Цель исследования — определение эффективности и диагностической точности методики последовательной трансбронхиальной и трансэзофагеальной ультрасонографии с тонкоигольной пункцией лимфатических узлов (ЛУ) средостения с использованием видеобронхоскопа с конвексным УЗ-датчиком при стадировании рака легкого.

Материал и методы. В МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 2010 по 2013 г. последовательная трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия (EBUS-TBNA) и трансэзофагеальная тонкоигольная аспирационная биопсия (EUS-FNA) лимфатических узлов средостения с использованием ультразвукового бронхоскопа за одну сессию была выполнена 23 пациентам. Эту группу составили пациенты с предварительным диагнозом: периферический рак легкого (14 случаев), центральный рак легкого (6), подозрение на метастатическое поражение внутригрудных ЛУ (3). Всем пациентам было проведено комплексное обследование с оценкой операбельности по критерию Т и исключением отдаленных метастазов (М1). В работе использовался видеобронхоскоп Olympus BF UC 160F-OL8 с конвексным ультразвуковым датчиком (7,5 МГц), ультразвуковой центр Olympus EU-C60, пункционные иглы с навигационным треком NA-201-SX-4022 (22 G). Исследование проводилось под местной анестезий (S. Lidocaini, 5%) с премедикацией (S. Atropini — 1,0 подкожно, S. Relanii — 2,0 внутримышечно) и под управляемой внутривенной седацией (Dormicum, 5 мг). Исследование стандартно начиналось с трансбронхиальной ультрасонографии (EBUS). При EBUS осматривались зоны пяти групп внутригрудных ЛУ: верхние паратрахеальные (2R, 2L), нижние паратрахеальные (4R, 4L), бифуркационные (7), бронхопульмональные ЛУ правого и левого легкого (10, 11R, 10, 11L). Метастатическое поражение ЛУ оценивали по пяти критериям: 1) размер 10 мм и более в диаметре; 2) округлая форма; 3) четкий наружный контур (без выхода за капсулу) и нечеткий наружный контур (с выходом за капсулу узла); 4) гипоэхогенная структура; 5) отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки или локальное утолщение кортикального слоя. ЛУ начинали пунктировать со стороны, противоположной стороне поражения легкого. Трансэзофагеальная ультрасонография (EUS) с тонкоигольной аспирационной биопсией (FNA) ЛУ, недоступных или труднодоступных для трансбронхиальной пункции (4L, 5, 7, 8), выполнялась сразу после EBUS. Материал, полученный при тонкоигольной пункции, направлялся на срочное цитологическое исследование.

Результаты. В исследуемой группе (23 пациента) было пунктировано 63 подозрительных ЛУ, из них через стенку трахеи и бронхов (EBUS-TBNA) — 35, через стенку пищевода (EUS-FNA) — 28. В среднем у одного пациента количество пункций составило 2,7. При EBUS-TBNA метастазы рака легкого были выявлены в 23 ЛУ: аденогенного рака — в 12; плоскоклеточного рака — в 9; мелкоклеточного рака — в 2. В 10 пунктатах была гиперплазия лимфоидной ткани, в 2 пункциях опухолевых клеток не обнаружено. При EUS-FNA метастазы рака легкого были выявлены в 23 пунктируемых ЛУ: аденогенного рака — в 13; плоскоклеточного рака — в 9; мелкоклеточного рака — в 1. В 4 пунктатах — гиперплазия лимфоидной ткани и в 1 случае клеток опухолевого роста не обнаружено. Морфологический материал, полученный при EBUS-TBNA 35 ЛУ, был сравнен с морфологическим материалом, полученным при EUS-FNA 28 Л.У. Результаты сравнительного анализа показали, что EUS-FNA позволила получить в дополнение к EBUS-TBNA еще 14 очагов метастатического поражения. И наоборот, EBUS-TBNА позволила получить в дополнение к EUS-FNA еще 6 очагов метастатического поражения. В двух случаях, когда EBUS-TBNA не дало ответа на изменения в ЛУ, и в 2 случаях, когда EBUS-TBNA указала на гиперплазию ЛУ, EUS-FNA во всех случаях подтвердила характер метастатического поражения. В одном случае, когда EUS-FNA не дала ответ на характер изменений в ЛУ, EBUS-TBNA подтвердила метастаз рака легкого. Сводные результаты применения EBUS-TBNA и EUS-FNA за одну сессию с использованием конвексного бронхоскопа позволили выявить метастатическое поражение ЛУ у 20 пациентов. У 3 пациентов с подозрением на метастатическое поражение внутригрудных ЛУ при EBUS-TBNA и EUS-FNA во всех пунктатах была получена гиперплазия лимфоидной ткани. Сочетанное использование EBUS-TBNA и EUS-FNA позволило изменить стадию заболевания с N1 на N2 у 12 и с N2 на N3 у 3 пациентов. Осложнений во время пункций не было.

Вывод. EBUS-TBNA и EUS-FNA с использованием ультразвукового бронхоскопа является высокоэффективной и безопасной методикой при стадировании рака легкого. Учитывая небольшую выборку пациентов (23), диагностическая точность комплексного применения EBUS-TBNA и EUS-FNA достигает 100%. EBUS позволяет визуализировать и пунктировать под прямым УЗ-контролем ЛУ в переднем, среднем и нижнем средостении, в корне легкого (2R/L, 4R/L, 7, 10R/L, 11R/L). При помощи EUS хорошо визуализируются ЛУ уровней 4L, 5, 7 и в нижнем средостении уровней 8 и 9. Основным преимуществом комбинации EBUS-TBNA и EUS-FNA является повышение доступности всех основных групп ЛУ.