Термин гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) был впервые введен M. Mazur и H. Clark в 1983 г. для обозначения желудочно-кишечных неэпителиальных опухолей [1, 2]. В 1998 г. S. Hirota и соавт. сообщили, что большинство GIST имеют мутацию в протоонкогене KIT (CD117), что является важным диагностическим признаком для этих опухолей [3, 4].

На их долю приходится от 0,1 до 3% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, при этом они являются самыми частыми мезенхимальными опухолями данной локализации [5—9]. Во взрослой популяции GIST встречаются в желудке, тонкой и толстой кишке. В редких случаях они возникают вне пределов пищеварительного тракта (в брыжейке, большом сальнике и забрюшинном пространстве) [8—11].

Хирургическое лечение является методом выбора для большинства пациентов. Гастроинтестинальные стромальные опухоли являются радио- и химиорезистентными. В последние годы у больных с успехом используют таргетную терапию препаратом иматиниб мезилат (гливек), который является ингибитором тирозинкиназы [12, 13].

Как правило, GIST небольшого размера оказываются случайной находкой при обследовании больных по поводу других заболеваний или при скрининговом осмотре. Опухоли значительного размера сопровождаются развитием неспецифической симптоматологии (определяются самими больными при пальпации живота, развивается анемия, общая слабость, изменение аппетита, повышение температуры тела и т.д.). Подобных больных госпитализируют с диагнозом «опухоль брюшной полости». Это обстоятельство диктует необходимость подробного обследования больных с целью получения максимальной информации об органной (или неорганной) принадлежности опухоли и состоянии органов брюшной полости в целом.

С 2005 г. по настоящее время в МГОБ №62 проходили лечение 19 больных с GIST брюшной полости размером более 10 см в наименьшем измерении. Наибольший размер опухоли составлял 45 см. Среди больных было 8 (42,1%) мужчин и 11 (57,9%) женщин в возрасте от 34 до 75 лет (средний возраст — 58,9 года).

В протокол стандартного предоперационного обследования входили рентгенологическое исследование органов грудной полости, компьютерная томография грудной и брюшной полостей, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, часто ангиография и лапароскопия.

Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли представлено в табл. 1.

Первичная множественность опухолевого процесса имелась у одной пациентки с GIST желудка, в анамнезе у которой 6 лет назад была выполнена резекция тонкой кишки и большого сальника по поводу гладкомышечной веретеноклеточной опухоли.

На момент выявления опухоли у 8 (42,1%) больных имелись отдаленные метастазы в печени, по брюшине, метастатические узлы в большом сальнике.

До госпитализации достоверный морфологический диагноз был установлен только у 5 пациентов. В остальных случаях, на основании клинико-инструментального обследования, были выставлены различные диагнозы: рак желудка, забрюшинная опухоль, опухоль малого таза, опухоль тонкой кишки, опухоль яичников с метастазами в забрюшинных лимфатических узлах.

Мы не стремились получить предоперационную морфологическую верификацию у этих пациентов любой ценой, так как все они требовали хирургического вмешательства в любом случае (наличие пальпируемой в брюшной полости большой опухоли, выраженного интоксикационного синдрома, риск развития желудочно-кишечного кровотечения).

Варианты лечения больных с GIST большого размера представлены на рис. 1.

Хирургическое лечение было проведено у 17 (89,5%) больных, 2 (10,5%) пациента получали таргетную терапию в самостоятельном режиме. В одном случае у пациентки с GIST желудка было выявлено метастатическое поражение печени, брюшины и большого сальника, а в другом у пациента с GIST тонкой кишки — метастатическое поражение печени и брюшины.

Среди пациентов, подвергшихся оперативному лечению, неоадъювантная терапия была проведена 1 (5,88%) больному по поводу внеорганной GIST брюшной полости с метастатическим поражением печени. До назначения таргетной терапии этому больному было выполнено наружное дренирование полости распада первичной опухоли. Наружное дренирование полостей распада на первом этапе лечения было выполнено 3 (17,6%) больным.

Все хирургические вмешательства разделили на две группы: радикальные, выполненные у 11 (64,7%) больных, и циторедуктивные, выполненные у 6 (35,3%) пациентов. Характер операций представлен в табл. 2.

