Общепринято, что адъювантная лучевая терапия (АЛТ) у больных раком молочной железы (РМЖ) после выполнения радикальной мастэктомии (РМЭ) однозначно показана в случае наличия первичного опухолевого очага от 5 см и выше, а также четырех и более метастатических аксиллярных лимфатических узлов (N2), подтвержденных результатами морфологического исследования. Спорным остается вопрос, касающийся целесообразности проведения АЛТ больным при опухолях меньшего размера и наличии от одного до трех лимфатических узлов, пораженных метастазами (N1). Стандартное назначение АЛТ для этой категории пациенток считается неоправданным ввиду достаточно низкой частоты локо-регионарного рецидивирования. В этой связи в последнее время большое внимание уделяется дифференцированному подходу к лучевой терапии, основанному на клинико-морфологических и молекулярно-генетических факторах, определяющих высокий риск развития локо-регионарного рецидива РМЖ. Единой же точки зрения в интерпретации и практическом использовании вышеуказанных признаков при определении показаний к назначению АЛТ нет.
Цель исследования — сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных РМЖ после РМЭ с применением различного объема АЛТ и определение показаний к АЛТ с учетом клинико-морфологических факторов прогноза.
Материал и методы. В исследование были включены 115 пациенток с операбельным РМЖ T1—3N0—3M0, получавших комплексное лечение в отделениях общей онкологии и радиологии НИИ онкологии. Возраст больных варьировал от 28 до 76 лет, средний составил 53,8±1,8 года. В плане комплексного лечения пациентки получали 2—4 курса неоадъювантной химиотерапии по схемам: CMF, FAC; хирургическое вмешательство проводилось в объеме РМЭ; адъювантная химиотерапия по вышеуказанным схемам, а при наличии положительного рецепторного статуса — антиэстрогенная терапия в течение 5 лет. Всем больным была проведена послеоперационная дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). В зависимости от применяемого объема и вида АЛТ больные были распределены на две группы.
В 1-й группе (55 больных, исторический контроль) пациенткам проводилась ДЛТ только на зоны регионарного лимфооттока в стандартном режиме фракционирования: разовая очаговая доза (РОД) — 2,0 Гр, 5 раз в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) — 40—44 Гр.
Во 2-й группе (60 пациенток) курс лучевой терапии включал в себя помимо облучения зон лимфооттока проведение электронной терапии на область послеоперационного рубца на малогабаритном бетатроне 7—10 МэВ в режиме: РОД — 3,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД — 38—44 изоГр. Изучаемые группы больных были репрезентативны по распространенности опухолевого процесса. Статистическая оценка результатов проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0. Для межгруппового сравнения использовались непараметрические критерии. Показатели выживаемости больных рассчитывались по методу Каплана—Мейера. Многомерный анализ данных для построения прогностической модели данных проводился в программе SPSS v17.0. В качестве метода анализа данных была выбрана логистическая регрессия.
Результаты. Анализ отдаленных результатов лечения показал, что за 5-летний период наблюдения местные рецидивы РМЖ значительно реже выявлялись у больных, получивших курс АЛТ не только на зоны регионарного лимфооттока, но и на область послеоперационного рубца — в 6,6%, в то время как у пациенток 1-й группы этот показатель был практически в 3 раза выше и составил 18,1% (p<0,05). Пятилетняя безрецидивная выживаемость у больных с проведением лучевой терапии на область послеоперационного рубца составила 93,8±3,5%, тогда как в группе с облучением только зон регионарного лимфооттока она была значительно ниже — 79,5±6,1% (p<0,05). При однофакторном анализе было выявлено, что наиболее значимыми параметрами, определяющими высокий риск развития местного рецидива, явились возраст пациенток до 40 лет (р=0,05), сохраненная менструально-овариальная функция (р=0,036), высокая степень злокачественности опухоли (р=0,001), мультицентричный характер роста опухоли (р=0,04), а также отрицательный статус рецепторов к эстрогену (р=0,028) и прогестерону (р=0,04). При многомерном анализе было показано, что такими значимыми критериями явились лишь мультицентричный характер роста опухоли (р=0,005), III степень злокачественности (р=0,001), а также наличие метастатических лимфатических узлов в количестве от 1 до 3.
Полученные данные позволяют предположить высокую вероятность развития рецидива РМЖ у больных с наличием представленных выше факторов, что в свою очередь может служить значимым основанием для проведения АЛТ.
Вывод. Дополнительное проведение АЛТ на область послеоперационного рубца оказало положительное влияние на показатели безрецидивной выживаемости и обеспечило адекватный локо-регионарный контроль. Полученные результаты позволяют полагать, что при определении показаний к планированию оптимального объема АЛТ недостаточно опираться на стандартные критерии, оценивающие лишь распространенность опухолевого процесса. Необходимо принимать во внимание дополнительные значимые клинико-морфологические факторы, сопряженные с высоким риском развития местного рецидива опухоли, что позволит персонифицировать подходы к назначению АЛТ.