В последнее десятилетие во многих странах, включая Россию, радиочастотная абляция (РЧА), или радиочастотная интерстициальная термотерапия, опухолей паренхиматозных органов завоевала свои позиции в лечении новообразований печени, почек, костей и ряда других органов. Этот метод успешно конкурирует как с уже известными (абляция этанолом, лазерная абляция, криодеструкция), так и с малоизученными (электролиз) благодаря удобству применения, хорошим результатам лечения и низкой частоте осложнений [1]. Он применяется гораздо шире, чем неинвазивный сфокусированный ультразвук из-за сравнительной дешевизны и краткости сеанса — минуты вместо часов [2]. Метод РЧА относится к электрохирургическим процедурам, применяется обычно в монополярном режиме, реже — в биполярном.

В целом РЧА основана на замкнутой электрической цепи с двумя электродами, которые распространяют вокруг себя радиочастотный ток. Имеющиеся в клетках опухоли заряженные молекулы (диполи) колеблются в переменном электромагнитном поле. Эти «микродвижения» внутриклеточных структур разогревают клетку до температур около 100 °С. Размер коагулята в зависимости от времени воздействия и других факторов может достигать нескольких сантиметров, в дальнейшем зона воздействия замещается соединительной тканью [3].

Основное применение РЧА — лечение больных, которым невозможно выполнить радикальное оперативное вмешательство. Успешные результаты отмечены в лечении одиночных (3—5) очагов в печени. При этом имеется возможность этапного лечения больных. РЧА может применяться интраоперационно при открытом доступе, чрескожно и/или лапароскопически [4, 5]. Большинство отечественных и зарубежных авторов золотым стандартом лечения больных с резектабельными метастазами колоректального рака в печени считают анатомические (реже — атипичные) резекции печени [6, 7]. В отношении первичного рака печени в литературе существует спорное мнение о том, что РЧА у ряда пациентов (небольшие очаги на фоне выраженного цирроза) может быть методом выбора, который позволяет получить хорошие непосредственные и отдаленные результаты [8]. В последние годы отмечено использование систем для РЧА с целью бескровной резекции органов, в основном печени и почек, путем «прогрева» линии предстоящей резекции. При этом зачастую удается избежать использования маневра Прингла (временная редукция кровотока для уменьшения кровопотери на этапе разделения паренхимы) [9].

Радиочастотные генераторы появились в 50-е годы, но лишь в начале 90-х годов ХХ века начали систематически применяться в медицине для РЧА опухолей. В настоящее время история повторяется с новым методом воздействия на опухоли — микроволновой абляцией (МВА). Первые сообщения об использовании МВА появились в 80-е годы, но лишь несколько лет назад аппараты стали производить серийно. Для клиницистов РЧА и МВА внешне сходны, однако технические процессы существенно различаются [9, 10].

Синонимом микроволновых электромагнитных колебаний является более привычный термин «токи сверхвысокой частоты» или СВЧ-токи. Такой спектр колебаний редко применяется в медицине, но в бытовых приборах распространен — это кухонные микроволновые печи и сотовые телефоны. В настоящее время в мире сертифицированы две рабочие частоты для МВА-генераторов: 915 мГц и 2450 мГц. При этом бóльшая частота дает коагуляты меньшего размера [3].

Нам удалось впервые в России применить систему для микроволновой абляции Эвидент производства компании «Valleylab» (США). Система Эвидент работает на частоте 915 мГц, что почти в 2000 раз превышает частоту генератора для РЧА Кул-тип (472 кГц) производства той же компании. Нам удобно сравнить эти две технологии по двум причинам. Во-первых, мы имеем многолетний положительный опыт работы с генератором Valleylab Cool-tip RF System и можем оценить вероятные преимущества. Во-вторых, строение аппликаторов обеих систем идентично — это игольчатые инструменты. Максимальная мощность генератора Эвидент формально составляет 60 Вт, но подключение к нему МВ-антенны ограничивает ее принудительно до 45 Вт. Подбор мощности производится с шагом 5 Вт, установка времени с шагом 1 мин, максимум 10 мин. Таймер состоит из двух дисплеев: на правом фиксируется общая длительность воздействия, на левом в процессе работы отражается текущая длительность сеанса. Подбор параметров (время и мощность) занимает минимум времени, но возможен лишь после подключения антенны (рис. 1).

Первое отличие РЧА и МВА — это частота. Собственно она и формирует все технические и клинические особенности методов. В переменном СВЧ-поле не успевают поворачиваться (колебаться) крупные дипольные молекулы. В то же время на сверхвысокую частоту реагируют небольшие по размеру молекулы воды, они имеют асимметричное строение и вращаются под воздействием с частотой почти 2 миллиарда раз в секунду. Это также вызывает фрикционный разогрев ткани [11].

