Эндометриальная стромальная саркома (ЭСС) относится к относительно редко встречающимся заболеваниям, что создает определенные трудности в ее изучении и определении тактики лечения данной категории больных. По данным Я.В. Бохмана и А.Ф. Урманчеевой, частота ее возникновения среди всех сарком матки достигает 45% и составляет 0,2% среди всех злокачественных новообразований этого органа [1, 2]. Сведения о заболеваемости ЭСС как в России, так и во многих экономически развитых странах мира основываются преимущественно на данных крупных онкологических центров. По статистике в мире на 1 млн женского населения выявляется 1—2 случая ЭСС. В США частота ее возникновения составляет 1,9 на 1 млн женского населения [3].

При ЭСС течение болезни может варьировать от высоко-агрессивного до относительно доброкачественного. Различия в течении заболевания обусловлены биологическими особенностями опухоли. Это общее понятие включает в себя многочисленные параметры, в том числе и геномные нарушения, которые в свою очередь влияют на развитие опухоли, степень ее злокачественности, метастатический потенциал и скорость прогрессии [4].

В среднем 5-летняя выживаемость больных ЭСС составляет от 45 до 90%, в зависимости от морфологического варианта опухоли [5—7].

Приводим наше наблюдение лечения данной редкой формы опухоли.

Больная С., 39 лет, поступила в отделение абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена 9 января 2013 г. с жалобами на затрудненное мочеиспускание, наличие пальпируемого опухолевого образования в брюшной полости.

С начала 2007 г. пациентку беспокоила боль в правой подвздошной области, обследовалась по поводу «аднексита». 20.06.2007 больная была экстренно оперирована по поводу кишечной непроходимости в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Причиной непроходимости явилась опухоль каменистой плотности с нечеткими контурами размером до 20 см, исходящая из забрюшинного пространства и вовлекающая в себя илеоцекальный отдел кишки. Экстренная операция завершилась формированием обходного илеотрансверзоанастомоза с назоинтестинальной декомпрессией тонкой кишки и биопсией опухоли. При гистологическом исследовании биоптата — фрагменты гиалинизированной фиброзной ткани с разрастаниями полей клеток овальной и веретеновидной формы. При иммуногистохимическом исследовании клетки интенсивно экспрессируют в цитоплазме α-гладкомышечный актин (1А4) и калпонин (CALP), не экспрессируют CD34, CD 117, протеин S100 (poly), h-кальдесмон (и-CD). Коллаген IV типа (C-IV-22) не образует в опухоли индивидуальный клеточный каркас. Экспрессия CD34 обнаруживается в эндотелии многочисленных кровеносных сосудов опухоли. Заключение: гистологическое строение опухоли и ее иммунофенотип соответствуют миоперицитоме.

В послеоперационном периоде больной проведено 3 курса ПХТ по схеме гемзар + таксотер с частичным ответом.

В Университетской клинике Эссена (Германия) была выполнена повторная биопсия и высказано предположение о наличии у больной ЭСС G1. 08.07.2008 была предпринята эксплоративная лапаротомия: выявлены множественные очаги опухоли, перитонеальный саркоматоз, и больная признана неоперабельной. В послеоперационном периоде проводилось лечение тамоксифеном в дозе 40 мг в сутки. При контрольном обследовании в октябре 2008 г. выявлен рост опухолевых очагов, и схема химиотерапии изменена на ифосфамид + доксорубцин (8 курсов). Отмечена стабилизация процесса в течение 3 лет.

Однако про очередном обследовании в июле 2011 г. вновь отмечен рост опухоли, преимущественно в малом тазу, появилась боль внизу живота, по поводу чего в НМХЦ им. Н.И. Пирогова произведена еще одна попытка удалить опухоль малого таза.

В связи с высоким риском возникновения интраоперационного кровотечения на первом этапе была произведена эмболизация маточных сосудов и правой яичниковой артерии с последующим частичным удалением опухоли малого таза.

Через 2 мес появились новые очаги в брюшной полости, и вскоре развилась кишечная непроходимость. 21.10.2011 больная вновь была экстренно оперирована в НМЦХ им. Н.И. Пирогова. При ревизии в правой половине живота выявлена опухоль размером 20×18×19 см, прорастающая петли тонкой кишки, восходящий отдел ободочной кишки, поперечную ободочную кишку с образованием конгломерата. В малом тазу в проекции обоих яичников выявлены опухоли, прорастающие париетальный листок брюшины с формированием неподвижного конгломерата. С учетом повторной кишечной непроходимости опухоль была частично удалена с резекцией участков тонкой кишки, выполнена расширенная правосторонняя гемиколэктомия с формированием энтероэнтеро-, энтеротрансверзоанастомозов.

