Хирургическая гепатология остается одним из наиболее динамично развивающихся направлений современной хирургии. За последние два десятилетия существенно изменились и продолжают меняться представления о лечении многих заболеваний печени и желчевыводящих протоков, улучшилась техника выполнения резекций печени, усовершенствовалось анестезиологическое обеспечение этих операций, значительно расширились показания к ним, накоплен опыт применения малоинвазивных методик. Все эти достижения относятся к хирургии первичных и вторичных злокачественных опухолей печени.

Среди вторичных злокачественных новообразований печени ведущее место занимают метастазы колоректального рака. Синхронное метастатическое поражение печени диагностируется у 25% больных, еще у 35—45% метастазы выявляются при динамическом наблюдении (преимущественно в течение первых 3 лет после удаления первичного очага) [4, 7]. При отсутствии лечения средняя продолжительность жизни этой категории больных редко достигает 1 года, варьируя от 6 до 18 мес [14].

Первичный рак печени является не менее актуальной проблемой современной онкологии, занимая 6-е место в структуре онкологической заболеваемости в мире, что составляет 5,7% [13, 20]. Около 85% всех первичных злокачественных опухолей печени представлены гепатоцеллюлярным раком. Примерно 5—10% первичных опухолей печени приходится на холангиоцеллюлярный рак, а остальная часть — на более редкие новообразования: гемангиосаркому, гепатобластому и мезенхимальные опухоли.

В настоящее время абсолютное большинство исследователей в качестве стандарта лечения метастазов колоректального рака в печени признают комбинированное лечение с проведением после- или периоперационной системной полихимиотерапии. Несмотря на появление новых эффективных химиопрепаратов, основным условием успешного лечения пациентов с метастатическим колоректальным раком является выполнение операции в объеме R0 (макро- и микроскопическое отсутствие резидуальной опухоли). Резекция печени с последующим проведением системной химиотерапии позволяет достичь 5-летней выживаемости у 35—60% больных, что показано многими авторами на большом числе наблюдений [4, 11, 21].

При первичном раке печени хирургическое вмешательство является единственным эффективным вариантом лечения, позволяющим добиться длительной общей и безрецидивной выживаемости больных. Общая 5-летняя выживаемость после R0-резекций по поводу гепатоцеллюлярного рака варьирует от 25 до 55%, при холангиоцеллюлярном раке — от 26 до 35% [9, 15]. Операции у пациентов с солитарными опухолями размером менее 5 см и хорошими функциональными резервами печени позволяют повысить показатели 5-летней выживаемости до 70%. К сожалению, резекционные методы применимы только у 20—30% больных первичным раком печени вследствие распространенности заболевания на момент диагностики либо сопутствующего цирроза печени [9].

Как показали исследования, анатомические резекции печени при ее метастатическом поражении обеспечивают лучшие отдаленные результаты по сравнению с атипичными [8, 10]. При первичном раке печени целесообразность выполнения экономных атипичных резекций также спорна. Однако, несмотря на предпочтительность обширных анатомических резекций с точки зрения онкологического радикализма, они не всегда оказываются возможными в связи с высоким риском развития фатальных осложнений (прежде всего — тяжелой печеночной недостаточности). Основными противопоказаниями к обширным резекциям являются выраженное снижение функционального резерва печени, малый объем остающейся функционирующей паренхимы, а также билобарное поражение, исключающее возможность одномоментного удаления всех очагов. Одним из вариантов решения данной проблемы в группе больных с метастатическими опухолями является выполнение двухэтапных анатомических резекций (с эмболизацией или лигированием одной из ветвей воротной вены). Другим возможным вариантом являются сегментарные резекции. Для достижения наилучших онкологических результатов, а также с целью снижения травматичности, подобные операции следует выполнять максимально анатомично. В связи с этим важнейшую роль играет техническое выполнение оперативного вмешательства.

До настоящего времени многие хирурги предпочитают фиссуральный способ выполнения сегментарных резекций. Хотя такие операции и не являются в прямом смысле «атипичными» резекциями, а скорее представляют собой «сегмент-ориентированные» резекции, они не лишены ряда недостатков. В первую очередь это сложность соблюдения истинных межсегментарных границ, поскольку их расположение в правой доле печени отличается значительной вариабельностью [2].

Проблему определения истинных межсекторальных и межсегментарных границ позволяет решить воротный доступ к глиссоновым ножкам, который не предполагает рассечения их капсулы и раздельной диссекции сосудисто-секреторных элементов [3].

