В настоящее время хирургический метод остается ведущим в лечении больных раком прямой кишки (РПК). Радикально выполненное оперативное вмешательство позволяет рассчитывать, с одной стороны, на достижение длительной безрецидивной выживаемости, с другой стороны, на хорошие онкологические результаты лечения данной категории больных [1, 2].

Сегодня тотальная мезоректумэктомия является общепризнанным золотым стандартом техники хирургического лечения РПК и позволяет достичь уровня 5-летней безрецидивной выживаемости 90—97%. Одной из современных тенденций в лечении местно-распространенных опухолей прямой кишки является рост использования предоперационного химиолучевого лечения [3, 4]. Целью предоперационной лучевой терапии у данной категории больных является сокращение размера опухоли, что может обеспечить выполнение R0-резекций у большего числа пациентов. Несмотря на существенное улучшение результатов хирургического лечения РПК, местные рецидивы опухоли развиваются у 3—10% больных. При этом более 60% рецидивов РПК протекают бессимптомно, что обусловливает позднюю диагностику этих опухолей, зачастую — уже на этапе вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов и структур [5, 6]. Таким образом, для большой группы пациентов с первичными местно-распространенными опухолями прямой кишки или с рецидивами РПК, вовлекающими соседние тазовые органы (предстательную железу — у мужчин, матку и влагалище — у женщин, а также мочевой пузырь, крестец), единственной возможностью излечения является выполнение мультивисцеральных резекций, в том числе экзентераций малого таза (ЭМТ) [7].

Достижения современной хирургии и анестезиологии позволяют выполнять комбинированные мультивисцеральные резекции (в том числе ЭМТ) и последующее реконструктивное вмешательство с уровнем послеоперационной летальности, не превышающим 3—7%. По данным разных авторов [8—10], частота послеоперационных осложнений при этих операциях остается высокой и достигает 35—75%. Наиболее типичными являются раневые осложнения (со стороны промежностной раны), а также связанные с восходящей мочевой инфекцией и несостоятельностью мочевых резервуаров.

Отдаленные результаты ЭМТ при первичном и рецидивном РПК определяются частотой локальных рецидивов опухоли и/или генерализации опухолевого процесса. Необходимо отметить, что онкологические результаты ЭМТ, выполненных по поводу рецидивных опухолей прямой кишки, существенно уступают таковым при первичном РПК. Уровень 5-летней общей выживаемости после ЭМТ по поводу рецидивных опухолей в среднем не превышает 20—25% [11, 12]. В то же время ЭМТ по поводу первичного местно-распространенного рака прямой кишки позволяют рассчитывать на 5-летнюю общую выживаемость у 30—55% больных [2, 13].

В современных условиях ЭМТ является не только «операцией спасения» («salvage surgery»), но и вмешательством, способным обеспечить приемлемое качество жизни (особенно при выполнении полноценного реконструктивного этапа). Обеспечение деривации кала и мочи после этих вмешательств может быть достигнуто разными способами — от формирования колостомы и билатеральной уретерокутанеостомии до полноценного восстановления пассажа по толстой кишке и мочевым путям — низведение сигмовидной кишки в анальный канал и ортотопическая пластика мочевого пузыря сегментом тонкой кишки [14, 15]. Закономерной тенденцией в «расширенной хирургии» РПК является стремление хирургов достичь у большинства пациентов полноценного восстановления мочевыделительной системы, в основном за счет выполнения ортотопической пластики мочевого пузыря [16, 17].

В основу настоящего двунаправленного проспективно-ретроспективного группового исследования легли результаты лечения 52 пациентов с местно-распространенными первичными и рецидивными злокачественными опухолями прямой кишки в МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2005 по 2011 г. Из 52 пациентов, включенных в исследование, 26 больных были оперированы по поводу местно-распространенных первичных опухолей прямой кишки и 26 — по поводу рецидивов РПК с вовлечением окружающих органов и структур.

