Лейомиосаркома (ЛМС) тела матки продолжает оставаться одной из малоизученных опухолей тела матки ввиду своей редкой заболеваемости (0,64—3,5 на 100 000 женского населения) [1]. Встречаемость ЛМС тела матки, по данным разных авторов, колеблется в диапазоне 1—1,3% всех злокачественных неоплазий матки и 25—60% всех неэпителиальных опухолей этой локализации [2, 3].

Одним из важных факторов, негативно влияющих на прогноз при злокачественных новообразованиях (ЗНО) различной локализации, в том числе и ЛМС тела матки, является развитие рецидива и метастазирование образования [4—6]. Однако ввиду редкой встречаемости ЛМС и сложности рандомизации вопрос прогрессирования саркомы этой локализации изучен недостаточно полно. Частота развития рецидива и метастазирования при ЛМС тела матки I—II стадии, по данным ряда авторов [7, 8], колеблется в пределах 50—71%. Известно, что при ЛМС одним из преобладающих путей прогрессирования является метастазирование в легкие (встречаемость — 40—95%) и реже в брыжеечные или парааортальные лимфатические узлы (встречаемость — 3,5—75%) либо сочетание метастазирования в лимфатические узлы, легкие и другие органы [9—18]. Кроме того, для ЛМС тела матки ранних стадий остается актуальным и развитие местного рецидива с диссеминацией по висцеральному и париетальному листкам брюшины малого таза и кишечника (встречаемость — 10,5—13%) [19]. Практически неосвещенными остаются вопросы причин развития метастазов и рецидива опухоли при радикальных операциях ранних стадий (I и II по критериям FIGO). В последнее время появились работы, в которых на основании клинико-морфологических и биомолекулярных параметров опухоли предприняты попытки выявления значимых факторов риска прогрессирования ЛМС тела матки ранних стадий опухолевого процесса. К ним можно отнести возраст больных с ЛМС в менопаузе, стадию III—IV, гистологический тип, степень злокачественности опухоли по критериям FNCLCC, наличие некроза в опухоли, высокий уровень митотического индекса, гиперэкспрессию р53, Ki-67, пул клеток в S-фазе клеточного цикла опухоли с анеуплоидией более 5%, высокий уровень MDR-1/P-gp [20—23]. Практически неизученными остаются вопросы взаимосвязи прогрессирования ЛМС с плотностью микроциркуляторного русла (ПМЦР), количеством аргирофильных белков области ядрышкового организатора (AgNORs), активностью топоизомеразы IIa, рецепторным (РП и РЭ) статусом, активностью белков теплового шока 70 (HSP70), количеством клеток в S-фазе цикла (BrdU-метка) [24].

Целью работы являлось выявление клинико-морфологических и биомолекулярных факторов риска развития рецидива и метастазирования ЛМС тела матки I—II стадии по критериям FIGO.

В исследование включили 207 больных с ЛМС тела матки с известным прогнозом, прооперированных в АКОД и по всем лечебным учреждениям Алтайского края и Республики Алтай за период 1987—2009 гг. Данные о выживаемости получали из единого канцер-регистра Алтайского края. Средний возраст пациенток с ЛМС составил 52,1±1,3 года (от 23 до 77 лет, мода 50). Практически 80% больных с ЛМС были в пре- и менопаузальном возрасте. Остальные больные репродуктивного возраста были прооперированы во вторую половину менструального цикла. Надвлагалищная ампутация матки с придатками была выполнена у 13,6% больных, экстирпация матки с придатками — у 82,4% пациенток, расширенная экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника — у 4%. Одиночный опухолевый узел обнаружили в 89,4% случаев, множественный — в 10,6%. Средний размер опухоли в диаметре составил 7,3±2,8 см (от 1 до 14 см, мода — 4 см). Гистологический тип опухоли определяли по классификации ВОЗ 2003 г. [25]. Веретеноклеточная ЛМС была выявлена у 114 (57,6%) больных, особую форму с большим количеством многоядерных клеток выделяли в отдельную группу (39 больных, 19,7%). Эпителиоидных ЛМС было 42 (21,2%), миксоидных — 3 (15,2%). Степень злокачественности определяли согласно рекомендациям FNCLCC [26]. Низкую степень злокачественности (GI) выявили в 90 (45,6%) случаях, умеренную (GII) — в 51 (25,6%) и высокую (GIII) — в 57 (28,8%) случаях. Группы низкой и умеренной степени злокачественности объединили в одну.

