Материал и методы. За период с марта 2009 г. по сентябрь 2013 г. в ФГБУ ЛРЦ выполнено 105 лапароскопических операций на ободочной и прямой кишке (36% от общего числа операций). Доброкачественные состояния послужили основанием для операции у 15 (14%) больных, у 90 (86%) пациентов вмешательства выполнялись в связи с раком ободочной или прямой кишки. 15 операций было выполнено по поводу доброкачественных заболеваний, 11 — дивертикулярной болезни сигмовидной кишки, 3 — ворсинчатого полипа больших размеров ободочной кишки, 1 — НЯК, 83 — злокачественных образований толстой кишки, 6 — рака левой половины толстой кишки, 15 — рака правой половины толстой кишки, 1 — рака поперечной ободочной кишки, 29 — рака сигмовидной кишки, 7 — рака ректосигмоидного отдела, 23 — рака прямой кишки, 2 — рака анального канала, 7 — по поводу колостом. 44 вмешательства выполнены с использованием методики единого лапароскопического доступа (SILS-порт Covidien — 34 (77,2%), X-cone  — 4 (9,2%), Triport, «Olympus» — 3 (6,8%), Quatroport, «Olympus» — 3 (6,8%)). При использовании единого лапароскопического доступа в большинстве случаев устанавливались 1 или 2 дополнительных троакара для повышения безопасности манипуляций и достижения оптимального онкологического объема операций. Удаление препарата и формирование анастомоза осуществлялось через трансумбиликальный доступ. При стандартных лапароскопических операциях препарат удаляли через доступ над лоном.

В группе единого лапароскопического доступа (1-я группа) мужчин было 30, женщин — 14. Средний возраст пациентов 60±9 лет. Средний индекс массы тела (ИМТ) 24,3±3,3 кг/м². Показаниями к операции были рак левой половины толстой кишки — 3, рак поперечной ободочной кишки — 1, ворсинчатый полип ободочной кишки, рак сигмовидной кишки — 17, НЯК — 1, рак ректосигмоидного отдела прямой кишки — 3, прямой кишки — 8, дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки — 7, наличие колостомы — 3.

В группе стандартных видеоассистированных операций (2-я группа) мужчин было 25, женщин 36. Средний возраст — 61,2±11,1 года. ИМТ — 25,9±3,1 кг/м². Показаниями к операции были рак правой половины толстой кишки — 15, рак левой половины толстой кишки — 3, рак сигмовидной кишки — 12, полип сигмовидной кишки — 2, рак ректосигмоидного отдела прямой кишки — 4, прямой кишки — 15, рак анального канала — 2, дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки — 4, наличие колостомы — 4.

Результаты. В 1-й группе выполнено 25 резекций сигмовидной кишки, в том числе 7 по поводу осложненных форм дивертикулярной болезни. При раке сигмовидной и прямой кишок рутинно удалялась клетчатка вдоль нижней брыжеечной артерии и левой полуокружности аорты до уровня связки Трейтца. Передних резекций прямой кишки выполнено 11, в том числе 6 с тотальной мезоректумэктомией. Из них: 7 резекций сигмовидной кишки выполнено по поводу рака сигмовидной кишки Т4N0M0 — T4N1—2M1 (метастазы в печени), 1 операция — по поводу Т2N0M0, 2 — по поводу Т3N0—1M0—1 (метастазы в печени), 7 — по поводу дивертикулярной болезни сигмовидной кишки, 1 — по поводу НЯК. При опухолях сигмовидной кишки полностью удаляли клетчатку по ходу аорты и нижней брыжеечной артерии. Передних резекций прямой кишки —11. Из них: 5 — с парциальной мезоректумэктомией по поводу рака прямой кишки со стадией T2—3N0M0, 6 — с тотальной мезоректумэктомией со стадией T3N0—3M0—1 (метастазы в печени), 3 — левосторонних гемиколэктомий по поводу рака нисходящей ободочной кишки Т2—3N0M0. При опухолях левой половины толстой кишки удаляли клетчатку по ходу аорты, нижней брыжеечной артерии; резекций поперечной ободочной кишки — 2, 1 операция по поводу ворсинчатого полипа ободочной кишки, 1 — по поводу рака ободочной кишки Т1N0M0. При опухолях ободочной кишки удаляли клетчатку по ходу средней ободочной артерии, реконструктивно-восстановительных операций после обструктивных резекций — 3 по поводу рака сигмовидной и прямой кишки со стадией Т3—4N0M0. В 10 (22,7%) случаях был выполнен переход на открытую операцию. Причинами конверсии послужили выраженное висцеральное ожирение — 3, кровотечение — 1, склероз брыжейки кишки — 1, опухолевая инфильтрация мезоректума — 2, пересечение мочеточника — 1, узкий глубокий таз — 1, постлучевой фиброз — 1.

