Хирургическое лечение рака желудка по-прежнему остается в центре внимания современной онкологии. За последнее десятилетие рак проксимального отдела желудка (РПОЖ) имеет устойчивую тенденцию к росту и, по данным большинства международных канцер-регистров, ни одна другая локализация опухоли в желудке не имеет такой интенсивной прогрессии к увеличению заболеваемости, что и определяет сохраняющуюся высокую смертность. Несмотря на то, что РПОЖ составляет от 10 до 37% среди всех локализаций рака желудка, результаты его лечения нельзя признать удовлетворительными. Показатели операбельности при РПОЖ колеблются от 40 до 70%, резектабельности — от 38 до 69%, что напрямую отражается на отдаленных результатах лечения.

Цель исследования — провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных РПОЖ при стандартных и мультиорганных оперативных вмешательствах.

Материал и методы. В клинике онкологии им. В.М. Ефетова за период с 1999 по 2008 г. прошли хирургическое лечение 180 больных РПОЖ, из них 73 пациентам (основная группа) произведены мультивисцеральные резекции, 107 (контрольная группа) — стандартные по объему хирургические вмешательства. Средний возраст больных основной группы 60,5±7,9 года (44—76 лет), контрольной — 61,9±7,3 года (34—76 лет) (p=0,42). Соотношение мужчин и женщин в основной группе 49 (67,1%) к 24 (32,9%), в контрольной — 73 (68,2%) к 34 (31,8%). Из 108 больных с локализацией опухоли в кардиальном и субкардиальном отделе желудка без инфильтрации пищеводно-желудочного перехода у 88 выполнена гастрэктомия: основная группа — 41 (46,6±5,3%), контрольная — 47 (53,4±5,3%); у 16 — гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода: основная — 7 (43,7±12,4%), контрольная — 9 (56,3±12,4%); у 4 — проксимальная резекция желудка: основная — 1 (25,0±21,6%), контрольная — 3 (75,0±21,6%). Из 72 больных с локализацией опухоли в кардиальном и субкардиальном отделе с инфильтрацией последней в проксимальном направлении и инвазии стенки пищевода у 63 произведена гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода: основная группа — 31 (49,2±6,3%), контрольная — 32 (50,8±6,3%); у 9 — проксимальная резекция желудка с резекцией нижней трети пищевода: основная — 5 (55,6±16,6%), контрольная — 4 (44,4±16,6%). С учетом операционных данных опухоль в стадии T1 была у 1 (0,9±0,9%), T2 — у 12 (11,2±3,0%) больных контрольной группы, в стадии T3 — у 17 (23,3±4,9%) больных основной и у 94 (87,9±3,1%) контрольной группы, в стадии T4 только у больных основной группы — 56 (76,7±4,9%). Отсутствие регионарного метастазирования диагностировано у 23 (31,5±5,4%) больных основной группы и 47 (43,9±4,8%) больных контрольной группы. Метастазы в лимфатических узлах группы N1 были у 30 (41,1±5,8%) больных основной группы и 45 (42,1±4,8%) больных контрольной группы; N2—3 — у 20 (27,4±5,2%) и у 15 (14,0±3,4%) больных соответственно. В основной группе в 32 (43,8±5,8%) случаях произведено en bloc удаление или резекция одного смежного с желудком органа, двух  — в 20 (27,5±5,2%), трех — в 6 (8,2±3,2%), четырех — в 13 (17,8±4,5%) случаях и у 2 (2,7±1,9%) больных пяти органов. Объем мультивисцеральных резекций при РПОЖ включал дистальную резекцию поджелудочной железы (22 случая), спленопанкреатогастрэктомию (15), резекцию ножек или купола диафрагмы (21), спленэктомию (16), резекцию левого надпочечника (16), резекцию левой доли печени (10), резекцию брыжейки поперечно-ободочной кишки (6), плоскостную резекцию поджелудочной железы (7), резекцию ободочной кишки (2), нефрэктомию (2).

Результаты. Анализируя показатели, отражающие ход хирургического вмешательства, установлено, что мультивисцеральные резекции при выполнении гастрэктомии, гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода и проксимальной резекции желудка сопровождаются достоверно бóльшим объемом кровопотери (384,1±52,2; 450,0±61,3; 380,0±64,0 мл) по сравнению со стандартными операциями (326,6±29,4; 389,6±32,2; 343,7±43,7 мл; р≥0,00; р=0,0002; р=0,02) и увеличением продолжительности операции (основная группа — 200,0±30,2; 253,7±45,0; 219,5±43,8 мин, контрольная — 183,9±25,1; 237,4±35,9; 194,0±42,8 мин; р=0,03; р=0,25; р=0,40), при этом статистически значимая разница в продолжительности операции отмечена только при гастрэктомии. Частота послеоперационных осложнений 9 (12,3±3,8% случаев) и летальность 18 (24,6±5,0%) в основной группе были выше, чем в контрольной — 16 (15,0±3,5%) и 6 (5,6±2,2%) соответственно, но статистически значимых различий не выявлено (p=0,18 и p=0,15 соответственно). В ходе анализа отдаленных результатов хирургического лечения больных раком проксимального отдела желудка получены сведения о 161 больном (основная группа — 63 пациента, контрольная — 98). Медиана выживаемости и средняя продолжительность жизни составили 15,0 и 33,6±41,6 мес для больных основной и 27,5 и 41,5±39,2 мес контрольной группы. Несмотря на числовые различия в выживаемости между этими выборками, попарные сравнения не выявляют статически значимых различий в 1- и 5-летней выживаемости (основная группа — 56,5 и 24,9%, контрольная — 68,4 и 28,0%, p=0,13, p=0,11 соответственно), кроме незначительной тенденции (p=0,077) к увеличению выживаемости после стандартных операций по показателю 3-летней выживаемости (42,5% против 33,6%).

Вывод. Мультивисцеральные операции при хирургическом лечении больных РПОЖ являются операциями выбора, однако в сравнении со стандартными операциями они сопровождаются увеличением послеоперационных осложнений и летальности. Вследствие местного распространения опухоли отдаленные результаты выживаемости больных РПОЖ в стадии pT4 хуже. Ввиду отсутствия ранней диагностики данной категории больных, эти операции остаются единственным шансом продления жизни, в связи с чем разработки, направленные на улучшение результатов лечения этих больных, остаются актуальными.

Украина, А.Р. Крым, Симферополь, ул. Беспалова, д. 49-а; тел.: +38 (050)049−3835; e-mail: kazimaliev1986@gmail.com