По стадии заболевания по классификации FIGO больные распределились следующим образом: I стадия — 65,2% (129 больных), II — 34,8% (69 больных). Больных с ЛМС тела матки III и IV стадий (всего 6) и с миксоидной ЛМС (3 случая) ввиду редкой встречаемости в исследование не включили.

Комбинированная послеоперационная терапия проведена у 120 больных. Химиолучевая послеоперационная терапия проведена у 150 (75,8%) больных, а послеоперационная монохимиотерапия — у 6 больных. Прогрессирование опухолевого процесса после проведенной операции через 6 мес наблюдали у 42 (21,2%) больных, в то время как прогрессирование в таких случаях наступало в среднем на 2—3-й год после операции. Развитие рецидива ЛМС в малом тазу, париетальной и висцеральной брюшине отмечено у 4 (9,5%) больных (диагностика клиническая и биопсия), метастазирование в лимфатические узлы малого таза, парааортальные, брыжеечные — у 15 (35,7%) пациенток (диагностика клиническая, у 4 биопсия пораженного лимфатического узла и у 23 (54,8%) больных были выявлены отдаленные метастазы в легких, у 5 — солитарные метастазы, удаленные при атипической резекции легкого). Для удобства рандомизации всех 42 больных объединили в одну группу рецидивных случаев. Кроме того, для уточнения влияния фактора рецидивирования и/или метастазирования на выживаемость при анализе по методу Каплана—Мейера сопоставляли две группы больных: без прогрессирования и с его наличием.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ). Для проведения ИГХ-исследования использовали панель антител разных производителей: p53 (клон SP5, mutant, «Ventana»), высчитывали процент клеток не менее чем в 10 БПЗ ×400; Кi-67 (Клон SP30-9, «Ventana»), высчитывали процент клеток не менее чем в 10 БПЗ ×400; анти-РП и РЭ (клоны 1E2, SP1, «Ventana»), методика подсчета экстраполирована из рекомендаций для анализа рецепторного статуса при РМЖ; топоизомераза IIα (клон JS5B4, «Ventana»), высчитывали процент клеток не менее чем в 10 БПЗ ×400; Bcl-2 (клон SP66, «Ventana»), экспрессию оценивали полуколичественно (+, ++, +++, негативно); HSP70 (клон W27, «DB») оценивали ядерный и цитоплазматический типы реакций; Bromodeoxyuridine (клон Bu20a, «DAKO») с предобработкой в растворе BrdU (SigmaB 5002,7 mg/mlsaline; «Sigma»), который вводили в маточную артерию и инкубировали при температуре 37 °С 24 ч (14 случаев), высчитывали процент клеток не менее чем в 10 БПЗ ×400. Плотность ПМЦР опухоли и перитуморозной зоны (не более 0,5 см от края образования, ПЗ) оценивали на препаратах, окрашенных CD31 (клон 1А10, «Ventana») в сосудах с четким просветом на 2,1 мм2 (3 ПЗ ×200), сосуды модульного типа с выраженной мышечной стенкой в анализ не включали. ИГХ-исследование проводили в стандартных условиях в автоматическом иммуногистостейнере VentanaXT. В аппарате использовался стандартный набор реагентов согласно рекомендациям производителя (в том числе в режиме титрования для антител «DAKO»). Использовалась полимерная система детекции ultraVIEW Universal DAB Detection Kit (хромоген DAB) в диспенсерах на 250 тестов.