Однако, несмотря на явные преимущества данного доступа к афферентным сосудам печени, он не лишен и определенных недостатков, так как предполагает травматичное рассечение печени с целью достижения глиссоновых ножек. В связи с этим существует риск повреждения крупных ветвей средней печеночной вены. С целью минимизации риска данных осложнений в настоящее время все шире применяется модифицированный атравматичный воротный доступ к глиссоновым пучкам, который позволяет избежать значительного рассечения паренхимы печени. Основоположником методики считается японский хирург Ken Takasaki [22]. При этом необходимо отметить тот факт, что задолго до появления работ K. Takasaki в наше стране были проведены исследования по изучению возможности изолированного выделения глиссоновых пучков при выполнении анатомических резекций печени [1]. Эти пионерские работы неразрывно связаны с именем проф. Э.И. Гальперина, внесшего значительный вклад в развитие отечественной и мировой хирургической гепатологии.

В ходе выполнения обширных анатомических резекций печени ключевыми моментами операции являются выделение гилюсных и глиссоновых элементов (в том числе интрапаренхиматозно), а также последующее уверенное, но деликатное разделение паренхимы печени по линии резекции. Выполнение сегментарных резекций по истинным анатомическим границам сегментов также невозможно без выделения и интрапаренхиматозной обработки отдельных глиссоновых пучков.

Усовершенствование методики разделения паренхимы печени позволяет добиться лучшей визуализации интрапаренхиматозных трубчатых структур и уменьшения объема интраоперационной кровопотери, снижения частоты послеоперационных осложнений. Для достижения данной цели разработано множество методов, основанных на различных физических принципах, начиная с дигитоклазии и методики «crush clamp» («раздавливания зажимом») и заканчивая радиочастотной термоабляцией, аргоновой коагуляцией, ультразвуковой и водоструйной диссекцией [12].

Принцип водоструйной диссекции долгое время применялся в областях, далеких от медицины — в стекольной промышленности, для обработки металлических изделий и т.п. Первые упоминания о возможности клинического применения тонкой струи воды под высоким давлением для резекции паренхиматозных органов относятся к началу 90-х годов прошлого века [5]. Несмотря на то, что данная методика является относительно новой, она уже нашла достаточно широкое применение в различных областях хирургии. В мировой литературе имеются многочисленные сообщения о применении водоструйной диссекции в хирургии печени, почек, предстательной железы, нейрохирургии [6, 23]. Кроме того, ряд авторов указывают на возможность использования водоструйного диссектора при тотальной мезоректумэктомии у пациентов с опухолью прямой кишки [16]. В качестве основных преимуществ метода упоминается деликатность разделения тканей, сохранение целостности сосудистых и других трубчатых структур, минимальная травматизация окружающих тканей, отсутствие термического повреждения [6, 18, 19]. При осуществлении модифицированного воротного доступа к глиссоновым пучкам применение водоструйного диссектора позволяет добиться оптимальной их визуализации без повреждения других трубчатых структур (прежде всего ветвей печеночных вен и желчных протоков) и значимой травматизации окружающей паренхимы. Несмотря на наличие ряда исследований, подтвердивших эффективность и безопасность водоструйной диссекции при выполнении резекций печени, в том числе лапароскопическим доступом [17], в нашей стране к настоящему моменту она не получила широкого распространения. Исключением является серия работ О.Г. Скипенко и соавт. (2004).

В настоящем исследовании нами проанализированы результаты выполнения анатомических резекций печени с применением водоструйного диссектора ERBEJET2 производства компании «ERBE», Германия.

В отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2005 по 2011 г. проведено хирургическое лечение 112 больных с первичными и метастатическими опухолями печени. Среди оперированных пациентов мужчин было 54 (48,2%), женщин — 58 (51,8%). Возраст больных варьировал от 23 до 78 лет, средний возраст составил 57,5±11,2 года. Распределение больных в зависимости от гистологической структуры опухоли (первичный или метастатический рак печени) и локализации опухолевых очагов в печени представлено в табл. 1.

Анатомические резекции печени по поводу первичных и метастатических опухолей были выполнены 61 пациенту, атипичные резекции — 51 больному. В группе анатомических резекций правосторонняя гемигепатэктомия выполнена 27 (44,3%) больным, левосторонняя гемигепатэктомия — 4 (6,6%), расширенные гемигепатэктомии — 8 (13,1%), бисегментэктомии — 16 (26,2%), сегментэктомия — 3 (4,9%), медианная резекция печени (анатомическое удаление SIV—SV—SVIII) — 3 (4,9%). Объемы выполненных оперативных вмешательств представлены в табл. 2.

При выполнении атипичных резекций печени нами использовались различные методы диссекции паренхимы, включая монополярную и биполярную коагуляцию, гармонический скальпель, радиочастотную абляцию с поэтапным рассечением паренхимы, микроволновую абляцию.