В послеоперационном периоде проведено 2 курса ПХТ по схеме ифосфамид + месна без эффекта.

С 23.12.2011 проведено 2 курса химиотерапии ифосфамидом, при этом наблюдался рост опухоли. Схема изменена на навельбин + гемзар (проведено 2 курса), отмечено дальнейшее прогрессирование заболевания. С 23.03.2012 проведено 5 курсов ПХТ по схеме гемзар + дакарбазин. Опухоль продолжала расти, у пациентки появилось чувство распирания внизу живота. В течение 2 мес проводилась химиотерапия препаратом вотриент в дозе 400 мг без эффекта. В последующем больной была проведена гормонотерапия препаратом фемара, при этом рост опухоли прекратился.

Для обследования и решения вопроса о возможности выполнения оперативного вмешательства в январе 2013 г. больная обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена.

При магнитно-резонансной томографии малого таза: в полости малого таза с выходом в брюшную полость визуализируется полиморфное объемное образование размером 190×175×180 мм. Наибольший по размеру кистозный компонент представлен в виде многополостных образований с наличием четко выраженной капсулы, однородным содержимым и единичными внутрипросветными пристеночными образованиями. По периферии этих изменений расположен солидный компонент (с наличием фиброзных включений) в виде участков неправильной формы: 1) на уровне ректосигмоидного отдела (по заднему контуру кистозного компонента) размером 41×25×49 мм, с признаками вовлечения стенки кишки до мышечного слоя включительно, на протяжении не менее 30 мм. Краниальнее изменения распространяются на дистальные отделы сигмовидной кишки на протяжении 31 мм; 2) по правому краю кистозных образований — компонент размером 67×28 мм, сливающийся в единый конгломерат с выявленными изменениями, правым яичником, телом и шейкой матки (2/3 тела в опухоли). Мочевой пузырь оттеснен книзу, опухоль плотно прилежит к его стенке. Заднелевый контур образования сдавливает нижнюю треть левого мочеточника, проксимальные отделы расширены до 7 мм. По верхнему полюсу опухоли располагаются петли тонкой кишки, нельзя полностью исключить подрастание. Общие и наружные подвздошные сосуды несколько сдавлены, но проходимы (рис. 1).

При компьютерной томографии органов грудной клетки и брюшной полости данных за метастазирование в легкие, печень и кости не получено.

Учитывая молодой возраст больной, торпидное течение заболевания, малоинвазивный рост опухоли, 18.01.2013 больная была оперирована в условиях абдоминального отделения МНИОИ им. П.А. Герцена. При ревизии вся полость малого таза выполнена массивным опухолевым образованием до 20 см в диаметре, вовлекающим толстую кишку в области ректосигмоидного перехода, интимно прилежащим к задней стенке мочевого пузыря. Матка в опухоли не дифференцируется. Забрюшинно, под двенадцатиперстной кишкой, по ходу правых яичниковых сосудов определяется жидкостное образование в тонкой капсуле.

В большом сальнике, по брыжейке тонкой кишки, на стенке желчного пузыря определяются единичные образования плотной консистенции от 2 до 5 мм в диаметре. Индекс перитонеального карциноматоза составил 10 баллов. При срочном морфологическом исследовании одного из образований брыжейки тонкой кишки получены злокачественные веретенообразные клетки. Выполнено циторедуктивное оперативное вмешательство в объеме СС0: удаление опухоли малого таза, экстирпация матки с придатками, внутрибрюшная резекция прямой кишки, экстирпация культи большого сальника, холецистэктомия и удаление многочисленных имплантов по брыжейке и стенке тонкой кишки. Перед наложением колоректального анастомоза проведена внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия цисплатином открытым способом в течение 90 мин.

Больная выписана на 14-е сутки после неосложненного послеоперационного периода.