Представленные в табл. 2 данные показывают разнообразие анатомических вариантов опухолей и сложность хирургического лечения у пациентов с GIST. Из особенностей хирургического лечения следует отметить, что большинство опухолей были гиперваскуляризированными, а их кровоснабжение осуществлялось из ветвей крупных магистральных сосудов (чревный ствол, брыжеечные артерии, подвздошные сосуды).

Нередко кровоснабжение опухолей обеспечивали ветви двух и более артериальных стволов. Именно этими обстоятельствами обусловлено разнообразие оперативных вмешательств у больных и необходимость выполнения резекции или полного удаления одного или нескольких органов брюшной полости при выполнении операции по поводу GIST.

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент К. находился на стационарном лечении в МГОБ №62 с 05.12.2011 по 30.12.2011. Госпитализирован с предварительным диагнозом: внеорганная опухоль брюшной полости.

С конца сентября 2011 г. отметил увеличение живота, периодическую тошноту при приеме пищи и потерю массы тела. При амбулаторном обследовании выявлена гигантская опухоль брюшной полости, занимающая практически все пространство от эпигастрия до полости малого таза. При гистологическом исследовании выявлена «нейрофиброма». Госпитализирован для хирургического лечения.

При поступлении: нормостеничного телосложения, кожные покровы бледные, артериальное давление 150/80 мм рт.ст., ЧСС 80 уд. в минуту, Hb — 135 г/л, лейкоциты — 6,6·10⁹, общий белок — 55 г/л.

При компьютерной томографии выявлено, что значительная часть брюшной полости и полость малого таза выполнены образованием большого размера. Верхний полюс опухоли определяется на уровне диска Th_XI—Th_XII, нижний край — на уровне копчика (рис. 2).

20 декабря 2011 г. пациенту выполнено удаление забрюшинной опухоли с резекцией подвздошной кишки. При лапаротомии брюшная полость была выполнена многоузловой, обильно васкуляризированной опухолью максимальным размером 45 см. Опухоль расположена кпереди от кишечника, исходит из подвздошной кишки и ее брыжейки, распространяется из полости малого таза до печени справа и диафрагмы слева. Кровоснабжение опухоли обеспечивается, кроме того, из сосудов большого сальника, множественных шнуровидных спаек с передней брюшной стенкой, брюшиной латеральных каналов, брыжейкой тонкой и толстой кишки, жировых подвесков толстой кишки. Все эти спайки содержат крупные артериальные и венозные сосуды. Опухоль мобилизована и удалена с фрагментом брыжейки и участком подвздошной кишки 50 см длиной.

Гистологическое исследование показало наличие GIST.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписан с рекомендацией адъювантной таргетной терапии иматиниб мезилатом. В ноябре 2012 г. жив, жалоб нет, при обследовании данных за прогрессирование опухоли нет.

Осложнения, возникшие в послеоперационном периоде у других оперированных больных, представлены в табл. 2. У пациента с дефектом правого мочеточника и мочевым затеком потребовалось наложение нефростомы справа, все остальные осложнения были купированы консервативно.

Среди пациентов, оперированных радикально, адъювантная таргетная терапия была назначена у 10 (90,9%) из 11 больных. Только у одной (9,1%) пациентки в связи с малым количеством митозов и низким потенциалом злокачественности первичной опухоли при микроскопическом исследовании было принято решение воздержаться от назначения адъювантной таргетной терапии и рекомендовать динамическое наблюдение. В ноябре 2012 г. (через 3 года после операции) прогрессирование опухоли не выявлено.

Приводим наблюдение.

Больной С., 51 год, был госпитализирован 18 сентября 2008 г. в сопорозном состоянии с диагнозом: злокачественное новообразование желудка IV стадии, T3NХM1 (метастазы в печени).

С середины 2007 г. отметил постепенное нарастание слабости и потерю массы тела. С 30 августа 2008 г. появились эпизоды гипертермии до 40 °С. При амбулаторном обследовании выявлена опухоль желудка и очаговые изменения в печени. Госпитализирован для уточнения диагноза и определения возможности лечения.