В общей группе больных (52 пациента) было 15 (28,8%) мужчин и 37 (71,2%) женщин. Возраст больных варьировал от 22 до 85 лет. Средний возраст составил 56,3±12,5 года при медиане 55,5 лет.

Из 52 больных, подвергнутых хирургическому лечению по поводу местно-распространенных опухолей прямой кишки, при поступлении выявлены различные осложнения опухолевого процесса у 31 пациента. Среди них хронический болевой синдром — у 20 (38,5%) пациентов, кровотечения из опухоли — у 11 (21,2%) больных, ректовагинальный свищ — у 6 (11,5) пациенток, тазовый абсцесс на фоне распада опухоли — у 3 (5,8%) пациентов, ректовезикальный свищ — у 2 (3,8%) больных. У 5 (9,6%) больных наличие декомпенсированной толстокишечной непроходимости потребовало формирования двуствольной колостомы в условиях лечебных учреждений по месту жительства.

Среди 26 пациентов с рецидивами РПК возврат болезни был диагностирован в сроки от 9 до 58 мес после удаления первичной опухоли. Средняя продолжительность периода между первой операцией и выявлением рецидива РПК составила 25,6±13,6 мес. Медиана безрецидивного периода составила 23 мес.

У всех мужчин, оперированных по поводу местно-распространенного рака прямой кишки, по данным предоперационного обследования и интраоперационной ревизии брюшной полости и полости малого таза, единственным возможным вариантом хирургического лечения было вмешательство в объеме тотальной ЭМТ. Этот факт был обусловлен наличием массивного вовлечения прямой кишки, предстательной железы с семенными пузырьками, а также мочевого пузыря.

Среди женщин, оперированных по поводу первичных опухолей, вовлечение мочевого пузыря в проекции мочеточникового треугольника выявлено лишь у 2 (10,5%) пациенток. Этим больным потребовалось выполнение тотальной ЭМТ. Следует отметить, что в обоих случаях пациентки ранее были оперированы гинекологами по поводу доброкачественных новообразований в объеме надвлагалищной ампутации (1 больная) или экстирпации (1 пациентка) матки. Вероятно, именно отсутствие естественного барьера на пути распространения опухоли из заднего отдела малого таза в передний создало условие для опухолевой инвазии мочевого пузыря в проекции задней его стенки и мочеточникового треугольника.

При оценке распространенности рецидивных опухолей прямой кишки установлено, что спектр вовлеченных в опухолевый процесс органов и структур существенно не отличался от такового при первичном РПК.

В группах пациентов как с первичными, так и с рецидивными опухолями преобладали больные с умереннодифференцированными аденокарциномами — 53,9 и 42,3% соответственно. Несколько реже встречались высокодифференцированные аденокарциномы — 23,1% от первичных опухолей и 15,4% от рецидивных. Наиболее редким морфологическим типом был низкодифференцированный аденогенный РПК — по 3 пациента, что составило по 11,5% в обеих группах. Интересными представляются различия в частоте муцинозных аденокарцином между группами больных первичным и рецидивным РПК. Если среди 26 пациентов с первичными опухолями муцинозные опухоли диагностированы у 3 (11,5%) человек, то в группе больных с рецидивами доля этого морфологического типа приблизилась к 1/3 всех больных — 8 (30,8%) случаев.

Всем 52 пациентам выполнены оперативные вмешательства в объеме ЭМТ. Тотальная экзентерация выполнена 18 пациентам (34,6%). У 34 (65,4%) пациенток проведено хирургическое лечение в объеме задней экзентерации малого таза (ЗЭМТ) (рис. 1).

