Сегодня среди радикальных вмешательств, выполняемых при раке желудка, доля гастрэктомии (ГЭ) достигает 70%. Частота возникновения пострезекционных расстройств в отдаленном периоде составляет в среднем 60—65%. Среди них наибольшее клиническое значение имеют: послеоперационный рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром, синдром приводящей петли, синдром мальабсорбции, рубцовая стриктура анастомоза, анемия, агастральная астения.
Цель исследования — улучшение функциональных результатов ГЭ, выполненной при злокачественных новообразованиях желудка, путем редуоденизации с первичной изоперистальтической еюногастропластикой.
Материал и методы. В проспективном исследовании представлен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 60 последовательных больных, перенесших ГЭ по поводу злокачественных новообразований желудка в период с октября 2009 г. по май 2013 г. В соответствии с целью и дизайном исследования все оперированные больные (n=60) делились на две группы. Основную составили 30 больных, которым была выполнена ГЭ с реконструкцией пищеварительного тракта по типу еюногастропластики (группа ЕГП). В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым после ГЭ выполнили реконструкцию на Ру-петле тощей кишки (группа Ру).
Всего было 32 (55%) мужчины и 28 (45%) женщин, в равных долях представленных в обеих группах. Возраст больных находился в интервале от 30 до 82 лет и составил в среднем 63,2±1,8 года. Старше 60 лет было 36 (60,0%), старше 70 лет — 16 (26,7%) пациентов. Средний возраст больных в группе ЕГП составил 60,7±1,8 года, в группе Ру — 65,8±1,7 года (p>0,05). Традиционно преобладала аденокарцинома различной степени дифференцировки — 37 (61,7%) больных. Реже встречались недифференцированный рак — 9 (15,0%) случаев, перстневидноклеточный рак — 7 (11,7%), лимфома (В-клеточная) — 4 (6,7%), нейроэндокринный рак — 1 (1,7%), плоскоклеточный рак — 2 (3,3%). Местно-распространенный и метастатический рак III и IV стадии диагностирован у 41 (68,3%) больного, из них в группе ЕГП — у 19 (63,3%), в группе Ру — у 22 (73,3%) без достоверной разницы (p>0,05). Клинически значимые хронические сопутствующие заболевания, в основном сердечно-сосудистой системы, выявили у 25 (41,7%) больных. Стандартную Г.Э. выполнили в группе ЕГП 11 (36,7%) больным, в группе Ру — 7 (23,3%). Комбинированную Г.Э. выполнили в группе ЕГП 6 (20,0%), в группе Ру — 9 (30,0%) пациентам. Сочетанную Г.Э. в группе ЕГП выполнили 3 (10,0%), в группе Ру — 2 (6,7%) больным (p>0,05). Сравниваемые группы по этим параметрам признаны однородными.
Результаты. Объем интраоперационной кровопотери находился в интервале от 50 до 1700 мл (средний объем — 518±94,6 мл). В группе ЕГП средняя потеря крови составила 507±71,2 мл, в группе Ру — 528±61,0 мл (p>0,05). Длительность операции составила от 190 до 520 мин (в среднем 279±12,8 мин). В группе ЕГП она равнялась в среднем 287±11,7 мин, в группе Ру — 272±14,2 мин (p>0,05). Каких-либо осложнений во время вмешательств не было. Средний койко-день после операции составил 11,7±1,2, в группе ЕГП — 10,9±1,2, в группе Ру — 12,4±1,3 (p>0,05).
В послеоперационном периоде осложнения развились у 8 (13,3%) из 60 пациентов, из них в группе ЕГП — у 2 (6,7%), в группе Ру — у 6 (20,0%). Частичная несостоятельность эзофагоеюноанастомоза развилась у 1 (3,3%) больного в группе Ру. Это осложнение было купировано консервативно. У 2 (6,7%) больных в группе Ру развился послеоперационный панкреатит. Повторной операции потребовала перфорация задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, возникшая у 1 (3,3%) больной в группе ЕГП, которой на дооперационном этапе была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия со стентированием холедоха. Летальный исход на 11-е сутки после операции наступил у 1 (1,7%) больной в группе Ру по причине инфаркта миокарда при отсутствии хирургических осложнений.
В отдаленном периоде наблюдали 39 (65,0%) больных: из группы ЕГП — 22 (73,3%), из группы Ру — 17 (56,7%). Срок наблюдения составил от 3 мес до 4 лет (в среднем 16,4±2,2 мес). Полихимиотерапия проведена 26 (66,7%) больным: в группе ЕГП — 13, в группе Ру — 13. На момент окончания исследования умерли 11 больных, из них от рецидива основного заболевания — 10. Еще один больной группы ЕГП умер через 14 мес после Г.Э. Причиной его смерти стал ДВС-синдром, развившийся на 1-е сутки после трансхиатальной экстирпации пищевода с одномоментной пластикой толстой кишкой, выполненной по поводу плоскоклеточного рака пищевода T1N0M0.
Хорошее самочувствие отмечали 16 (72,7%) пациентов группы ЕГП и только 3 (17,6%) — группы Ру (p<0,05). В группе ЕГП основными жалобами были: слабость после химиотерапии и похудание у 4 (18,2%), а также эпизодическая изжога у 4 (18,2%) больных в первые 3 мес после Г.Э. Частота приема пищи в обеих группах не отличалась. Диарея в группе Ру отмечалась у 13 (76,5%), в группе ЕГП — лишь у 2 (9,5%) больных. Стабильный индекс масса тела в пределах ±5 ед. в группе ЕГП отмечали 18 (81,8%), в группе Ру — 9 (52,9%) пациентов. Пациенты из группы ЕГП лучше сохраняли исходную массу тела. Послеоперационный рефлюкс-эзофагит слабой степени диагностирован при эзофагоскопии только у 1 больной из группы ЕГП. При суточной рН-метрии, выполненной 8 больным группы ЕГП, патологических рефлюксов из кишечной вставки в пищевод не зарегистрировали.
Вывод. Изоперистальтическая ЕГП после ГЭ является безопасной, надежной и относительно простой в исполнении хирургической методикой. По сравнению с традиционной реконструкцией на Ру-петле, ее применение обеспечивает в отдаленном периоде лучшие качество жизни, пищеварение и питательный статус.
Тел.: +7 (926)390−7671; e-mail: guyang@yandex.ru