Современные подходы к применению магнитно-резонансной томографии в планировании и мониторинге высокомощностной брахитерапии гинекологического рака

Персонификация терапии с достижением стойкого эффекта при минимизации затрат — мировой тренд в лечении больных с опухолями всех локализаций. Современные тенденции в лучевой терапии гинекологического рака — развитие технологий визуально-контролируемого облучения, отказ от монотерапии в пользу многокомпонентного лечения с симультанным использованием дорогостоящих цитостатических, таргетных препаратов, использование высокотехнологичного оборудования диктуют необходимость оптимизации протоколов применения различных методов визуализации в планировании и мониторинге лучевого лечения.

Учитывая совокупность возможностей тканевой и пространственной визуализации с одной стороны, и концентрацию и градиент дозы с другой, МРТ приобретает особое значение в планировании высокомощностной брахитерапии, обеспечивая возможность таргетного подведения канцерицидных разовых и суммарных доз с максимальным щажением окружающих органов и тканей. Однако продолжительность процедуры, ее труднодоступность и высокая цена, ограничения в использовании традиционных терапевтических металлосодержащих аппликаторов, отсутствие логистически оправданных «технологических» цепочек, неоднозначные эффекты частого повторного воздействия высокоэнергетического магнитного поля и инфузий парамагнетика по-прежнему являются препятствием на пути широкого использования МР-топометрии в онкогинекологии «на потоке», существенно ограничивая возможности специального лечения при запущенных и рецидивных процессах. Таким образом, целью данного исследования явилась оптимизация протоколов МРТ при клиническом использовании в планировании и мониторинге высокомощностной брахитерапии у больных гинекологическим раком с первичным или метастатическим поражением влагалища.

Материал и методы. Выполнено 20 МРТ-исследований у 8 пациенток в возрасте 66—83 лет (средний возраст 76±4,4 года) с первичными и метастатическими опухолями влагалища, проходивших лечение на автоматизированном брахитерапевтическом комплексе Микроселектрон HDR, оснащенном изотопом ¹⁹²Ir, с применением планирующей системы OncentraBrachy (Nucletron). Всем пациенткам ранее в различные сроки проводилась дистанционная лучевая терапия с концентрацией СОДэкв 46—60 Гр в зоне предполагаемого брахитерапевтического воздействия; 75% больных, включенных в исследование, получали терапию цитостатиками в платиносодержащих режимах. Планируемый курс брахитерапии носил первичный характер только у одной больной; во всех остальных случаях брахитерапия планировалась повторно. В двух случаях контактное облучение в данной зоне ранее проводилось более двух раз, у одной больной — в сочетании с ФДТ, что требовало тщательного расчета резервов толерантности и локальной радиомодификации. Гистологически опухоль во влагалище представляла собой аденокарциному различной степени дифференцировки у 75% больных, в остальных случаях наблюдались рецидивы плоскоклеточного рака. Смешанная с преобладанием экзофитной форма роста опухоли наблюдалась у 25% леченых, эндофитная с расположением в толще вагинального рубца — у 37,5%, у остальных имели место инфильтративно-язвенные формы опухоли с выраженным подслизистым ростом. При комплексном УЗ-исследовании границы опухоли, доступные для оконтуривания, визуализировались в 62,5% случаев; при КТ-томографии — в 37,5%. МР-исследование проводилось на томографе TOSHIBA VANTAGE ATLAS 1,5 Т. Исследование состояло из трех частей: получение Т2ВИ изображения в трех ортогональных плоскостях; Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани и Т1ВИ в аксиальной плоскости; нативное исследование с введенным внутриполостным эндостатом; исследование с контрастным усилением и с введенным эндостатом.

Результаты. Во всех случаях с помощью МРТ удалось определить границы опухолевого процесса, доступные для оконтуривания. При этом у 25% пациенток вновь выявленные в ходе МР-топометрии признаки прогрессирования опухолевого процесса, интимное прилегание опухоли влагалища к мочевому пузырю/прямой кишке с вовлечением ретро-везикальной, ректо-вагинальной клетчатки, потребовали изменения программ лечения, объема облучения, запланированных суммарных доз, но не повлекли за собой отказа от проведения запланированного курса брахитерапии. На основании данных нативной Т2ВИ в аксиальной плоскости с введенным эндостатом у всех пациенток удалось произвести оконтуривание таргетной зоны как зоны патологически измененного МР-сигнала; контрастное усиление потребовало коррекции границ таргетной зоны в 37,5% случаев. У 3 (37,5%) пациенток сравнительный анализ планов облучения по данным МР-топометрии позволил выбрать оптимальный вариант стандартного аппликатора, у 13% потребовал создания индивидуального излучающего устройства. По данным динамической МРТ, выполненной в ходе курса лучевой терапии, регрессия более 50% опухолевого объема определялась у 50% пациентов, что в ряде случаев влекло за собой изменение объема таргетной зоны. Острых лучевых реакций II—IV степени не наблюдали.

Вывод. Оптимизация протоколов МР-топометрии в рамках планирования и мониторинга контактного облучения первичных и метастатических опухолей влагалища расширяет границы применения метода и контингента больных, подлежащих специальному противоопухолевому лечению, особенно в группе больных пожилого и старческого возраста, обеспечивая адекватный уровень локального контроля при допустимой частоте и тяжести ранних осложнений.

Крейнина Юлия Михайловна — д-р мед. наук, вед. науч. сотр. лаб. радиохирургии и внутриполостных методов лечения отд. лучевой терапии и комбинированных методов лечения; e-mail: kreynina@yandex.ru