Многокомпонентное лечение местно-распространенного рака шейки матки: результаты и перспективы

Эффективное лечение местно-распространенного рака шейки матки (МРРШМ) остается одной из значимых проблем современной онкогинекологии и связывается сегодня большинством исследователей с заменой лучевого лечения в монорежиме на многокомпонентную терапию; плановым использованием в программах лечения хирургического вмешательства и цитостатиков; технологическим совершенствованием базового — лучевого — метода на основе дифференцированного выбора параметров облучения и модификации радиочувствительности.

Цель исследования — разработка эффективной стратегии лучевого этапа и принципов его реализации в программах многокомпонентной терапии МРРШМ.

Материал и методы. Материалом служили данные на 828 больных, получавших лучевую терапию в самостоятельном варианте или в комбинации с другими методами в Российском научном центре рентгенорадиологии с 1986 по 2006 г. Облучению по модифицированным многокомпонентным программам в основной группе, формировавшейся проспективно с 1999 по 2006 г., были подвергнуты 500 человек, 246 (49,2%) из них были предварительно оперированы в различных учреждениях страны, в том числе 94 больных — после неоадъювантной химиотерапии. 254 (51,8%) больных основной группы лечились консервативно, у 112 из них последовательно или одновременно с сочетанной лучевой терапией также применялась системная полихимиотерапия, 142 больным проводилась радикальная сочетанная лучевая терапия с локальными вариантами радиомодификации. Ретроспективную контрольную группу составили 328 больных МРРШМ после конвенциального лучевого лечения, проводившегося в РНЦРР в 1986—2000 гг., в том числе радикальной сочетанной лучевой терапии — 232 (70,7%), комбинированного лечения — 96 (29,3%) больных. По классическим онкологическим параметрам основная и контрольная группа достоверно не различались, что обусловило правомочность последующего сравнительного анализа.

Результаты. При совокупной оценке показатели общей (ОВ) и безрецидивной (БРВ) выживаемости больных, получивших многокомпонентное лечение в основной группе, значимо превосходили таковые в контрольной с высокой степенью достоверности (р<0,001), превысив на 18,3±4,3% к концу периода наблюдения соответствующие показатели в группе контроля после конвенциальной лучевой терапии (ОВ — 68,6±2,1 против 50,3±2,8; БРВ — 61,6±2,2 против 36,3±2,7 соответственно). ОВ и БРВ оперированных больных МРРШМ в основной группе существенно превосходили таковые в контрольной, составив к концу периода наблюдения 74,0±2,9 против 41,6±5,3 и 63,0±3,2% против 19,8±4,1% (р<0,001) соответственно. При сравнении по подгруппам оперированных больных МРРШМ, у пациенток, оперированных после НАХТ, к концу 5 года наблюдения БРВ значимо превышала таковую в подгруппе модифицированного комбинированного лечения − 71,9±4,6против 57,9±4,0. В то же время расширение объема послеоперационного облучения с включением парааортальной зоны у больных с метастазами в тазовых лимфатических узлах нивелировало указанные различия в БРВ в подгруппах комбинированного и комплексного лечения. Анализ общей структуры прогрессирования у оперированных больных МРРШМ позволил утверждать, что включение НАХТ в программы первичного лечения МРРШМ, с выполнением впоследствии хирургического вмешательства изменяет темп, структуру и характер последующего прогрессирования в сторону преобладания локальных форм, не влияя значимо на частоту отдаленного метастазирования. Характеристики динамики опухолевого процесса в ходе консервативного лечения в основной группе также значимо превосходили аналогичные показатели в контрольной группе. Показатели О.В. и БРВ у неоперированных больных в основной группе значимо превышали таковые в контрольной (р<0,05 при всех погодовых сравнениях), составив к концу периода наблюдения 66,1±3,0% против 53,9±3,3% (р=0,008). Однако при погрупповом анализе значимые различия в отдаленных результатах с контрольной группой выявлены только у больных, лечившихся в подгруппах последовательного химиолучевого лечения и лазериндуцированной гипертермической радиомодификации (69,2±5,2 и 66,2±5,9 против 43,1±3,3 соответственно). Проведение многофакторного регрессионного анализа позволило установить, что вследствие применения модифицированных программ лучевого лечения у оперированных больных МРРШМ утрачивают негативное влияние на БРВ (р>0,05) такие ФНП, как распространение опухоли на тело матки, влагалище до средней трети, наличие элементов опухоли ближе 5 мм к краю резекции, лимфо-васкулярная инвазия, метастатическое поражение обтураторных лимфатических узлов. В то же время модификация облучения не снижает значимость неблагоприятного влияния на отдаленные результаты таких факторов, как распространение первичной опухоли на параметральную клетчатку более 1/3 параметрия, наличие после хирургического этапа лечения остаточной опухоли любого размера в тазу, низкая (0—II) степень терапевтического патоморфоза в первичной опухоли и метастатически пораженных подвздошных лимфатических узлах после неоадъювантного лечения, что требует принципиально иных подходов к адъювантной терапии в таких случаях. Проведение последовательного химиолучевого лечения и радикальной сочетанной лучевой терапии в условиях локальной лазериндуцированной гипертермии у больных МРРШМ, не подлежащих хирургическому лечению, нивелирует (р>0,05) негативное влияние таких ФНП, как: распространение опухоли на матку, поражение параметральной клетчатки до 1/3 параметрия, эндофитная форма роста первичной опухоли. При эффективной НАХТ (терапевтический патоморфоз III—IV степени в первичной опухоли и метастатически измененных лимфатических узлах) последовательное химиолучевое лечение значимо снижает негативное влияние на БРВ таких факторов, как аденогенная гистологическая форма опухоли, лимфо-васкулярная инвазия, эмболы в лимфатических и сосудистых щелях, метастазы в обтураторных, внутренних, наружных подвздошных лимфатических узлах. Негативное влияние таких ФНП, как низкодифференцированная гистологическая форма, инфильтративно-язвенная форма роста первичной опухоли, метастатическое поражение общих подвздошных, парааортальных лимфатических узлов не было преодолено ни в одной из подгрупп консервативного лечения МРРШМ.

Вывод. В целом, современная стратегия эффективного лечения МРРШМ требует перехода от конвенциальной лучевой терапии к многокомпонентным программам на основе сочетания модифицированных вариантов облучения с неоадъювантной химиотерапией и при наличии условий — радикальным хирургическим вмешательством. Для выбора и коррекции варианта многокомпонентного лечения при МРРШМ необходим комплексный анализ клинико-морфологических факторов прогноза у каждой больной с формированием индивидуальных карт их учета до начала лечения и на каждом из его этапов и дифференцированный выбор в соответствии с установленными клинико-морфологическими факторами прогноза объемов облучения, разовой и суммарной очаговых доз, способов их подведения, вариантов профилактики и коррекции осложнений. Технологическую основу данной стратегии составляют адаптированные методики визуально-контролируемой лучевой терапии.

Крейнина Юлия Михайловна — д-р мед. наук, вед. науч. сотр. лаб. радиохирургии и внутриполостных методов лечения отд. лучевой терапии и комбинированных методов лечения; e-mail: kreynina@yandex.ru