Следующее отличие — это электрическая цепь (контур). Для РЧА замкнутая цепь необходима. Ее размыкание останавливает воздействие. Инструмент МВА — это излучающая антенна игольчатого типа. Здесь не требуется замкнутый контур и рассеивающие нейтральные электроды (рис. 2).

В отличие от всегда однотипных РЧА-электродов, антенны Эвидент разделяются на хирургические и чрескожные. Хирургические антенны применяются при открытом доступе и имеют дополнительную электрическую защиту изолированной части для формирования более округлого коагулята. Чрескожные антенны предназначены для минимально инвазивной хирургии. Они, в отличие от хирургических антенн, имеют внутреннее водяное охлаждение, что позволяет избежать термического повреждения мягких тканей передней брюшной стенки при лапароскопической и/или чрескожной абляции. Рабочая часть антенн составляет 3,7 см, поскольку это расстояние равно половине длины волны СВЧ-поля при частоте 915 мГц. Излучающая часть антенны разделена пополам так называемой питающей точкой (Feeding Point). Из нее продуцируется СВЧ-поле во время работы, это самая горячая точка антенны. В дальнейшем для резекционных целей начали производить антенны с длиной рабочей части 2 см, их излучающая игольчатая часть не симметрична (рис. 3).

Преимущества МВА перед РЧА.

— МВА создает бóльшую, чем при РЧА, температуру в опухолевом очаге.

— Длительность воздействия меньше. Серийный аппарат имеет таймер на 10 мин и максимальную рабочую мощность 45 Вт, что значительно меньше, чем у РЧА-приборов (200—250 Вт).

— Зарубежные авторы подчеркивают возможность работы с несколькими аппликаторами [11], но реализуется это лишь покупкой нескольких генераторов, так как каждый имеет только один выход.

— Лучше распределяется тепло. В этой связи МВА может создать коагулят значительно большего размера. Так, C. Simon и соавт. [12] сообщают о максимальном диаметре коагулята 9 см, однако аппарат получил ограничения по мощности и времени воздействия.

— МВА-оборудование оптимально для обработки кистозных образований.

— Меньше выражены болевые ощущения во время сеанса, однако пока сложно однозначно оценить данное преимущество.

— Отсутствие нейтральных электродов и связанных с ними осложнений (ожогов) [1].

Кроме перечисленного, необходимо отметить, что в отличие от РЧА при применении микроволновой энергии воздействие не зависит от токопроводящих характеристик ткани. Так, при РЧА метастатические очаги, имеющие большую плотность, хуже проводят радиочастотные токи, и в них создается коагулят меньшего объема. Микроволновое изучение, не требуя электрической цепи, позволяет работать с одинаковой эффективностью в тканях любой плотности. Это обусловлено тем, что СВЧ-воздействие связано с существенно меньшей длиной волны. Частота 915 мГц в оборудовании создает длину волны в ткани печени, равную 7,6 см [11].

Приводим два клинических примера с использованием системы Эвидент для микроволновой абляции: анатомическая резекция печени и чрескожная микроволновая абляция метастатического очага в печени.

Клинический пример №1

Больная К., 60 лет, поступила в МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: рак слепой кишки III стадии, T4N1M0, состояние после комбинированного лечения в 2008 г.

Метастазы в S_II—S_III печени. Сахарный диабет 2-го типа, компенсация. Хронический вирусный гепатит С.

В 2008 г. больной по поводу рака слепой кишки III стадии в онкологическом диспансере по месту жительства выполнена правосторонняя гемиколэктомия. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов адъювантной полихимиотерапии (ПХТ) по схеме Мейо. В июле 2009 г. выявлен солитарный метастаз в левой доле печени. Рекомендовано проведение ПХТ, от чего больная отказалась, занималась самолечением. В конце январе 2010 г. больная обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена.

По данным УЗИ и СКТ органов брюшной полости в левой доле печени на границе S_II—S_III визуализирован очаг размером до 7×6×6 см без поражения крупных сосудистых структур. При УЗИ отмечаются умеренно выраженные фиброзные изменения паренхимы печени (на фоне хронического вирусного гепатита С). По данным билиосцинтиграфии — умеренное снижение экскреторной функции печени. При гистологическом исследовании биоптата выявлен метастаз умереннодифференцированной аденокарциномы кишечного типа. При комплексном обследовании данных за наличие другой очаговой патологии, в том числе местного рецидива опухоли, не получено. Принимая во внимание солитарный характер поражения, локализацию метастатического очага и его размер, решено выполнить анатомическую резекцию печени с последующим проведением системной ПХТ.

