Традиционно ультразвуковое исследование (УЗИ) легких и средостения не используют в клинической практике. Однако, несмотря на ограниченные возможности, в ряде ситуаций метод весьма эффективен и в последние годы начинает занимать должное место среди других методов лучевой диагностики патологических изменений этих областей. Особый вклад в развитие УЗИ средостения внес K. Werneke [1], разработавший эффективную методику, позволяющую выявлять патологически измененные лимфатические узлы в этой области. УЗИ информативно в дифференциальной диагностике массивных (тотальных и субтотальных) затемнений легочного поля, что часто непросто для рентгенологического исследования [2—8]. Удается отличить массивный плевральный выпот от уплотнения легочной ткани, при ателектазе легкого увидеть опухолевый узел через безвоздушную легочную ткань, хорошо проводящую ультразвук, при необходимости выполнить прицельную диагностическую пункцию патологического очага под контролем УЗИ.

В единичных работах, посвященных чрескожному УЗИ органов грудной клетки при раке легкого, отмечена возможность диагностики инфильтрации перикарда, сердца, крупных сосудов средостения [8—10]. Однако авторы не приводят систему дифференцированного исследования органов и структур средостения с точным указанием локализации их вовлечения в опухолевый процесс. А эти данные крайне важны для выбора тактики лечения, для решения вопроса о возможности и планирования объема операции. При прорастании верхней полой вены, легочного ствола и врастании в сердце опухоль нередко нерезектабельна. Однако вопрос о показаниях к операции решается индивидуально с учетом технических возможностей и опыта хирурга [11]. До 70% торакальных хирургов Европы считают опухоль нерезектабельной, если легочная артерия инфильтрирована на расстоянии менее 1 см от легочного ствола [12]. Однако многие хирурги владеют техникой наложения аппарата на краевой отдел легочного ствола и техникой резекции предсердия. Очевидно, что при выполнении операции крайне важна предварительная информация о наличии внутрисосудистого или внутрипредсердного компонента опухоли, который может оторваться при мобилизации корня легкого или наложении аппарата на предсердие [13].

В МНИОИ им. П.А. Герцена [14—17] разработана методика чрескожного УЗИ органов грудной клетки у больных центральным раком легкого, описана и систематизирована семиотика, позволяющая определить взаимоотношение опухоли с легочными сосудами, верхней полой веной, перикардом, сердцем. Показаны возможности и ограничения метода у этих больных.

Цель работы — изучить возможности чрескожного УЗИ в определении взаимоотношения опухоли легкого с магистральными сосудами средостения, перикардом и сердцем у больных центральным раком легкого.

УЗИ грудной клетки проведено 483 больным центральным раком легкого. Использовали аппараты Aloka SSD-650 (Япония) и SonolineAntares («Сименс», Германия). Осмотр проводили конвексными датчиками электронного сканирования частотой 3—5 МГц, работающими в масштабе реального времени. Всем больным выполнено УЗИ органов брюшной полости, почек и надпочечников, надключичных лимфатических узлов, рентгенологическое исследование органов грудной клетки (РИ) и фибробронхоскопия, 223 — рентгеновская компьютерная томография (КТ) грудной клетки, 68 пациентам — эндосонография (чреспищеводное УЗИ). Операция выполнена 195 больным.

У 165 (34,2%) больных с ателектазом верхней доли легкого или массивной опухолью легкого, прилежащей к средостению, в том числе у 60 (30,8%) из оперированных больных, удалось использовать разработанную нами методику чрескожного УЗИ грудной клетки.

1. Безвоздушная легочная ткань хорошо проводит ультразвук, тогда как в норме он отражается и рассеивается на границе легкое—висцеральная плевра. Легочная ткань при ателектазе сходна по эхоструктуре с тканью печени.

2. При ателектазе верхней доли или всего легкого, а иногда переднего сегмента верхней доли, язычковых сегментов слева или средней доли справа, возникает широкое акустическое окно для визуализации опухоли в области вершины пирамиды, образованной безвоздушной легочной тканью. Также удается определить взаимоотношение опухоли с магистральными легочными сосудами, с перикардом, сердцем и верхней полой веной. При ателектазе нижней доли и ее сегментов и неадекватном акустическом окне выполнить качественный осмотр органов и структур средостения невозможно.