Все операции выполнялись в условиях мультимодальной анестезии с ИВЛ совместными бригадами хирургов, включающими абдоминального онколога, онкоуролога и онкогинеколога. Всем пациентам как в группе тотальной экзентерации, так и в группе задней, выполнена брюшно-промежностная экстирпация или низкая передняя (внутрибрюшная) резекция прямой кишки с первичной или рецидивной опухолью. У 11 (61,1%) пациентов, перенесших тотальную ЭМТ, объем резекции по кишке заключался в выполнении брюшно-промежностной экстирпации. У 7 (38,9%) пациентов выполнена низкая передняя резекция прямой кишки или ее культи, что создало предпосылки к формированию низкого колоректального или колоанального анастомоза. При выполнении тотальной (равно как и задней) ЭМТ по поводу опухолей средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки обязательным элементом операции являлась расширенная аорто-подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия.

У 25 (73,5%) из 34 пациенток группы ЗЭМТ была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. У 9 (26,5%) пациенток были сохранены элементы сфинктерного аппарата прямой кишки и мышцы тазового дна, что создало предпосылки к восстановлению естественного пассажа по толстой кишке.

Из 7 пациентов, которым удалось сохранить сфинктерный аппарат прямой кишки, низкий колоректальный анастомоз сформирован у 3, колоанальный — у 2 пациентов. Таким образом, естественный пассаж по толстой кишке восстановлен у 5 (27,8%) больных, перенесших тотальную экзентерацию.

У 10 (55,5%) из 18 пациентов выполнена гетеротопическая пластика мочевого пузыря с формированием уростомы на передней брюшной стенке. При этом в 7 случаях реконструкция выполнена сегментом тонкой кишки по Bricker, в 3 — изолированным сегментом сигмовидной кишки.

Ортотопическая пластика мочевого пузыря сегментом тонкой кишки по Studer выполнена у 5 (27,8%) пациентов после супралеваторной экзентерации по поводу первичной местно-распространенной опухоли прямой кишки. Сохранение сфинктерного аппарата у этих больных позволило восстановить полноценный пассаж по толстой кишке. Таким образом, у 27,8% больных удалось добиться полноценной реконструкции как мочевыводящей системы, так и желудочно-кишечного тракта.

У 3 (16,7%) пациентов деривация мочи была обеспечена путем двуствольной уретерокутанеостомии. Причинами отказа у 2 больных от формирования мочевого резервуара явились осложнения опухолевого процесса, сопряженные с наличием инфекционного очага в брюшной полости и полости малого таза, а также интраоперационная нестабильность гемодинамики у 1 пациента.

Типы реконструкции мочевыделительной системы после тотальной ЭМТ представлены на рис. 2.

В общей группе больных средняя продолжительность операции составила 375,2±120,9 мин при медиане 360 мин, что подтверждает справедливость мнения о данном типе операций как о затратном в отношении времени на их выполнение. В группе пациентов, подвергнутых тотальной ЭМТ, средняя продолжительность операции составила 476,1±111,8 (от 285 до 680) мин при медиане 450 мин. Среднее время, затраченное на выполнение ЗЭМТ, составило 316,6±85,3 (от 195 до 520) мин при медиане 285 мин. Таким образом, тотальная ЭМТ ожидаемо оказалась более продолжительной по сравнению с задней.

Средняя продолжительность экзентерации, выполненной по поводу первичной опухоли, — 355±116,9 (от 195 до 665) мин, медиана — 355 мин. Операции по поводу местно-распространенных рецидивов РПК закономерно оказались более продолжительными — 395±123,7 (от 240 до 680) мин при медиане 420 мин.

В общей группе пациентов средний объем интраоперационной кровопотери составил 2598,1±2809,5 (от 300 до 15 000) мл при медиане 1500 мл. Необходимо отметить, что сверхмассивная кровопотеря в объеме 15 л была зафиксирована в случае с врастанием рецидивной опухоли прямой кишки в надкостницу крестца и левую боковую стенку таза. В этом наблюдении имела место существенная недооценка распространенности опухолевого процесса на этапе предоперационного обследования.

В группе тотальной ЭМТ средний объем интраоперационной кровопотери составил 3883,3±2868,5 (от 700 до 10 500) мл при медиане 2500 мл. Средняя кровопотеря при выполнении ЗЭМТ была ожидаемо меньше и составила 1932,5±2569,7 (от 300 до15 000) мл. Медиана объема кровопотери — 1200 мл.