Выполнение атипичных резекций печени, безусловно, не предусматривало выполнения сосудистой изоляции. При этом необходимость в применении маневра Прингла возникла лишь в единичных случаях, в основном, при множественных атипичных резекциях печени.

При выполнении анатомических резекций печени мы использовали два принципиально разных подхода.

В 1-й группе больных (18 пациентов, оперированных с 2005 по 2007 г. включительно) применяли традиционный воротный доступ. После выполнения сосудистой изоляции резецируемой части печени (в подавляющем большинстве случаев доли печени) производили диссекцию паренхимы в пределах ишемизированной зоны (5—10 мм от линии демаркации). Для разделения паренхимы применяли монополярную и биполярную коагуляцию, гармонический скальпель, клипирование и лигирование трубчатых структур, а при резко выраженной кровоточивости паренхимы радиочастотную абляцию. При невозможности достичь адекватного гемостаза непосредственно в момент диссекции паренхимы применяли маневр Прингла.

Во 2-ю группу (с 2008 по 2011 г.) включили 43 больных, у которых при выполнении анатомических резекций печени использовали модифицированный воротный доступ с интрапаренхиматозным выделением глиссоновых пучков. После выделения гилюсных элементов и выполнения лимфаденэктомии гепатодуоденальной связки осуществляется доступ к воротной пластинке с обеих сторон от долевых глиссоновых ножек. Затем выполняется диссекция паренхимы печени в плоскости глиссоновой ножки резецируемой доли печени. Применение на данном этапе водоструйного диссектора позволяет прецизионно отделить паренхиму печени от воротной пластинки и выделить глиссонову ножку на необходимом протяжении без значимого повреждения ветвей печеночных вен и желчных протоков. После обеспечения полноценного доступа к долевой ножке ее берут на турникет. При необходимости выполнения сегментарных резекций печени доступ к секторальным ножкам осуществляется в проекции места ветвления долевой ножки на секторальные аналогичным образом. Дальнейшая селективная изоляция секторальных и сегментарных ножек позволяет после реализации демаркации удалить пораженный сектор или сегмент в соответствии с их истинными анатомическими границами. Так, при выполнении изолированной сегментэктомии SVIII по данной методике производится последовательное выделение из окружающей паренхимы правой долевой ножки, правого переднего секторального глиссонова пучка и, наконец, сегментарного пучка к SVIII.

После развития демаркации, диссекция паренхимы печени производится в пределах ишемизированной зоны (5—10 мм от линии демаркации). На этом этапе мы параллельно используем водоструйный диссектор, гармонический скальпель, моно- и биполярную коагуляцию, а также клипирование и лигирование трубчатых структур. При этом применение водоструйного диссектора в абсолютном большинстве случаев позволяет разделить паренхиму печени без нарушения целостности мелких глиссоновых пучков, ветвей печеночных вен и желчных протоков (рисунок).

К техническим преимуществам применяемого аппарата следует отнести также возможность регулирования давления струи жидкости в достаточно широких пределах, что позволяет непосредственно во время операции подобрать индивидуальный режим (интенсивности) диссекции в зависимости от состояния паренхимы печени (выраженный фиброз, жировая дистрофия и т.д.). Сосуды и желчные протоки отчетливо визуализируются в виде различного диаметра фиброзных тяжей и уверенно обрабатываются под контролем зрения любым из доступных методов. Мы предпочитаем обработку мелких трубчатых структур гармоническим скальпелем, клипирование (лигирование) более крупных сосудов и желчных протоков. Маневр Прингла применяли в случае значительной хрупкости и кровоточивости паренхимы печени, когда невозможно достичь адекватного гемостаза непосредственно в момент диссекции паренхимы.

Нами проанализированы непосредственные результаты анатомических резекций печени, выполненных по традиционной методике и по описанной выше модифицированной методике с применением водоструйного диссектора.

При анализе результатов были оценены: продолжительность операции, объем интраоперационной кровопотери, необходимость применения маневра Прингла, частота развития послеоперационных осложнений, госпитальная летальность. Дополнительно оценивали долю анатомических сегментарных резекций печени (сегментэктомии, бисегментэктомии) до и после применения описанной методики.

Сравнительный анализ непосредственных результатов анатомических резекций в зависимости от использования стандартной методики и модифицированной методики (с применением водоструйного диссектора и выделением глиссоновых пучков) показал отсутствие достоверных различий в продолжительности операции. Так, среднее время операции в контрольной группе составило 386,6±133,4 мин, в основной — 375,6±107,0 мин (p>0,05). При этом необходимо отметить, что техника выполнения вмешательства с применением водоструйного диссектора требует от хирурга последовательной, терпеливой диссекции тканей с поочередным использованием данного аппарата и других генераторов (гармонический скальпель, коагулятор). Данное обстоятельство закономерно приводит к некоторому увеличению продолжительности операции на этапе освоения метода, что справедливо практически для любой хирургической технологии.