У 4 пациентов выполнены симультанные вмешательства: холецистэктомия — 2, герниопластика по Лихтенштейну — 2.

Во 2-й группе выполнено резекций сигмовидной кишки 18, 2 операции — по поводу ворсинчатого полипа больших размеров, 5 — по поводу дивертикулярной болезни сигмовидной кишки, 5 — по поводу рака сигмовидной кишки Т2N0M0, 4 — со стадией Т3N0—2М0, 2 — со стадией Т4N1M0. При опухолях сигмовидной кишки полностью удаляли клетчатку по ходу аорты и нижней брыжеечной артерии. Передних резекций прямой кишки выполнено 19, в том числе 8 с тотальной мезоректумэктомией. У 15 пациентов операции выполнены по поводу рака прямой кишки Т2—3N0—1M0, у 11 — парциальная мезоректумэктомия по поводу рака ректосигмоидного отдела и рака верхнеампулярного отдела прямой кишки Т3N0—2М0. Правосторонних гемиколэктомий выполнено 15 по поводу рака восходящей ободочной кишки, из них: 5 операций со стадией T2N0M0, 12 — со стадией T3—4N0—1M0. При опухолях правой половины толстой кишки полностью рутинно удаляли клетчатку вдоль верхней брыжеечной вены (лимфодиссекция D2), левосторонних гемиколэктомий  — 3, брюшно-промежностных экстирпаций 2. В 1 случае выполнена тотальная мезоректумэктомия с пересечением леваторов и латеральной лимфодиссекцией с обеих сторон по поводу рака анального канала Т3N3M0, в 1 — выполнена стандартная лимфодиссекция. Реконструктивно-восстановительных операций проведено 4 по поводу рака сигмовидной и прямой кишки T3—4N0M0. В 13 (21,3%) случаях была выполнена конверсия. Причинами были: выраженное висцеральное ожирение — в 4 случаях, подрастание опухоли к мочевому пузырю — в 1, большие размеры опухоли — в 1, пересечение мочеточника — в 1, врастание в верхнюю брыжеечную вену — в 1, инвазия в брюшную стенку — в 1, кровотечение — в 1, массивный спаечный процесс — в 1, канцероматоз большого сальника — в 1, плотный инфильтрат — в 1. У 5 пациентов выполнены симультанные вмешательства: холецистэктомия — у 2, герниопластика по Лихтенштейну — у 1, удаление бандажа — у 1, нефрэктомия — у 1.

Средняя продолжительность операции в 1-й и 2-й группах составила 156±42 и 185±74 мин, средний объем кровопотери — 90±54 и 100±60 мл, медиана послеоперационного койко-дня — 7,2±2,9 и 8,0±3,0 соответственно. Статистически значимых различий по данным показателям отмечено не было. Среднее время операции в 3-й группе составило 190±40 мин, средний объем кровопотери — 80±40 мл, медиана послеоперационного койко-дня — 6±4,2.

В 1-й группе отмечен единственный летальный исход. Пациент с метастатическим раком селезеночного изгиба ободочной кишки погиб в результате развития на 1-е сутки после резекции кишки острой перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и, в последующем, несостоятельности десцендосигмоанастомоза. Осложнения в 1-й группе развились у 7 (16,2%, включая пациента с летальным исходом) пациентов: несостоятельность десцендоректоанастомоза — 3 (релапароскопия, санация и дренирование брюшной полости), гематома в малом тазу — 1 (релапароскопия), подозрение на микронесостоятельность сигмосигмоанастомоза — 1 (релапароскопия, выведение петлевой илеостомы), дефект передней стенки прямой кишки — 1 (релапароскопия, выведение петлевой илеостомы), несостоятельность илеотрансверзоанастомоза — 1 (лапаротомия, выведение петлевой илеостомы). Во 2-й группе летальных исходов не было. Осложнения развились у 8 (14,2%) пациентов: несостоятельность сигморектоанастомоза — у 4 (в одном случае выполнена обструктивная резекция сигмовидной кишки с наложением сигмостомы, в другом — временно выведена илеостома), подкожная эвентрация — у 1 (ушивание эвентрации), внутрибрюшное кровотечение — у 1 (релапароскопия), перфорация тонкой кишки — у 1 (релапароскопия, ушивание дефекта), некроз приводящей культи кишки — у 1 (обструктивная резекция).

Вывод. Выполнение операций на толстой кишке с использованием единого лапароскопического доступа не отличается от «стандартных» лапароскопических операций по большинству анализируемых показателей. В то же время использование трансумбиликального доступа позволяет уменьшить количество используемых троакаров, отказаться от дополнительной мини-лапаротомии для извлечения препарата и добиться хорошего косметического эффекта. Считаем такие вмешательства оправданными при наличии у хирурга опыта работы с инструментами для единого доступа и тщательном отборе пациентов (без выраженного ожирения и местно-распространенных образований) и жестком соблюдении онкологических принципов выполнения вмешательств.