Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Королев В.Н.

Челябинский областной клинический онкологический диспансер

Важенин А.В.

Кафедра онкологии, лучевой диагностики, лучевой терапии Южноуральской государственной медицинской академии, Челябинск

Кинзерский А.Ю.

Челябинский областной клинический онкологический диспансер

Суровцев И.Ю.

Челябинский областной клинический онкологический диспансер

Кулаев К.И.

Челябинский областной клинический онкологический диспансер

Эндобронхиальная ультрасонография в диагностике периферических новообразований легких

Авторы:

Королев В.Н., Важенин А.В., Кинзерский А.Ю., Суровцев И.Ю., Кулаев К.И.

Подробнее об авторах

Прочитано: 4473 раза


Как цитировать:

Королев В.Н., Важенин А.В., Кинзерский А.Ю., Суровцев И.Ю., Кулаев К.И. Эндобронхиальная ультрасонография в диагностике периферических новообразований легких. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2012;1(2):24‑27.
Korolev VN, Vazhenin AV, Kinzerskiĭ AIu, Surovtsev IIu, Kulaev KI. Endobronchial ultrasonography in the diagnosis of peripheral lung tumors. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2012;1(2):24‑27. (In Russ.)

Введение

Злокачественные новообразования легких отличаются большим полиморфизмом, при этом тактика лечения во многих случаях зависит от гистологической структуры опухоли [6, 7]. До последнего времени остаются актуальными правильная диагностика и верификация опухолевого процесса в легком [3, 4, 9]. Несмотря на использование разнообразных методик, частота неизлеченности и рецидивов достигает высоких цифр, что нередко обусловлено неполноценной диагностикой [1, 2, 12]. В этой связи значительно повышаются требования к качеству диагностики. Ультразвуковая эндосонография в ряде случаев может являться оптимальным методом для диагностики злокачественных новообразований легких [5, 8, 10].

Эндобронхиальная ультрасонография с использованием ультразвуковых минизондов, вводимых в инструментальный канал эндоскопа, обеспечивает получение изображений поперечных срезов трахеобронхиальной стенки и смежных структур средостения.

Для диагностики периферических поражений легких используют бронхиальные цитологические щетки и трансбронхиальную биопсию. Однако остается нерешенным вопрос правильного направления инструмента в зону поражения и адекватного контроля положения инструмента при выполнении биопсии. Для решения этих вопросов применяется метод эндобронхиальной ультрасонографии с использованием тубуса-проводника.

Цель исследования — оценить возможность применения эндобронхиальной ультрасонографии (ЭБУС) с использованием тубуса-проводника (ТП) для диагностики периферических новообразований легких.

Материалы и методы

Исследование проводилось с применением методики ЭБУС-ТП при обследовании пациентов с периферическими новообразованиями легких, диагностированными при рентгенологическом исследовании. В исследование включено 57 пациентов, которым было проведено эндобронхиальное ультразвуковое исследование с октября 2010 г. по февраль 2011 г. в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере.

Использовали следующее оборудование: высокочастотный ультразвуковой механический радиальный минизонд UM-S20-20R; ультразвуковой центр EU-ME 1; бронхиальную цитологическую щетку BC-202D-2010; биопсийные щипцы FB-241D; гибкий волоконно-оптический бронхоскоп BF 1T-40 — «Olympus» (Япония). ТП представлял тонкостенную трубку из ПВХ, изготовленную для этой цели.

Перед исследованием бронхиальную цитологическую щетку и биопсийные щипцы вводили в просвет ТП таким образом, чтобы наконечник щипцов достиг дистального конца ТП. Щипцы помечают маркером вблизи проксимального конца ТП. Таким же образом в ТП вводят ультразвуковой минизонд, пока наконечник зонда не появляется на дистальном конце ТП. Затем в области проксимального конца ТП делают пометку маркером на зонде.

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование

Во время бронхоскопии пациентам непрерывно проводили пульсометрию и каждые 5 мин измеряли артериальное давление. Исследование проводили под местной анестезией спреем лидокаина 10% и раствором лидокаина 5% — 4,0 мл после премедикации атропином 1 мл 0,1% раствора, димедролом 1 мл 1% раствора подкожно за 30 мин до процедуры. Минизонд с ТП проводили в причинный бронх. Затем зонд вместе с проводником продвигали до ощущения легкого сопротивления дальнейшему продвижению и начинали сканирование. В подавляющем большинстве случаев подобные манипуляции осуществляли на уровне бронхов 6-го порядка. После установления точной локализации поражения зонд извлекали, оставляя ТП на месте. Затем в просвет ТП вводили биопсийные щипцы или бронхиальную цитологическую щетку до тех пор, пока отметка на инструменте не достигала проксимального конца ТП. После извлечения цитологической щетки в просвет ТП вводили биопсийные щипцы. При раскрытых чашечках щипцы продвигали на 2—3 мм вглубь поражения, затем чашечки закрывались.

Результаты

Диагнозы у 57 пациентов были подтверждены при проведении трансторакальной пункционной биопсии под рентгенологическим либо КТ-контролем и при торакотомии. У 35 (61%) пациентов окончательный диагноз не отличался от диагноза, установленного посредством ЭБУС-ТП. У 8 пациентов диагноз был установлен при проведении трансторакальной пункционной биопсии, у 13 — при проведении торакотомии, у 1 пациента при безуспешности морфологической верификации, после курса противовоспалительной и антибактериальной терапии при повторном рентгенологическом исследовании отмечена выраженная положительная динамика с полным исчезновением тени. В этом случае был выставлен диагноз воспалительного характера тени.

