Дискуссионным вопросом в настоящее время остается безопасность использования лапароскопического доступа в радикальном лечении рака эндометрия. Ввиду короткого периода наблюдений и преобладания начальных форм заболевания, предпочтительных для видеоэндоскопии, адекватно оценить отдаленные онкологические результаты достаточно сложно. Однако к настоящему времени получены результаты первых исследований, согласно которым радикальные лапароскопические операции имеют несколько бóльшую частоту рецидивов и смертности по сравнению с лапаротомными. Наиболее специфическим и универсальным инструментом для гинекологической лапароскопии является маточный манипулятор. Он разработан и широко применяется с целью обеспечения необходимого положения матки и расширения операционного поля. Опасения использования маточного манипулятора у онкологических больных основываются на том, что введение его наконечника в полость матки, пораженной опухолью, может способствовать интраоперационному распространению опухолевых клеток. Основными требованиями для «идеального» маточного манипулятора являются: минимальная травматизация эндометрия и эндоцервикса в сочетании с надежной фиксацией, наконечник со сферической поверхностью для обозначения границ сводов влагалища, позволяющий использовать монополярную коагуляцию, и системы удержания пневмоперитонеума на этапе отсечения матки. Использование маточного манипулятора оправдано с позиции хирургической безопасности лапароскопических операций, в связи с чем эти инструменты широко применяются в гинекологии. Однако не имеется четких указаний их безопасного использования у больных со злокачественными новообразованиями. Перспективными решениями данного вопроса являются: использование новых атравматичных манипуляторов, методики трансабдоминальной фиксации (грубые зажимы, лигатуры), предварительная мобилизация матки для предотвращения лимфовенозного и трубного путей интраоперационного распространения опухолевых клеток. К первому из них относится разработка и применение редуцированной модели манипулятора без внутриматочного наконечника, который позволял бы визуализировать своды влагалища на этапе отсепаровки сосудистого пучка, мочевого пузыря и отсечения матки. При этом боковые и передне-задние движения маткой существенно ограничены, что утяжеляет выполнение лапароскопической экстирпации матки и требует дополнительных манипуляций для ассистента и хирурга. Другим вариантом модификации маточного манипулятора является разработка малотравматичного наконечника со сферической поверхностью. Равномерное распределение давления инструментом в полости матки позволяет избежать локального чрезмерного повреждения эндометрия. Предлагаются методики трансабдоминальной фиксации и манипуляции маткой при помощи лигатур в области дна или трубных углов. По мнению авторов, это обеспечивает выполнение лапароскопической экстирпации матки у больных со злокачественными опухолями матки с соблюдением принципов абластики, позволяет отказаться от дорогостоящих маточных манипуляторов. К преимуществам этого метода, кроме онкологической безопасности, относятся отсутствие необходимости во втором ассистенте и введении дополнительного порта, как, например, при манипуляции маткой с помощью грубого зажима. Существенных технических сложностей при этом не наблюдается. Использование данной методики позволяет добиться необходимого положения матки без манипулятора. Возможность ее применения в большей степени зависит от размеров матки. С позиций онкологической безопасности использование маточного манипулятора у больных со злокачественными опухолями тела матки может быть обосновано только после предварительной подготовки. На первом этапе поперечно коагулируются маточные трубы. Это предотвращает возможное механическое распространение опухолевых клеток по маточным трубам в брюшную полость. Затем коагулируются собственные связки яичников, круглые и воронко-тазовые связки матки с пересечением последних, клиппируются либо перевязываются маточные артерии и вены на расстоянии 1 см от места их отхождения от внутренних подвздошных сосудов. Таким образом, лигируются главные пути кровоснабжения матки до выполнения основных этапов операции. В дальнейшем данная манипуляция позволяет безопасно использовать маточный манипулятор в ходе лимфаденэктомии и экстирпации матки, существенно облегчая их выполнение.

В настоящее время не существует стандартизованного подхода как в использовании маточного манипулятора, так и в технике лапароскопических операций у больных со злокачественными опухолями матки. Потребность в поиске оптимального решения данного вопроса обусловлена активным внедрением малоинвазивной хирургии в онкологию. Возможно, перспективным окажется сочетание различных методик, описанных выше. Для подтверждения их эффективности и безопасности необходимы длительные наблюдения за данной группой больных.

125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3; тел.: +7 (909)907−0511; e-mail: ferz-07@bk.ru