При ревизии брюшной полости данных за перитонеальную диссеминацию, локальный рецидив и другую патологию не выявлено. При интраоперационном УЗИ печени имеется солитарный очаг на границе S_II—S_III размером 72×58×55 мм без вовлечения левой печеночной вены и других сосудистых структур. После разметки границ резекции начато поэтапное разделение паренхимы печени с предварительной обработкой тканей с помощью СВЧ-генератора Эвидент мощностью 45 Вт. Хирургическую антенну вводили в ткань печени горизонтально вдоль намеченной линии резекции на всю длину рабочей части (методика М. Миличевича). После экспозиции в течение 10—30 с рассекали обработанную порцию паренхимы скальпелем. При этом отмечается полноценный гемостаз по линии резекции, что не требует дополнительной коагуляции или прошивания. Последовательно выполняли разделение всей толщи паренхимы левой доли печени. Единственной структурой, потребовавшей лигирования, была ножка Глиссона при S_III. После завершения мобилизации препарат удален. Объем резекции соответствует бисегментэктомии S_II—S_III(рис. 4).

При плановом гистологическом исследовании удаленного препарата минимальный клиренс до края резекции составил 21 мм. По линии пересечения паренхимы — зона некробиотических изменений (без выраженного термического некроза тканей) от 3 до 5 мм. В интактной паренхиме — явления минимально активного гепатита (metavir 0+2=2, фиброз 2).

Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 9-е сутки. Больная выписана с рекомендацией проведения системной ПХТ на основе оксалиплатина и препаратов фторпиримидинового ряда. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов полихимиотерапии по схеме XELOX. При контрольном обследовании через 18 мес после операции признаков прогрессирования процесса нет. В зоне резекции печени — умеренно выраженные рубцовые изменения.

Клинический пример №2

Больная К., 55 лет, поступила в МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: рак сигмовидной кишки II стадии, T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2009 г. Солитарный метастаз в S_V печени.

В июле 2009 г. по поводу рака сигмовидной кишки II стадии в институте выполнена лапароскопически ассистированная резекция сигмовидной кишки. Адъювантного лечения не проводили. Больная регулярно обследовалась. В январе 2010 г. при очередном контрольном обследовании выявлен солитарный метастаз в правой доле печени.

По данным УЗИ органов брюшной полости в правой доле печени (S_V) визуализирован метастатический очаг размером до 9×8×8 мм. При СКТ данное образование не визуализируется. При гистологическом исследовании биоптата выявлен метастаз аденокарциномы кишечного типа. При комплексном обследовании данных за наличие другой очаговой патологии, в том числе локального рецидива опухоли, не получено. Принимая во внимание анамнез, небольшой период до прогрессирования, солитарный характер поражения, размер метастатического очага, решено выполнить чрескожную абляцию метастатического очага с последующим проведением системной ПХТ.

Вмешательство выполнено в операционной под внутривенным наркозом. В положении больной на спине под УЗИ-навигацией в очаг введена антенна для чрескожной абляции. Рабочая часть антенны установлена на уровне центра образования. В условиях постоянного охлаждения антенны проведен сеанс микроволновой абляции СВЧ-аппаратом Эвидент в течение 6 мин, мощность — 45 Вт. Изменение сонографической картины регистрировалось в режиме реального времени. По окончании воздействия размер обработанной зоны составил 34×30×28 мм. Антенна извлечена в режиме коагуляции, при этом капиллярное кровотечение из кожного прокола полностью купировано (рис. 5).

Послеоперационный период гладкий. Отмечалась умеренная элевация уровней аминотрансфераз (до 2 N). При контрольном УЗИ на 3-и сутки после вмешательства в паренхиме S_V визуализируется гиперэхогенная зона прежнего размера. Признаков наличия жидкостных скоплений в зоне воздействия не определяется. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 3-и сутки с рекомендацией проведения системной ПХТ. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов ПХТ по схеме FOLFOX. При контрольном обследовании через 17 мес после операции признаков прогрессирования процесса нет. В проекции обработанного очага, по данным СКТ и УЗИ, выявлена зона фиброзных изменений диметром до 30 мм. При цитологическом исследовании пунктата — фиброз.

Приведенные наблюдения свидетельствуют о возможности использования системы Эвидент для микроволновой абляции как для выполнения анатомических и атипичных резекций печени, так и для проведения чрескожной абляции метастатических очагов в печени. Использование прибора для диссекции паренхимы при анатомической резекции печени позволило выполнить данный этап прецизионно, бескровно и относительно быстро. При чрескожной абляции с применением охлаждаемой антенны удается достичь формирования достаточной по объему зоны воздействия без непосредственных осложнений. Динамическое наблюдение за обеими больными в течение 1,5 года не выявило признаков рецидива заболевания, в том числе в зоне микроволновой абляции, что позволяет говорить о потенциальной онкологической адекватности данной перспективной методики.