Исследование проводили в трех позициях пациента: лежа на спине, лежа на боку, противоположном стороне поражения, и сидя лицом к исследователю при положении рук больного вдоль туловища или за головой. Датчик устанавливали в первом—третьем межреберьях пораженной стороны грудной клетки, производя осмотр в зоне, ограниченной средней подмышечной и парастернальной линиями. Вначале датчик, расположенный перпендикулярно поверхности кожи, перемещали вдоль первого межреберья таким образом, чтобы плоскость сканирования проходила фронтально (положение 1). Затем датчик поворачивали на 90° и перемещали вдоль того же межреберья, выполняя сагиттальные срезы (положение 2). После поворота датчика вокруг вертикальной оси в положение, среднее между 1 и 2, производили срезы. Процедуру повторяли, переместив датчик последовательно во второе и третье межреберья.

Для осмотра магистральных сосудов легкого (артерии и вен), верхней полой вены (при локализации процесса справа), легочного ствола (при локализации процесса слева), прикорневых отделов перикарда и миокарда в каждом положении производили срезы, необходимые для наилучшей визуализации исследуемого объекта.

При осмотре определяли взаимоотношение опухолевого узла отдельно с каждым из исследуемых сосудов, перикардом и сердцем.

При опухолевом поражении легочных сосудов завершающим этапом исследования было измерение следующих расстояний, которые важны хирургу для определения резектабельности процесса и планирования характера и объема операции:

1) от проксимальной границы области поражения легочной артерии до легочного ствола;

2) от места вовлечения легочной вены до левого предсердия.

При интактности легочных сосудов подробно описывали их взаимоотношение с опухолью, так как анатомические особенности могут во время операции потребовать интраперикардиальной обработки сосудов, несмотря на отсутствие их поражения.

Эхографическая семиотика. Опухоль легкого выглядит как образование округлой или любой неправильной формы с неровными (характерно для рака) или ровными (характерно для саркомы) контурами. Опухоль чаще гипоэхогенная, реже — изоэхогенная, наиболее редко — гиперэхогенная. В зависимости от взаимоотношения опухоли с органами и структурами средостения мы выделили и описали семиотику вариантов ультразвуковой картины [17].

I. Структуры и органы в опухолевый процесс не вовлечены:

1) отсутствие связи;

2) прилежание;

3) сдавление или оттеснение.

II. Структуры и органы в опухолевый процесс вовлечены (рис. 1—4):

1) подрастание (врастание) или периорганный рост опухоли;

2) прорастание и/или опухолевый тромб.

У 60 (30,8%) из 195 оперированных больных имелось адекватное акустическое окно, вследствие чего чрескожное УЗИ было эффективно в определении взаимоотношения опухоли с органами и структурами средостения.

В табл. 1

При определении вовлечения в опухолевый процесс верхней полой вены, легочного ствола и сердца, а также аорты и ветвей дуги аорты чувствительность, специфичность и точность метода менее достоверны в связи с небольшим числом больных (табл. 2).

У всех больных, у которых УЗИ позволило изучить состояние средостения, правильно определено расстояние от места прорастания опухоли в легочную артерию до легочного ствола, что имеет большую значимость для хирурга. Состояние самого легочного ствола было недооценено у одной пациентки с правосторонним процессом: в легочный ствол у этой пациентки врастал конгломерат, прорастающий в бифуркационную область.

Значимость данных УЗИ о состоянии средостения для выбора лечебной тактики иллюстрируют следующие клинические наблюдения.

Больной Ж., 60 лет. Клинический диагноз: периферический рак верхней доли левого легкого с централизацией IIIВ (T4N2M0) стадии, мелкоклеточный рак. Поступил в отделение легочной онкологии через 1 мес после пробной торакотомии в другом лечебном учреждении, где радикальная операция была признана технически неосуществимой из-за опухолевой инфильтрации легочного ствола и аорты.

РИ: центральный рак верхней доли левого легкого с ателектазом верхней доли, увеличение бронхопульмональных, подаортальных и бифуркационных лимфатических узлов.

УЗИ: отдаленные метастазы не выявлены. На фоне ателектаза верхней доли левого легкого визуализируется опухолевый узел неправильной формы низкой эхогенности с четким неровным контуром размером 8×6 см, прорастающий и обтурирующий левую легочную артерию на расстоянии 4 мм от легочного ствола (обрыв артерии в опухолевом конгломерате). Данных за вовлечение в опухолевый процесс самого легочного ствола не получено. Опухоль прорастает перикард, врастает в стенку экстраперикардиального отдела верхней легочной вены. Метастатическое поражение подаортальных и бифуркационных лимфатических узлов (см. рис. 1).