Операции по поводу местно-распространенных первичных опухолей прямой кишки сопровождались средней кровопотерей 1565,4±1326,3 (от 300 до 6500) мл при медиане 1000 мл. Средний объем кровопотери при ЭМТ, выполняемой по поводу рецидивных опухолей, составил 3630,8±3482,0 (от 300 до 15 000) мл. Медиана объема кровопотери — 2750 мл.

Послеоперационные осложнения зафиксированы у 24 (46,2%) из 52 пациентов. Преобладали раневые (25%) и урологические (29%) осложнения.

Для анализа тяжести послеоперационных осложнений в исследовании использовалась классификация Clavien-Dindo.

К осложнениям I степени относят любые отклонения от нормального течения послеоперационного периода, не потребовавшие специфического лечения (допускается использование антиэметиков, анальгетиков, антипиретиков, диуретиков, солевых растворов). В качестве осложнений II степени рассматривают клинические ситуации, потребовавшие в послеоперационном периоде медикаментозной коррекции (включая парентеральное питание и гемотрансфузии). К осложнениям III степени относят случаи, потребовавшие хирургического лечения (в том числе эндоскопического, дренирования жидкостных скоплений под контролем УЗИ и т.п.). Послеоперационные осложнения IV степени фиксируют в ситуациях, потребовавших продленного лечения пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Осложнение V степени — смерть пациента в послеоперационном периоде.

В нашем исследовании послеоперационные осложнения I—II степени развились у 11 (45,8%) пациентов, III степени — у 10 (41,7%), IV степени — у 2 (8,3%) и один пациент умер.

При анализе степени радикализма выполненных операций в зависимости от типа экзентерации были получены следующие данные. Резекции R0 удалось выполнить у 12 из 18 пациентов группы тотальной экзентерации, что составило 66,7% и у 23 из 34 пациенток, перенесших ЗЭМТ, что составило 67,7%. Таким образом, эти группы больных по данному показателю оказались идентичными. При плановом гистологическом исследовании удаленных препаратов микроскопически нерадикальный характер выполненных операций констатирован у 4 (22,2%) больных, оперированных в объеме тотальной ЭМТ, и у 10 (29,4%) пациенток, перенесших задние экзентерации. По этим данным риск выполнений R1-резекции также достоверно не различался в зависимости от объема выполненного вмешательства.

Резидуальная опухоль в полости малого таза определялась у 2 (11,1%) пациентов после тотальной и у 1 (2,9%) пациентки после ЗЭМТ. Во всех этих случаях речь шла о сугубо паллиативных операциях.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 48 (92,3%) из 52 пациентов. Три (5,8%) пациента выбыли из-под наблюдения в связи со сменой места жительства или неявкой на контрольные обследования. Один (1,9%) больной умер в стационаре после операции. Сроки наблюдения пациентов варьировали от 12 до 52 мес и составили в среднем 30 мес. При этом медиана прослеженности пациентов достигла 35 мес.

Общая 1-годичная выживаемость составила 91,8% (95% ДИ: 84,2—99,5), 3-летняя — 53,1% (95% ДИ: 38,6—67,5), 5-летняя — 31,7% (95% ДИ: 9,1—54,2) (рис. 3).

Как видно на представленном рисунке, более половины больных переживают 3-летний рубеж, а почти ¹/₃ пациентов — 5-летний. При этом в сроки наблюдения от 12 до 52 мес с медианой прослеженности 35 мес медиана общей выживаемости в исследовании не достигнута.