Описание макропрепарата. В едином блоке, общим размером 23×18×13 см: матка с шейкой размером 12×3,5×2,5 см с участком стенки влагалища длиной от 1 до 3 см, правый яичник размером 6,5×4,7×2,5 см, участок прямой кишки длиной 18 см и опухолевое образование размером 22×17×10 см. Опухоль представлена множественными тонко- и толстостенными кистами диаметром от 3 до 10 см, заполненными прозрачной желтовато-коричневой жидкостью. На стенках кист определяются множественные узловые образования на широком основании диаметром от 1 до 4,8 см, белесоватого цвета с бугристой, блестящей поверхностью, плотные. На разрезе узловые образования белесоватого цвета, волокнистого вида. На остальном протяжении выстилка кист серо-розовая, гладкая, блестящая. Слизистая оболочка влагалищной порции шейки матки и влагалища серо-розовая, гладкая, блестящая. Цервикальный канал длиной 5,5 см, слизистая оболочка цервикального канала сероватого цвета, трабекулярного вида. Толщина стенки шейки матки 1 см. Полость матки длиной 4,8 см. Эндометрий серый, гладкий, блестящий. Миометрий толщиной 1,7 см. Правый яичник на разрезе с множественными узловыми образованиями диаметром 0,7—4,5 см, серо-желтого цвета, волокнистого вида; маточные трубы и левый яичник не определяются. Слизистая оболочка толстой кишки серого цвета, с характерной складчатостью, блестящая, без изъязвлений. В проекции нижних отделов прямой кишки — участок уплотнения серого цвета, диаметром до 5 см, без четких границ, плотно спаянный со стенкой влагалища. На брюшине дугласова пространства — два узловых образования диаметром 2 и 2,5 см, белесоватого цвета, плотные. Микроскопическое исследование: инфильтративный рост опухоли с инвазией в стенку влагалища, шейки матки и прямой кишки до подслизистого слоя. Опухоль подрастает к стенке цервикального канала на всем протяжении, прорастает в миометрий. В теле матки — глубокий распространенный аденомиоз.

В краях резекции опухолевого роста не обнаружено.

Иммуногистохимическое исследование с антителами. PLAP, CD117, S100, кальретинин — отрицательные в опухоли. CD34, гладкомышечный актин — положительный в сосудах. Виментин — положительный в клетках опухоли и в сосудах. Ингибин, CD10 — положительные в части клеток опухоли, CD99, рецепторы андрогенов, ER, PgR — положительные в клетках опухоли.

Ki-67 — положителен в единичных клетках опухоли (<1%). Заключение: ЭСС низкой степени злокачественности (G1), лечебный патоморфоз не выражен (рис. 2, на цв. вклейке).

Решение о комбинированном хирургическом лечении больной с редкой клинической презентацией перитонеального саркоматоза базировалось на принципах циторедуктивной хирургии: наличии благоприятных для циторедукции свойств опухоли, особенностях пациентки, способной перенести операцию большого объема, и возможностях специалистов с опытом хирургического лечения онкологических больных с поражением брюшины.

Перитонеальная диссеминация саркомы, как правило, свидетельствует об агрессивности опухоли, и хирургическое лечение показано в паллиативных целях. Именно такой общий вывод следует из наиболее полного обзора литературы по поводу перитонеального саркоматоза [8]. Однако хорошо известно, что ЭСС матки отличается относительно медленным ростом с тенденцией распространения по брюшине [9], а при невысоком индексе перитонеального карциноматоза [10] и достижении полной циторедукции [11, 12] результаты комбинированного лечения перитонеального саркоматоза могут быть достаточно обнадеживающими. Морфологический и иммуногистохимический анализы опухоли, малоинвазивный рост опухоли (отсутствие обструктивных симптомов при значительном размере опухоли в малом тазу), длительное течение заболевания (более 5 лет), предположительно (по данным осмотра и КТ) невысокий перитонеальный индекс позволили установить диагноз ЭСС матки и предположить возможность проведения полной циторедукции при сохранении хорошего качества жизни больной.

Планируя хирургическое вмешательство большого объема с внутрибрюшинной химиотерапией, необходимо учитывать физиологические и социальные особенности больного. Несмотря на многочисленные операции, большая часть тонкой кишки не была удалена, и риск развития кишечной недостаточности был невысок. Немаловажно, что у больной была хорошая социальная поддержка родственников и друзей, а сама пациентка и ее близкие хорошо понимали отсутствие возможности проведения в дальнейшем стандартных методов лечения, суть и риски циторедуктивной хирургии. В результате больная не только выписалась из клиники через 14 дней после операции, но и вскоре возобновила социальную жизнь и работу в полном объеме.

Наличие мультидисциплинарной бригады специалистов с опытом лечения больных с перитонеальным карциноматозом — неприменный компонент успеха подобных операций. Сложность отбора больных для комплексного лечения, проведение оптимальной циторедукции без серьезных осложнений и калечащих последствий, выбор химиотерапевтического препарата с наименьшим побочным действием при отсутствии однозначных данных в мировой литературе — все эти важные терапевтические решения и технические навыки — продукт длительной научно-исследовательской работы и международного обмена опытом. Сотрудничество морфологов, онкологов, хирургов и других специалистов позволяет предложить циторедуктивные оперативные вмешательства с внутрибрюшинной химиотерапией многим больным на первый взгляд с «нерезектабельной» опухолью.