В настоящее время отмечается рост количества малоинвазивных вмешательств в онкологии, что чрезвычайно актуально, в том числе и для онкогинекологии. Этому способствовало, во-первых, бурное развитие эндоскопической хирургии в гинекологии, позволяющее сегодня выполнить практически любую операцию по поводу доброкачественных заболеваний гениталий лапароскопическим методом. Во-вторых, рост числа больных с избыточной массой тела, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, другой выраженной соматической патологией, сопровождающихся увеличением частоты осложнений при открытой хирургии, что заставляет искать новые хирургические решения для их снижения. В-третьих, имеющаяся в арсенале хирургических вмешательств в настоящее время влагалищная гистерэктомия является привлекательной альтернативой, однако не соответствует ряду современных онкологических требований. В частности, не позволяет выполнить ревизию органов брюшной полости, взять перитонеальные смывы, выполнить лимфаденэктомию. Одно из возможных решений — лапароскопия в онкогинекологии.

Лапароскопия начиналась с диагностических и стерилизационных процедур. Однако уровень современного развития оборудования и инструментария позволяет уже сегодня констатировать трансформацию лапароскопии в видеохирургию, представляющую собой малоинвазивное хирургическое вмешательство, осуществляемое с помощью эндоскопического оптико-волоконного инструментария с применением различных видов коагулирующей и режущей энергии и выведением цифрового HD (high definition) изображения на видеомониторы, хотя следует отметить, что оба термина имеют право на существование.

Этапы развития эндохирургии.

1. Первая диагностическая лапароскопия новообразований брюшной полости — 1910 г.

2. Первое эндоскопическое стадирование рака тела матки — 1986 г. (Dargent & Salvat).

3. Первая лапароскопическая экстирпация матки с придатками — 1989 г. (Reich).

4. Первая расширенная гистерэктомия — 1990 г. (Canis & Neznat)

Какие возможности предоставляет видеохирургия при опухолях яичников? Это и первичная диагностика новообразований яичников, и дифференциальная диагностика патологических процессов в маточных трубах, яичниках, матке и смежных органах, и уточняющая диагностика, позволяющая четко определить локализацию, размер, а также гистологическое строение опухоли, а при доброкачественных опухолях выполнить хирургическое лечение в полном объеме, и, наконец, хирургическая кастрация при раке молочной железы (РМЖ).

В ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН хирургическая кастрация (лапароскопическая двусторонняя тубовариэктомия) выполнена у 526 больных рецепторпозитивным РМЖ. Средняя продолжительность операции составила 32 мин, средняя кровопотеря — 50 мл, конверсия (спаечный процесс, кровотечение) потребовалась у 16 (0,3%) больных, послеоперационные осложнения отмечены у 10 (1,9%) больных, летальных исходов не было, обезболивающая и антибактериальная терапия проводилась у 48 (9,1%) больных, а сроки госпитализации составили 2 дня. Таким образом, лапароскопическая двусторонняя тубовариэктомия сегодня является эффективной и безопасной альтернативой лучевой и медикаментозной кастрации.

С 2000 г. нами пролечены 237 больных с новообразованиями яичников, из них 134 — с доброкачественными опухолями яичников и 103 — раком яичников (РЯ).

При доброкачественных опухолях яичников средняя продолжительность операции со срочным гистологическим исследованием составила 47 мин, по гистологическому строению серозные цистаденомы яичников выявлены у 39 (29,1%) больных, эндометриоидные цистаденомы — у 50 (37,3%) и зрелые тератомы — у 45 (33,6%). Средняя кровопотеря составила 60 мл, конверсия (спаечный процесс, кровотечение) потребовалась у 3 (0,02%) больных, послеоперационные осложнения отмечены у 8 (0,06%), летальных исходов не было, обезболивающая и антибактериальная терапия проводилась 28 (20,8%) больным, а средняя продолжительность госпитализации составила 2 дня. Таким образом, видеохирургия высокоэффективна в дифференциальной диагностике новообразований яичников и в большинстве случаев позволяет выполнить необходимый объем операции без перехода к лапаротомии.

Из 103 больных, оперированных по поводу РЯ, у 15 (14,6%) имелась I стадия, у 75 (72,8%) — II—IV стадия, а 13 (12,6%) больным выполнена операция типа second look. При I стадии лапароскопическая органосохраняющая операция в объеме односторонней аднексэктомии с резекцией противоположного яичника, удалением большого сальника и множественными биопсиями брюшины выполнена у 8 (7,8%) больных, а конверсия с выполнением аналогичного объема операции открытым путем потребовалась у 7 (6,8%). При II—IV стадии конверсия с операцией стандартного объема произведена в 22 (21,6%) случаях, во всех остальных случаях лечение начиналось с химиотерапии. Таким образом, видеохирургия при РЯ применима в оценке эффективности химиотерапии, а также в хирургическом лечении начальных стадий РЯ. При распространенных формах роль видеохирургии ограничена диагностикой.