Владение методикой оперативных вмешательств у больных раком легкого IIIА стадии позволило с учетом ультразвуковых находок провести на одном из этапов комбинированного лечения повторное оперативное вмешательство. Операция 11 января 1995 г. — расширенная комбинированная пневмонэктомия слева с резекцией адвентиции аорты, мышечной стенки пищевода, блуждающего и диафрагмального нервов, перикарда, интраперикардиальной обработкой сосудов с наложением сшивающего аппарата у основания легочной артерии. Во время операции данные УЗИ полностью подтвердились.

Гистологическое исследование: мелкоклеточный рак верхней доли левого легкого, прорастает стенку верхней легочной артерии, в просвете последней — опухолевая ткань. Опухоль врастает в стенку верхней легочной вены, пищевод, адвентицию аорты, перикард. Метастазы в подаортальных, трахеобронхиальных, бифуркационных лимфатических узлах.

Послеоперационное течение гладкое. После операции проведена лучевая терапия в СОД 40 Гр.

Больной К., 53 лет. Клинический диагноз: центральный рак верхней доли левого легкого с централизацией IIIВ (T4NХM0) стадии.

РИ: центральный рак верхней доли левого легкого с ателектазом верхней доли.

УЗИ: отдаленные метастазы не выявлены. На фоне ателектаза верхней доли левого легкого визуализируется опухолевый узел неправильной формы средней эхогенности с нечетким неровным контуром размером 8,6×7,5 см. Узел прорастает перикард, не имеет границы с верхней стенкой легочного ствола на протяжении до 1,5 см. Опухоль врастает в стенку экстраперикардиального отдела верхней легочной вены (см. рис. 2).

Операция 23 ноября 1993 г. — пробная торакотомия, опухоль прорастает перикард, врастает в легочный ствол.

В целом на основании данных УЗИ дополнительная информация о состоянии средостения получена при первичном обследовании у 165 (34,2%) из 483 больных с центральной опухолью легкого (табл. 3),

Как видно из табл. 3, наиболее часто отмечено вовлечение в опухолевый процесс легочных артерий и перикарда, реже — легочных вен, легочного ствола, сердца и магистральных сосудов большого круга кровообращения. Следует отметить, что прорастание опухоли в перикард сопровождалось выпотом в полости перикарда у каждого четвертого больного, а прорастание сердечной стенки — ни у одного пациента.

В целом разработанная нами методика чрескожного УЗИ органов грудной клетки показала высокую эффективность при определении взаимоотношения опухоли с органами и структурами средостения. Существенная дополнительная информация была получена у каждого третьего больного центральным раком легкого. С учетом высокой частоты рака легкого, метод может оказать существенную помощь в диагностике, так как необходимая аппаратура доступна любому медицинскому учреждению.

По нашему мнению, не следует относиться к визуализации поражения средостения как к случайной находке. У больных с опухолями легкого следует проводить активный поиск поражения средостения.

Данные эхографии помогают определить резектабельность процесса, технические возможности учреждения и квалификацию хирурга для выполнения необходимой комбинированной пневмонэктомии с обработкой легочной артерии у легочного ствола, с резекцией предсердия и др.

1. Разработанная методика чрескожного УЗИ органов грудной клетки является высокоинформативным, неинвазивным, безвредным и экономически дешевым методом уточняющей диагностики при опухолях легкого.

2. Использование в процессе УЗИ органов грудной клетки разработанной семиотики дает возможность при ателектазе верхней доли, всего легкого и массивных опухолях, прилежащих к средостению, с высокой точностью определить взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами корня легкого и средостения, перикардом и сердцем. В то же время метод неэффективен в определении вовлечения в опухолевый процесс аорты и ветвей дуги аорты. Чувствительность, специфичность и точность метода в определении вовлечения в опухолевый процесс легочной артерии составили 92,6, 96,7 и 95%; легочных вен — 91,7, 97,2 и 95%; перикарда — 90,3, 93,1 и 91,6% и сердца — 83,3, 98,1 и 96,6%, верхней полой вены — 80, 100 и 95,5%, легочного ствола — 85,7, 100 и 98,3%, аорты и ветвей дуги аорты — 28,6, 100 и 88,3% соответственно.

3. Предложенная методика и разработанная ультразвуковая семиотика позволяют измерить расстояние от места прорастания легочной артерии до легочного ствола и от места прорастания легочных вен до левого предсердия, что существенно для хирурга при решении вопроса о возможности операции и планировании объема оперативного вмешательства.