Правильный диагноз при использовании ЭБУС-ТП был установлен в 35 (61,4%) случаев. При злокачественных поражениях в 31 случае из 47, что составило 66%, при доброкачественных в 4 из 10, что составило 40% (табл. 1).

В табл. 2

представлены данные эффективности диагностики в зависимости от метода забора материала для исследования.

При использовании цитологических щеток диагноз был правильно выставлен в 46% случаев (26 из 57 случаев), а при трансбронхиальной биопсии в 61,4% (35 из 57 случаев). Эффективность диагностики при трансбронхиальной биопсии (ТББ) злокачественных поражений (31 из 47 случаев, 66%) была значительно выше, чем при использовании цитологических щеток (24 из 47 случаев, 51%) [р=0,04, χ2]. При доброкачественных поражениях эффективность диагностики при использовании данных методов составила 40% (4 из 10 поражений) и 20% (2 из 10 поражений) соответственно.

Эффективность диагностики при использовании ЭБУС-ТП зависит от расположения зонда во время исследования относительно очага. Исследования, при которых, по данным ЭБУС-изображений, зонд был продвинут вглубь очага поражения, имели более высокие показатели эффективности диагностики (24 из 41 случая, 59%) по сравнению с исследованиями, при которых зонд располагался рядом с очагом поражения (4 из 10 случаев, 40%). Верификация при ТББ, если зонд был продвинут вглубь, была значительно выше (32 из 41 случая, 78%) по сравнению с ТББ, при котором зонд располагался рядом с очагом поражения (3 из 10 случаев, 30%) (табл. 3).

Эффективность диагностики крупных очагов поражения (>30 мм, 8 из 9 поражений, 89%) при ЭБУС-ТП была значительно выше, чем при небольших очагах поражения (<30 мм, 27 из 48 поражений, 56%) [р<0,001, χ2]. Показатели эффективности диагностики очагов поражения диаметром ≤10 мм (8 из 15 поражений, 53%), от >10 до ≤20 мм (12 из 21 поражения, 57%) [р=0,96, χ2] и от >20 до ≤30 мм (7 из 12 поражений, 58%) [р=0,94, χ2] при ЭБУС-ТП были приблизительно одинаковы (табл. 4).

В 12 случаях из 20 очагов поражения диаметром ≤20 мм было невозможно подтвердить под рентгенологическим контролем, что щипцы достигли очага поражения. Эффективность диагностики этих поражений равнялась 75% (9 из 12 случаев) и была с сходна с эффективностью диагностики в случаях, когда под рентгеноскопическим контролем можно было определить, что щипцы достигли очага поражения (5 из 8 случаев, 63%) [р=0,46, χ2].

На эффективность диагностики при ЭБУС-ТП оказывала влияние локализация поражения. Так, для верхушечно-заднего сегмента левого легкого (2 из 7 случаев, 29%) она была значительно ниже, чем для других локализаций.

У 6 больных поражения не удалось отобразить на ЭБУС-изображениях. У 2 (3%) пациентов развилось умеренное кровотечение. Ни одному не потребовалась интубация или хирургическое вмешательство. Пневмоторакса и других серьезных осложнений не отмечено. Летальных исходов не было.

Согласно опубликованным сообщениям [11], диагностическая ценность бронхоскопии для периферических поражений легких размером <2 см колебалась от 5 до 28%. Эффективность диагностики по результатам настоящего исследования была значительно выше. Хотя мы использовали ЭБУС-ТП в качестве процедуры для выполнения биопсии вместо рентгенологического исследования, рентгенодиагностику нередко использовали для поиска поражений. Так, если 12 поражений не были выявлены при рентгенологическом исследовании, то только 6 поражений не визуализировалось при ЭБУС-ТП. Мы предполагаем, что в дальнейшем ЭБУС-ТП в значительной степени заменит рентгенологическое исследование при определении точного участка для забора образца ткани для биопсии при бронхоскопии.

Процедура ЭБУС-ТП была наиболее эффективной, если зонд помещали внутри поражения. Диагностическая ценность ТББ, если зонд располагали рядом с поражением, была чрезвычайно низкой (3 из 10 поражений, 30%). Это позволяет предположить, что поражения, которые визуализируются рядом с зондом, могут только находиться в контакте с наружной поверхностью бронха, и поэтому диагностическая биопсия вряд ли будет успешной.

В настоящем исследовании с применением ЭБУС-ТП низкая эффективность диагностики отмечена при локализации поражения в верхушечно-заднем сегменте верхней доли слева (2 из 7 поражений, 29%) по сравнению с другими локализациями (33 из 50 случаев, 67%). Причиной более низкой эффективности диагностики для верхушечно-заднего сегмента верхней доли слева, вероятно, является трудность введения зонда в В1+2. Эффективность диагностики для базальных сегментов нижней доли была удовлетворительной (13 из 18 случаев, 72%). Преимущество метода ЭБУС-ТП состоит в возможности повторных манипуляций в бронхиальном дереве для заборов образцов для исследования. Без ТП было бы затруднительно неоднократно вводить биопсийные щипцы в то же ответвление бронха для повторной биопсии. Кроме того, слизистая оболочка бронхов становится отечной после нескольких попыток манипуляций, что может затруднить введение щипцов в бронх.

ЭБУС-ТП позволяет производить более качественный забор образцов для исследования периферических поражений легких по сравнению с другими методами, биопсию точно из места локализации новообразования и описать внутреннюю структуру периферических новообразований легких.

Заключение

Необходимы дальнейшие исследования для определения диагностической ценности использования трансбронхиальной пункционной биопсии под ЭБУС-ТП, возможности проведения ЭБУС-ТП без рентгенологического исследования и применения биопсии через ТП.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.