Исследование AgNOR. Окраску АgNOR в ядрах ЛМС осуществляли с помощью 50% раствора AgNO3 («BioOptica», Италия) по методу W. Howell и D. Black (1980) в модификации I. Korneyev (2000). В каждом случае высчитывали среднее количество ядрышек и гранул серебра на 1 ядро не менее чем в 120 клетках опухоли.

Статистический анализ. Все цифровые данные, полученные в работе, подвергали статистической обработке. Для каждого изученного критерия вычисляли: М — среднюю арифметическую, σ — среднее квадратичное отклонение, m — ошибку средней арифметической, моду, критерий Стьюдента для оценки достоверности полученных данных, вычисляли корреляцию по методу Пирсона. Анализ выживаемости проводили по методу Каплана—Мейера и Кокса. Статистически достоверными считали уровень ошибки р<0,05 и t≥2. При оценке корреляции считали, что наличие зависимости имеется, если r= 0,3 – 1 независимо от знака. В исследовании при анализе факторов рецидивирования, имеющих выражение в виде абсолютных или процентных чисел, использовали пороговые величины, представляющие средний уровень параметра для изучаемого маркера. Для проведения такого статистического анализа использовали статистическую программу Statistica 6.0, установленную на персональном компьютере Intel.

До анализа влияния развития рецидива и/или метастазирования ЛМС на 10-летнюю выживаемость больных сопоставили безрецидивную и общую выживаемость. Общая 5- и 10-летняя выживаемость при ЛМС I—II стадии составила 55,1±4,8 и 35,4±5,1% соответственно (р=0,03). Безрецидивная 5-летняя выживаемость практически не отличалась от общей: она составила 54,2±4,3% (р=0,003) (табл. 1).

Анализ факторов риска развития рецидива и/или метастазирования показал, что наиболее значимым клинико-морфологическим критерием стала стадия опухолевого процесса: при I стадии прогрессирование заболевания развивалось в 11,7±2,9% случаев, а при II стадии  — в 39,1±5,9%, корреляция критериев была значимой при r=0,37, р=0,000004 (табл. 2).

При анализе взаимосвязи возраста больных ЛМС и развития рецидива и/или метастазирования частота прогрессирования в группе до 50 лет не отличалась от такового показателя в группе старше 50 лет (r=0,01; р=0,1, табл. 2). Следует отметить, что, по мнению ряда авторов, возраст больных является одним из важных критериев прогноза с неблагоприятным исходом у больных в постменопаузе, но данных относительно взаимосвязи возраста и риска прогрессирования ЛМС нет [2].

Размер опухоли практически не влиял на риск развития рецидива и/или метастазирования ЛМС: при опухоли до 7 см частота прогрессирования практически не отличалась от частоты при опухоли размером более 7 см: 21,6±6,6 и 20,7±4,3% соответственно. Большинство авторов рассматривают данный критерий как один из ведущих в прогнозировании течения заболевания, что вступает в противоречие с нашими данными. Однако в этих работах авторы рассматривали опухоли до 11 см и более, при этом были объединены группы больных стадий I—IV [10, 18]. Кроме того, абсолютно не учитывали факт корреляции и взаимосвязи размера опухоли со стадией процесса, что и объясняло причину расхождения полученных данных.

Количество образований в теле матки было взаимосвязано с опухолевой прогрессией при ЛМС: при одиночном узле в теле матки, независимо от размера опухоли, частота развития рецидива составила 18,6±2,9%, а при множественной опухоли (более 2) частота рецидива резко возрастала до 42,9±10,8% (р=0,0001; r=0,37). Данных литературы по этому аспекту нет.

Степень злокачественности (по FNCLCC) опухоли положительно коррелировала с развитием рецидива и/или метастазирования опухоли: при GI и GII частота прогрессирования ЛМС составила 10,6±2,5%, а при высокой степени злокачественности она увеличивалась до 47,3±9,1% (r=0,45; p=0,00005). По мнению практически всех известных исследователей ЛМС [26—28], в настоящее время степень злокачественности, объединяя 3 критерия (некрозы, митотическая активность и дифференцировка), показала высокое прогностическое значение. Полученные нами данные о высоком риске развития прогрессии опухоли при GIII ЛМС подтверждают высокое прогностическое значение степени злокачественности по системе FNCLCC для ЛМС тела матки.

