после полного курса ДЛТ и/или химиотерапии с целью локальной эскалации терапевтической дозы, направленной на максимально полную элиминацию опухоли. Решение каждой задачи предусматривает индивидуальный подход к выбору стратегии КЛТ, объема (V) облучения, разовых и суммарных поглощенных доз (РОД/СОД).

Совершенствование аппаратурной базы и медицинских технологий автоматизированной КЛТ закрытыми источниками излучения злокачественных опухолей ЖРС на основе использования панели радионуклидов ⁶⁰Со, ¹³⁷Cs, ¹⁹²Ir, MDR/HDR гарантирует высокодозное локальное радиационное воздействие на опухоль.

Эффективное использование КЛТ возможно только при реализации следующих положений:

— преодоление химио-радиорезистентности опухоли;

— обеспечение ускорения темпов регрессии опухоли для оптимизации дозово-пространственных взаимоотношений опухоли и органов риска, которые расположены вблизи источников излучения;

— минимальное негативное системное воздействие.

Результатом выполнения рассматриваемых позиций является оптимизация физико-дозиметрических программ КЛТ для обеспечения высокого локального контроля при допустимой (5%) частоте ранних и поздних лучевых осложнений III степени тяжести. В РНЦРР были разработаны и внедрены отечественные аппараты серии АГАТ-В, В5, ВУ ⁶⁰Со; АГАМ ¹³⁷Cs и ¹⁹²Ir и проведены сравнительные клинические исследования с новыми возможностями зарубежных технологий — Микроселектрон ¹³⁷Сs, MDR и ¹⁹²Ir, HDR.

Методы и средства дозиметрического обеспечения КЛТ базируются на клинически сформулированных в РНЦРР технологиях многотраекторного пошагового или непрерывного перемещения источников излучения в эндо- и интрастатах, что позволяет избегать неэффективных финансовых затрат на реализацию технологии «случай—эндостат/интрастат» с помощью «индивидуализированного» набора аппликаторов.

Разработанные ранее для отечественных автоматизированных аппаратов системы дозиметрического планирования, в частности, отечественная система Контакт (В.А. Костылев, К.Н. Костромина, М.А. Фадеева) позволяли рассматривать суммарные изодозные распределения от КЛТ в интересующих медицинского потребителя фронтальных/сагиттальных и поперечных плоскостях, что способствовало гармонизации взаимоотношений «объем, V опухоли—объем, V терапевтического дозного контура—target volume» и оценивать критерии воздействия контактного метода на мишени с различной геометрией и объемом по значению РОД на основе фиксированных многоплоскостных распределений. Недостатком данного способа является преимущественное использование на потоке дозиметрической информации из атласов и сформированных банков дозиметрических планов. Современные тенденции КЛТ опухолей ЖРС основаны на принципах 3D—4D-планирования с помощью автоматизированных компьютерных систем. Реализация технологий планирования on-line — один из факторов приближения к персонифицированному облучению больной и гарантированному учету приоритетов защиты органов риска, что связано с особенностями КЛТ (снижение мощности дозы по квадрату расстояния с учетом различий распределения контактной дозы в зависимости от типа излучателя — ⁶⁰Co, ¹³⁷Cs, ¹⁹²Ir и перспективного — ¹⁶⁹Yb).

Особая роль в индивидуализации КЛТ сегодня отводится современным методам УЗИ/МРТ-визуализации опухоли и интрастатов, на основе которых строятся технологии клинико-дозиметрического планирования, состоящие изэтапов субъективного «оконтуривания мишени» и последующеговыбора параметров терапевтического изодозного распределения. Инновационным в КЛТ является переход от обеспечения соответствия V мишени—V дозного распределения РОД к преимущественной ориентации врача на характеристику гистограмм «доза—объем» (ГДО), как основного критерия оценки адекватного охвата мишени и реального распределения поглощенных доз в органах риска. Целесообразность ускоренного уменьшения объема опухоли, требующего охвата изодозным контуром, символизирующим значения РОД/СОД при КЛТ, требует применения способов радиомодификации, наиболее перспективным среди которых для КЛТ является разработанная в РНЦРР технология ЛЛГ. Тканевые эффекты влияния ЛЛГ обеспечивают повышение уровня оксигенации опухоли и гарантированное усиление радиочувствительности опухолей ЖРС, подвергающихся КЛТ, с уменьшением при СОД 30 Гр V опухоли в 3—8 раз (при самостоятельной КЛТ максимально — в 1,6 раза), что обеспечивает уменьшение V изодозного контура, соответствующего РОД/СОД и, следовательно, минимизацию доз в органах риска.

Перспективное развитие аппаратурного комплекса КЛТ по данным РНЦРР базируется на предоставлении медицинскому пользователю:

1 — систем 3D—4D-дозиметрического планирования для персонифицированной КЛТ;

2 — локальной лазерной гипертермия на аппарате Лазон-ФТ (отечественная нанотехнологичная установка с 3-мя диапазонами волн ИГГ, НИИЛИ, ФДТ с разрешающими документами Минздрава России) в рамках интегрированного использования с брахитерапевтическим комплексом;

3 — систем многопараметрового прямого контроля поглощенных доз в опухоли и органах риска;

4 — многопрофильных универсальных эндостатов, интрастатов, аппликаторов; технологий их размещения и визуализации на базе современных УЗ—РКТ—МРТ-методов прижизненного исследования on-line;

5 — клинически оптимизированных мишеней для контактного облучения различных органов и систем и принципов их совмещения с существующими многопараметровыми математическими программами 3D-дозиметрического планирования КЛТ;

6 — клиническое изучение принципов проведения КЛТ на базе нанотехнологических разработок новых источников излучения для КЛТ-иттербия-169 (¹⁶⁹Yb);

7 — внедрение нанотехнологий отечественной КЛТ в ранее не использованные клинические сегменты — рак мочевого пузыря и уретры, интраоперационное радиационное воздействие.

КЛТ должна сохранять свои позиции в лечении опухолей ЖРС, а методы и средства реализации КЛТ — совершенствоваться. Современная конформная ДЛТ, как самостоятельный метод лечения опухолей ЖРС, применима только при абсолютных противопоказаниях к КЛТ.

Титова Вера Алексеевна — д-р мед. наук, проф., рук. лаб. радиохирургии