При поступлении: астеничного телосложения, кожные покровы бледные, артериальное давление 100/60 мм рт.ст., ЧСС 93 уд/мин, Hb — 114 г/л, лейкоциты — 33·10⁹, общий белок — 55 г/л, эпизоды гипертермии до 40 °С.

При компьютерной томографии в брюшной полости выявлена многоузловая опухоль с полостью распада максимальным размером более 20 см и множественными метастатическими узлами в печени от 1,5 до 2 см в диаметре (рис. 3).

Гистологическое заключение: гистологическое строение опухоли и иммунофенотип опухолевых клеток соответствуют GIST.

Учитывая гистологический тип и наличие постоянного накопления жидкости в полости опухоли, пациенту установлен наружный дренаж и назначена таргетная терапия иматиниб мезилатом по 400 мг в сутки.

В течение 1,5 лет получал таргетную терапию. Вначале лечения по дренажу выделялось около 500 мл жидкости в сутки, постепенно количество отделяемого сократилось до минимального. При контрольном КТ-исследовании 15 января 2010 г. отмечена выраженная положительная динамика в виде уменьшения размера первичной опухоли до 9 см в максимальном измерении и метастатических очагов в печени (рис. 4).

Больному произведено удаление опухоли с резекцией участка стенки верхней трети желудка, большого сальника и спленэктомией, ввиду тесных связей опухоли с перечисленными органами. В дальнейшем была продолжена таргетная терапия иматиниб мезилатом по 400 мг в сутки.

Больной жив по настоящее время (ноябрь 2012 г.). При контрольном обследовании без признаков местного рецидива, очаговые образования в печени продолжают уменьшаться.

У 5 больных циторедуктивные операции выполнены без предшествующей таргетной терапии. В одном случае это было связано с развитием синдрома сдавления внутренних органов и отсутствием подтвержденного гистологическим исследованием диагноза до начала хирургического лечения.

У 2 пациентов отказ от проведения неоадъювантной таргетной терапии был обусловлен крайне высоким риском развития желудочного и кишечного кровотечения.

У 2 больных отсутствовало гистологическое подтверждение диагноза до операции, подозревали забрюшинную неорганную опухоль и опухоль яичников.

Адъювантная таргетная терапия была назначена 7 (87,5%) больным.

Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Отдаленные результаты прослежены у 14 из 19 больных. Средний период наблюдения — 14,7 мес. Одна пациентка после частичного удаления опухоли кускованием и наружного дренирования оставшейся полости распада погибла через 7 мес после операции в связи с тромбоэмболией легочной артерии на фоне продолженного роста опухоли. Таргетную терапию в течение указанного времени пациентке провести не удалось. Другая больная с опухолью желудка и метастатическим поражением печени, брюшины и большого сальника, умерла через 9,5 мес с момента постановки диагноза. В течение этого времени она получала самостоятельную таргетную терапию иматинибом мезилатом. Остальные больные живы по настоящее время и находятся в процессе динамического наблюдения или таргетной терапии.

Количество публикаций, посвященных проблеме GIST, постоянно увеличивается, что наглядно показывает как понимание патогенеза заболевания может коренным образом изменить подходы к его диагностике и лечению. Раньше эти опухоли принимали за лейомиомы, лейомиосаркомы, лейомиобластомы и т.д. В настоящее время не вызывает никаких сомнений, что GIST — это отдельная нозологическая единица, и наиболее часто встречающаяся неэпителиальная опухоль желудочно-кишечного тракта [3, 5, 14].

Обследование больных с предположительным диагнозом GIST должно включать рентгенологическое исследование органов грудной полости, компьютерную томографию грудной и брюшной полостей, эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, лапароскопию и, по показаниям, ангиографию. GIST большого размера, как правило, обильно кровоснабжаются, при этом питающие их сосуды могут отходить от самых разных магистральных артерий.

При резектабельной опухоли и удовлетворительном соматическом состоянии пациента оперативное вмешательство является методом выбора. В дальнейшем, как правило, должна быть назначена таргетная терапия.

В случае нерезектабельности опухоли или тяжелого состояния больного лечение должно быть начато с таргетных препаратов (иматиниб мезилат).