Гистологический тип статистически значимо не был взаимосвязан с риском прогрессирования опухоли, но при веретеноклеточной ЛМС с большим количеством многоядерных клеток прогрессирование опухоли выявляли в 53,8±7,9% случаев. При веретеноклеточной ЛМС развитие рецидива и/или метастазирование выявляли значимо реже — в 18,4±2,2% (р=0,003). Корреляции параметров выявить не удалось (r=0,10; p=0,4). В мировой литературе приведены данные о более благоприятном течении и низком риске развития рецидива и метастазирования при веретеноклеточной ЛМС и неблагоприятном течении и высоком риске прогрессирования миксоидной ЛМС [29]. Данных относительно ЛМС с большим количеством многоядерных клеток в мировой литературе нет, а вопрос отдельной классификационной рубрики ЛМС такого типа в настоящее время обсуждается.

Анализ зависимости прогрессирования ЛМС от ПМЦР показал парадоксальные результаты: при высокой ПМЦР ЛМС до уровня среднего показателя в 70,6±3,6 частота развития рецидива была ниже, чем при низких показателях ПМЦР — 10±3,4 и 30,5±3,9% соответственно, степень корреляции r= –0,31, p=0,003. В то же время анализ зависимости прогрессирования от ПМЦР перитуморозной зоны (ПЗ) показал обратные результаты: при ПМЦР до уровня среднего показателя 62,4±2,6 частота рецидива была ниже, чем при превышении среднего показателя — 13,2±3,2 и 32,1±2,6% соответственно при высокой степени корреляции (r=0,36; р=0,0004). При этом интересно мнение H. Verheul и соавт. [30], которые полагали, что сосуды опухоли, не будучи завершенными с большим числом «глухих» анастомозов, не влияют на рост и прогрессию злокачественной опухоли, что совпадает с нашим мнением. Наши данные сопоставимы с данными C. Poncelet и соавт. [24], которые обнаружили относительно большую ПМЦР в миометрии ПЗ относительно ЛМС и ЛМ, но со значительным варьированием показателей.

Интересные данные были получены при анализе взаимосвязи развития рецидива и/или метастазирования с биомолекулярными характеристиками опухолевых клеток. Экспрессия фермента — гиразы топоизомераза IIα была взаимосвязана с прогрессированием ЛМС: при экспрессии белка ниже среднего показателя в 21,8±1,8% количество случаев с развитием рецидива было относительно невысоким и составило 12,8±3,1%, а при превышении среднего показателя количество случаев с прогрессированием ЛМС значимо возрастало до 36,1±5,9%, корреляция была умеренной при r=0,44, p=0,000006.

С точки зрения функциональной значимости активности фермента-гиразы (которым является топоизомераза IIα) в виде топологического распутывания нити ДНК при репликации, рекомбинации и транскрипции негативное влияние на исход и развитие рецидива высокой активности белка понятно. При этом существующее мнение относительно такой зависимости при ЗНО других локализаций однозначно: высокая активность фермента негативно влияет на исход заболевания [31]. Вместе с тем публикаций относительно данной зависимости при ЛМС нет.

Пролиферативная активность ЛМС, по данным экспрессии белка Ki-67 и S-фракции опухолевых клеток, также коррелировала с прогрессированием ЛМС. При активности Ki-67 до уровня среднего показателя в 16,6±1,3% количество случаев без развития рецидива и/или метастазирования составило 11±2,9%, а при превышении пороговой активности белка происходил рост количества случаев с прогрессированием опухоли до 36,3±6,2% при умеренной корреляции (r=0,38; р=0,00001). Количество клеток в S-фазе клеточного цикла оказывало влияние на развитие рецидива опухоли: при пуле клеток до 6,3±0,5% количество случаев с развитием процесса прогрессирования было 16,2±3,2%, а при превышении порогового уровня S-фракции частота неблагоприятного течения заболевания увеличивалась до 35,7±6,9%, корреляция была слабой (r=0,31; р=0,001). Следует отметить, что взаимосвязь ПА с прогрессированием ЗНО многих (если не всех) локализаций в настоящее время имеет многостороннее освещение, а методы объективизации ПА широко представлены: МА, проточная цитофлюориметрия, метка радиоактивными изотопами, ИГХ-исследование (Ki-67, PCNA). При высоком уровне ПА, высоком проценте анеуплоидии и высокой S-фракции опухолевого пула прогноз (и вероятность развития рецидива, по данным ряда авторов) неблагоприятен, хотя имеются некоторые разночтения пороговых величин — от 5 до 35% [9, 21, 27, 28].