Общая 1-годичная выживаемость больных при задней экзентерации составила 90,9% (95% ДИ: 81,1—97,8), 3-летняя — 47,8% (95% ДИ: 27,8—67,9), 5-летняя в нашем исследовании не достигнута. В группе пациентов, которым была выполнена тотальная экзентерация, аналогичные показатели составили 93,8% (95% ДИ: 81,9—95,6), 49,2% (95% ДИ: 24,3—74,1), 26,3% (95% ДИ: 5,7—53,6) соответственно. Log-rank тест: χ²=0,14, p=0,747. Таким образом, статистически достоверных различий в выживаемости между группами не зафиксировано. При этом как в группе больных после тотальной ЭМТ, так и среди пациенток после задней экзентерации, практически половина больных пережила 3-летний срок наблюдения.

В этой связи представляется крайне важным обеспечение приемлемого уровня качества жизни оперируемых пациентов прежде всего за счет оптимизации реконструктивного этапа вмешательств.

После выполнения экзентерации по поводу первичного местно-распространенного РПК 1-годичная общая выживаемость составила 92,3% (95% ДИ: 82,1—99,7), 3-летняя — 68,2% (95% ДИ: 50,1—86,4) и 5-летняя — 51,6% (95% ДИ: 31,9—71,5). В то же время после операций, выполненных по поводу рецидивов РПК, 1-годичная выживаемость была равна 88,5% (95% ДИ: 76,1—99,5), 3-летняя — 28,0% (95% ДИ: 6,2—49,8), 5-летняя — 28,0% (95% ДИ: 6,2—49,8). Разница показателей выживаемости в зависимости от первичного или рецидивного характера опухоли оказалась статистически достоверной (log-rank тест: χ²=4,194, p=0,041) (рис. 4).

Таким образом, отдаленные результаты лечения в группе рецидивных опухолей оказались закономерно хуже. Данный факт обусловлен как с большей технической сложностью выполнения операций по поводу рецидивов РПК, так и с большей вероятностью выполнения микроскопически-нерадикальных резекций, о чем уже упоминалось выше. Напомним, что R0-резекции удалось выполнить у 73,1% пациентов с первичными опухолями и у 61,5% больных с местно-распространенными рецидивами РПК.

Важными представляются различия отдаленных результатов между группой пациентов, у которых выполнены микроскопически радикальные ЭМТ и группой больных после R1-резекций.

При достижении R0-резекции 1-годичная общая выживаемость составила 96,9% (95% ДИ: 90,9—99,1), 3-летняя — 62,3% (95% ДИ: 45,5—79,1) и 5-летняя — 40,1% (95% ДИ: 12,1—67,3). При R1-резекциях 1-годичная выживаемость была равна 82,4% (95% ДИ: 64,2—99,5), 3-летняя — 22,8% (95% ДИ: 2,3—47,5), 5-летняя выживаемость не была достигнута. Разница показателей выживаемости в зависимости от радикальности оперативного вмешательства оказалась статистически достоверной (log-rank тест: χ²=5,59, p=0,018).

Таким образом, отдаленные результаты вполне ожидаемо были существенно хуже в группе пациентов, у которых не удалось добиться микроскопически-радикального характера операции (рис. 5).

Таким образом, выполнение R1-резекции ассоциировано с худшим онкологическим прогнозом у пациентов с первичным и рецидивным местно-распространенным РПК, что предъявляет повышенные требования как к планированию объема операции, так и к техническому исполнению оперативного вмешательства.

Были оценены функциональные результаты реконструкции толстой кишки и мочеполовой системы. Всего с целью восстановления естественного пассажа по толстой кишке было сформировано 7 низких колоректальных и 4 колоанальных анастомозов. Разгрузочные трансверзостомы ликвидированы в сроки от 1,5 до 6 мес. При оценке функции анального держания через 6 мес после ликвидации колостом установлено, что все 11 пациентов удерживают твердый стул. Эпизоды неудержания жидкого стула и газов отмечены у 4 больных с колоанальными анастомозами и у 3 больных с колоректальными.

Также выполнена оценка уровня анального держания по шкале Wexner. Установлено, что у большинства пациентов — 8 (72,7%) — сумма баллов по шкале Wexner была меньше 5. У остальных 3 (27,3%) пациентов после формирования колоанального анастомоза сумма баллов составляла от 5 до 10, что соответствует умеренной степени анальной инконтиненции. При этом у всех больных был достигнут приемлемый уровень социальной адаптации.