Другую большую группу больных, у которых была применима видеохирургия, составили больные раком тела матки (РТМ). Какие показания и противопоказания имеются для видеохирургии в данной группе? Показания к видеохирургии те же, что и при открытой хирургии, в том числе и адекватное стадирование (ревизия брюшной полости, забрюшинного пространства, тазовая ± парааортальная (?) лимфаденэктомия, биопсия подозрительных участков, смывы из брюшной полости). Сегодня нет единого мнения относительно объема лимфаденэктомии. Считается, что ее не следует выполнять при IА стадии и отсутствии неблагоприятных факторов, а следует (в каком объеме?) при наличии неблагоприятных факторов. Ожирение с индексом массы тела (ИМТ) более 35 ранее считалось противопоказанием к видеохирургическим операциям, однако современное развитие хирургической техники и оборудования позволяет практически полностью нивелировать данное противопоказание и перевести его скорее в разряд показаний. Из противопоказаний следует отметить большой размер матки (более 12 нед беременности), стеноз влагалища и сердечно-легочную или другую соматическую патологию, препятствующую длительному нахождению в положении Тренделенбурга. Более детального рассмотрения требует лимфаденэктомия при РТМ.

Прежде всего необходимо решить вопрос об объеме лимфаденэктомии при РТМ: селективная или тотальная; тазовая или тазовая + парааортальная; если парааортальная, то до какого уровня — до нижней брыжеечной артерии или до почечных вен? Как влияет лимфаденэктомия на выживаемость больных РТМ? Установлено, что 16% больных РТМ имеют изолированные парааортальные метастазы; 77% парааортальных метастазов располагаются выше нижней брыжеечной артерии, а у 51% больных с метастазами в лимфатических узлах имеется сочетанное поражение тазовых и парааортальных лимфатических узлов [1]. Кроме того, метаанализ 15 816 больных РТМ (2 рандомизированных и 7 ретроспективных исследований) не выявил влияния тотальной лимфаденэктомии и парааортальной лимфаденэктомии на общую выживаемость больных РТМ [2].

Наши данные по лечению РТМ лапароскопическим и открытым методом представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, лапароскопический доступ при РТМ не уступает по ближайшим результатам традиционному лапаротомному вмешательству и обладает всеми преимуществами малоинвазивного метода.

Онкологические риски различных типов хирургических вмешательств определяли на основании отдаленных результатов. Сравнительный анализ полученных нами результатов общей и безрецидивной выживаемости больных РТМ приведен в табл. 2.

Достоверных различий в частоте (р=0,269) и времени возникновения (р=0,328) рецидивов РТМ после лапароскопической и открытой гистерэктомии не получено.

Таким образом, онкологические результаты операций у пациенток с РТМ после лапароскопического хирургического вмешательства не уступают таковым после открытого вмешательства.

Важное место занимает видеохирургия и в лечении рака шейки матки (РШМ). Сегодня это и транспозиция яичников у молодых пациенток с распространенными формами РШМ, получающими лучевую и химиолучевую терапию, и оценка статуса лимфатических узлов — тазовая ± парааортальная лимфаденэктомия, и лапароскопическая гистерэктомия при IА1 стадии и карциноме in situ у пожилых. Кроме того, большие перспективы открываются и в лечении ранних форм РШМ в объеме лапароскопической операции Вертгейма.

Существует множество мифов относительно небезопасности лапароскопического метода в лечении онкологических больных. Один из них — это стимуляция опухолевого роста. Необходимо отметить, что миелосупрессия отмечается чаще после выполнения лапаротомии и в гораздо большей степени, чем при лапароскопии. Другой миф — формирование имплантационных метастазов в местах установки троакаров (1—2%, в основном при распространенном РЯ, 0,4% — при РШМ, 0,3% — при РТМ). Но и лапаротомный рубец также может поражаться опухолью. Кроме того, не нужно забывать, что имплантационные метастазы при РЯ обладают такой же химиочувствительностью, как и перитонеальные метастазы.

Снизить риск развития имплантационных метастазов позволяют использование низкого давления (не более 10—12 мм рт.ст.), хорошая фиксация троакаров, опорожнение брюшной полости от СО2 перед извлечением троакаров, коагуляция маточных труб в начале операции для предотвращения возможной диссеминации опухолевых клеток из матки, удаление препарата с помощью пластиковых контейнеров и, наконец, инстилляция бетадина, гепарина, хлоргексидина.

К плюсам видеохирургии в лечении онкогинекологической патологии следует отнести хорошую визуализацию органов брюшной полости с учетом многократного увеличения современной оптико-волоконной техники, малую травматичность лапароскопии, короткую госпитализацию, раннее восстановление, в том числе и функции кишечника, меньшее количество анальгетиков и антибиотиков и т.д., хороший косметический эффект и раннее начало химиотерапии или лучевой терапии, что немаловажно в лечении онкопатологии. К минусам видеохирургии можно отнести больший период обучения специалистов, необходимость относительно дорогостоящего оборудования, консерватизм онкогинекологов, «воспитанных» на открытых операциях и, наконец, недостаток проспективных рандомизированных исследований.

В отношении обучения специалистов следует отметить, что кривая обучения достигает плато при выполнении 30—50 пангистерэктомий, 10 тазовых лимфаденэктомий и 20 парааортальных лимфаденэктомий, что приводит в последующем к сокращению времени оперативного вмешательства при сохранении адекватности лимфаденэктомии и соблюдении всех онкологических принципов.

Таким образом, минимально инвазивная видеохирургическая операция применима практически при всех видах онкогинекологической патологии, однако не может быть реализована в ущерб онкологической радикальности и должна выполняться в специализированных онкологических учреждениях.