Количество AgNORs ядер клеток ЛМС было взаимосвязано с прогрессированием ЛМС. При количестве аргирофильных гранул нуклеолярного и кариоплазматического кластеров клеток ЛМС до уровня среднего показателя в 22,1±2,1% число больных с развитием рецидива и метастазов было значимо меньше, чем при количестве гранул, превышающим пороговое значение — 10,5±2,9 и 35,7±5,2% соответственно (r=0,32; p=0,00004). Результатом высокого уровня аргирофильных белков в ядре клетки может быть увеличение ПА и скорости прохождения митотического цикла клеткой, что находило отражение и в риске неблагоприятного исхода (в том числе регионарного метастазирования) при ряде ЗНО, что совпадет с нашим мнением относительно взаимосвязи количества AgNORs в клетках ЛМС тела матки [32].

Экспрессия HSP70 является наиболее древним стрессиндуцированным защитным филогенетически определенным свойством клетки, и его гиперэкспрессия является одним из основных путей иммортализации опухолевой (и любой другой) клетки посредством блокады каспазозависимого пути апоптоза. Присутствие белка в клетке (в том числе опухолевой) стабильно, но наиболее важным является свойство транслокации белка по микротрубочкам из цитоплазмы в ядро клетки при различных типах стрессового воздействия на клетку (в том числе канцериндуцированным). При этом имеет значение определение локализации белка в клетке и, соответственно, типа реакции [33, 34]. При ядерно-ядрышковой локализации белка количество случаев с развитием рецидива было больше, чем при цитоплазматической реакции — 28±5,2 и 17,1±3,2% соответственно (рис. 3, на цв. вклейке, табл. 2).

Рецепторный статус образования по уровню экспрессии РП и РЭ не был взаимосвязан с развитием рецидива и метастазирования, это требует дополнительного исследования.

Таким образом, при анализе изученных факторов риска развития рецидива и/или метастазирования ЛМС тела матки наиболее значимыми клинико-морфологическими критериями являются: стадия процесса (р=0,000004), высокая степень злокачественности по критериям FNCLCC (р=0,00005), количество опухолевых узлов более 1 (р=0,0001), ПМЦР ПЗ более 62,4±2,6 (р=0,0004), ПМЦР опухоли менее 70,6±3,6 (р=0,003). Возраст больных с ЛМС (до 50 лет и более), размер образования до 7 см и более, но не более 14 см (в рамках I—II стадии), гистологический тип саркомы статистически значимой взаимосвязи с прогрессией опухоли не имели. Из изученных биомолекулярных факторов риска наибольшее значение имели: экспрессия фермента — гиразы топоизомераза IIα более 21,8±1,8% (р=0,000006), экспрессия Ki-67 более 16,6±1,3% (р=0,00001), количество AgNORs более 22,1±2,1 (р=0,00004), количество клеток в S-фазе цикла более 6,3±0,5% (р=0,001). Тип реакции HSP70, рецепторный (прогестероновый и эстрогеновый) статус статистически значимой взаимосвязи не имели, что требует дополнительных исследований.

На основании полученных результатов можно говорить о необходимости формирования модели риска развития опухолевой прогрессии при ЛМС тела матки I—II стадии по критериям FIGO на основании клинико-морфологических и биомолекулярных характеристик опухоли.