Выполнение ортотопической пластики мочевого пузыря по Studer оказалось возможным у 5 (27,8%) из 18 пациентов после тотальной ЭМТ. Именно этим 5 пациентам удалось восстановить и естественный пассаж по толстой кишке. Бесспорно, именно в этой группе больных был достигнут наибольший уровень социальной адаптации. Все 5 больных удерживают мочу, у всех больных самостоятельное мочеиспускание. У 2 больных имеются эпизоды ночного недержания мочи, у 1 пациента — избыточная емкость резервуара (до 1000 мл), что потребовало формирования временной пункционной неоцистостомы.

У значительной части пациентов после тотальной ЭМТ (у 10 из 18 больных) деривация мочи обеспечена путем выполнения гетеротопической пластики мочевого пузыря. Каких-либо нарушений функции мочевых резервуаров по Bricker (сформированы у 7 больных) и мочевых резервуаров из изолированного сегмента сигмовидной кишки (3 пациента) отмечено не было. Периодические обострения хронического пиелонефрита отмечают 3 пациента после пластики тонкой кишкой и 1 больной после пластики сегментом сигмовидной кишки. Эти проблемы успешно купируются консервативно, и в указанные сроки наблюдения не привели к снижению выделительной функции почек.

У 3 (16,7%) из 18 пациентов после тотальной экзентерации деривация мочи была обеспечена путем двуствольной уретерокутанеостомии. Причинами отказа от формирования мочевого резервуара были осложнения опухолевого процесса, сопряженные с наличием инфекционного очага в брюшной полости и полости малого таза (2 пациента), а также интраоперационная нестабильность гемодинамики пациента (1 больной).

В этой группе больных основной проблемой, возникшей в позднем послеоперационном периоде, явились частые атаки восходящей мочевой инфекции (пиелонефрит). Данная патология выявлена у всех 3 больных. У 1 пациента через 18 мес после операции отмечены биохимические признаки хронической почечной недостаточности. Необходимо отметить, что прогноз жизни этой группы пациентов определялся в большей степени исходной распространенностью опухолевого процесса. Это подтверждается тем фактом, что 2 из 3 больных погибли от прогрессирования процесса в сроки до 2 лет после операции. Получение статистически достоверных результатов при сравнении столь малых групп также не представляется возможным.

ЭМТ является высокоэффективным хирургическим вмешательством, позволяющим обеспечить R0-характер резекции в 73,1% при первичном и в 61,5% при рецидивном РПК. Основным прогностическим фактором, влияющим на общую выживаемость больных, является выполнение радикального оперативного вмешательства. После выполнения R0-экзентерации общая 1-годичная, 3-летняя и 5-летняя выживаемость составили 96,9, 62,3 и 40,1%, а после R1-резекции — 82,4, 22,8 и 0% соответственно (p=0,018). Учитывая значительное ухудшение онкологических результатов лечения больных после R1-ЭМТ по поводу первичного и рецидивного РПК, а также медико-социальные последствия этих вмешательств, необходимо применение всего спектра современных визуализационных методов на этапе планирования объема операции. Реконструктивный этап после выполнения ЭМТ должен быть направлен на максимально полноценное восстановление пассажа по толстой кишке и мочевым путям. Оптимальным объемом реконструкции при выполнении супралеваторной экзентерации у мужчин следует считать формирование низкого колоректального или колоанального анастомоза и ортотопическую пластику мочевого пузыря. У женщин после данного типа операции более оправдана пластика мочевого пузыря по Bricker. Принимая во внимание необходимость участия в операциях урологов, гинекологов и других специалистов, величину среднего объема кровопотери, продолжительность операции, а также значительную частоту развития послеоперационных осложнений, экзентерация малого ЭМТ должна оставаться прерогативой крупных многопрофильных центров.