При анализе влияния техники выполнения анатомических резекций печени на объем интраоперационной кровопотери зафиксировано статистически значимое снижение среднего объема и медианы объема кровопотери в группе больных, оперированных по модифицированной методике. В данной группе пациентов медиана объема кровопотери составила 700 мл по сравнению с 2250 мл в группе резекций, выполненных по стандартной методике (табл. 3).

Кроме того, в группе больных, оперированных с применением модифицированного воротного доступа, удалось существенно уменьшить частоту использования маневра Прингла по сравнению с контрольной группой пациентов (16,2 и 55,5% соответственно).

С одной стороны, эти отличия могут быть объяснены оптимальной сосудистой изоляцией резецируемых отделов печени, что позволяет выполнять резекцию в пределах истинных анатомических границ сегмента, сектора или доли. С другой стороны, применение водоструйного диссектора на этапе разделения паренхимы после сосудистой изоляции позволяет улучшить визуализацию сосудистых элементов (в первую очередь ветвей печеночных вен), уменьшить риск травматизации данных структур и обеспечить их уверенную обработку под контролем зрения.

При сравнении частоты и структуры послеоперационных осложнений статистически значимых различий в исследуемых группах выявлено не было. В большинстве осложнения были обусловлены формированием отграниченных жидкостных скоплений в зоне резекции печени (биломы, организовавшиеся гематомы). Во всех случаях адекватное дренирование жидкостных скоплений под контролем УЗИ позволило благополучно выписать больных. В послеоперационном периоде умерли 3 пациента из 1-й группы и 1 больной — из 2-й. Таким образом, послеоперационная летальность в исследуемых группах составила 16,7 и 2,3% соответственно. В 3 случаях причиной смерти явилась тяжелая печеночная недостаточность, развившаяся в раннем послеоперационном периоде. Вероятно, методика выполнения вмешательства не могла оказать существенного влияния на возникновение этого фатального осложнения. Послеоперационная смерть 1 больного (правосторонняя гемигепатэктомия с применением традиционной методики) связана со сверхмассивной интраоперационной кровопотерей — более 1,5 л. К сожалению, у данного больного имела место существенная недооценка распространенности опухолевого процесса на этапе предоперационного обследования (табл. 4).

Нами было изучено влияние модифицированной методики на структуру выполняемых операций. До начала ее использования доля анатомических резекций печени составляла 46,2% (18 пациентов из 39). Начало активного использования водоструйного диссектора и постоянное стремление к выполнению «сегмент-ориентированных» резекций печени с интрапаренхиматозной обработкой глиссоновых пучков привели к значительному увеличению количетва истинных анатомических резекций, их доля достигла 59% (43 пациента из 73). Эти изменения обусловлены не только отказом от выполнения атипичных резекций печени в пользу «истинных» сегментэктомий, но и возможностью онкологически оправданной редукции объема резекции печени (например, выполнение по поводу солитарного метастатического очага диаметром до 6 см на границе SVI—SVII не правосторонней гемигепатэктомии, а анатомической бисегментэктомии SVI—SVII). Другой яркой иллюстрацией может послужить медианная резекция печени (трисегментэктомия SIV—SV—SVIII) с одномоментной атипичной резекцией левой доли у пациента с билобарными метастазами колоректального рака.

Наш опыт применения водоструйного диссектора в ходе выполнения анатомических резекций печени по поводу первичных и метастатических опухолей свидетельствует о безопасности и эффективности данной методики. Основным преимуществом водоструйной диссекции при осуществлении модифицированного воротного доступа к глиссоновым ножкам является возможность прецизионного отделения паренхимы печени от воротной пластинки и выделения глиссоновой ножки на необходимом протяжении без повреждения ветвей печеночных вен, желчных протоков. С другой стороны, применение водоструйного диссектора на этапе разделения паренхимы позволяет улучшить визуализацию сосудистых элементов, уменьшить риск травматизации данных структур, что потенциально ведет к сокращению объема интраоперационной кровопотери и уменьшению частоты послеоперационных осложнений. Полученные нами результаты не противоречат и данным мировой литературы.

Таким образом, на современном этапе развития хирургической техники залогом успешного выполнения обширных анатомических резекций печени является использование широкого арсенала медицинской аппаратуры: современных генераторов, хирургического инструментария, шовных материалов, анестезиологической аппаратуры и пр. С нашей точки зрения, водоструйные диссекторы могут по праву занять свое место в длинном списке оборудования, применяемого в хирургической гепатологии, и внести свой вклад в улучшение результатов лечения пациентов с первичными и метастатическими опухолями печени.