Для лимфопролиферативных заболеваний (ЛПЗ) не описаны пока серологические маркеры, уровни которых (при наличии достаточной чувствительности и специфичности) коррелировали бы с основными клинико-диагностическими характеристиками и факторами прогноза опухолевого процесса и отражали бы его динамику (чувствительность к различным видам лечения, развитие рецидива заболевания).

Традиционно у этой категории пациентов ориентируются на такие биохимические показатели, как лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и β2-микроглобулин (β2-МГ), высокая концентрация которых на старте лечения (в дебюте заболевания) свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в плане быстрого развития рецидива заболевания [1, 2, 3, 5, 9, 10, 14]. Однако ЛДГ как метаболический маркер имеет достаточно низкую специфичность, что затрудняет его использование в мониторинге лечения. Так, увеличение сывороточного уровня отдельных изоферментов ЛДГ наблюдают как в случае эффективности лечения, так и при развитии резистентности к нему [1]. Причинами неспецифического повышения могут быть разнообразные осложнения специфического лечения, в частности инфекционные процессы, нарушения функции печени, почек, расстройства гемостаза, а также мегалобластная анемия и др. Кроме того, повышение ЛДГ отмечается и при солидных опухолях ряда локализаций [1].

β2-МГ — легкая цепь молекулы I класса главного комплекса гистосовместимости (HLA), обнаруживаемая на поверхности большинства клеток. В значимых количествах этот белок экспрессирован на поверхности лимфоцитов. Его уровень в сыворотке крови (СК) повышается при целом ряде ЛПЗ, в частности при множественной миеломе, В-клеточных лимфомах, хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) и острых лейкозах (ОЛ). Неспецифическое повышение β2-МГ зарегистрировано при аутоиммунных заболеваниях, болезни Крона, при нарушении функции почек, а также после трансплантации органов.

Недавно была описана новая иммуноферментная тест-система, способная выявлять в СК еще один из белков, активирующихся при пролиферации клеток (в значительной мере опухолевых) — фетальную форму тимидинкиназы-1 (ТК-1). Предположительно, что уровень ТК-1 в СК может служить мерой активности клеточной пролиферации, и, таким образом, косвенно отражать степень агрессивности опухолевого процесса [4, 12, 13, 15].

Первые исследования сывороточной ТК-1 были проведены при гемобластозах. Было показано, что у больных ХЛЛ, лимфосаркомами, миелодиспластическим синдромом исходно высокий уровень ТК-1 свидетельствует о недостаточной чувствительности к химиотерапии [6, 8, 10, 14]. Получены данные, свидетельствующие о возрастании уровня ТК-1 при ОЛ у детей при развитии рецидивов [13]. В работе X.Y. Ji, Z.L. Pan и соавт. [4, 8] представлены данные о том, что при лимфогранулематозе (ЛГМ) уровень ТК-1 в динамике лечения отражает чувствительность к химиотерапии.

В последние два года начато изучение ТК-1 в качестве возможного опухолевого маркера при солидных опухолях (рак молочной железы, колоректальный рак, рак шейки матки, мочевого пузыря и предстательной железы) [4, 7, 12, 15]. В этих публикациях описан и ряд причин неспецифического повышения уровня ТК-1: острые вирусные инфекции, аллергические и аутоиммунные заболевания, мегалобластная анемия.

Таким образом, сегодня ТК-1 претендует на роль нового серологического опухолеассоциированного маркера (ОМ), не являясь органо- или тканеспецифическим. В этой связи целесообразно ее исследование в качестве дополнительного ОМ, по крайней мере, для опухолей тех локализаций, для которых имеющиеся маркеры обладают недостаточной чувствительностью, специфичностью или их использование ограничено отдельными задачами, в частности — для ЛПЗ.

Цель исследования — оценить диагностическую чувствительность ТК-1 как потенциального серологического ОМ при ЛПЗ.

В СК определяли концентрацию трех маркеров: ТК-1 — иммуноферментным методом на наборах DiviTum («Biovica», Швеция), β2-МГ — иммуноферментным методом на автоматическом анализаторе AXSYM («Abbott Lab», США), ЛДГ — биохимическим методом на автоматическом анализаторе ILab-650 («Shimadzu», Япония). Использовали дискриминационные уровни (ДУ) и границы норм, установленные фирмами-производителями тест-систем: для ТК-1 — 50,0 ДЕд/л, для β2-МГ — 1310,0 мкг/л, для ЛДГ — 225,0—450,0 Ед/л.

В исследование были включены данные 44 доноров (группа сравнения по уровням ТК-1) и 63 больных с ЛПЗ. У 46 больных выявлены неходжкинские лимфомы (НХЛ) и у 17 — лимфогранулематоз (ЛГМ). Среди НХЛ доминировали В-клеточные лимфомы — у 39 больных, Т-клеточные лимфомы у 7.

Среди всех ЛПЗ и в доминантной (по количеству случаев) подгруппе НХЛ I—II стадия выявлена у 41,3 и 39,1%, а III—IV у 58,7 и 60,9% соответственно. В подгруппе НХЛ преобладали агрессивные и высокоагрессивные лимфомы — 43,5 и 34,8% соответственно, индолентные лимфомы составили 21,7%.

В группе доноров средний возраст составил 35,9 года (22—67 лет), в группе больных с ЛПЗ — 43,5 года (19—69 лет). В группе доноров мужчин было 45,5%, женщин — 54,5%, в группе больных с ЛПЗ мужчин было 41,3%, женщин — 58,7%.

Статистический анализ данных проводили с использованием программы Statistica 6. Значимость различий между группами по величине уровня ТК-1, β2-МГ и ЛДГ осуществляли с использованием непараметрического U-критерия Манна—Уитни (U-тест), по частоте встречаемости повышенного уровня исследуемых показателей — с использованием точного критерия Фишера или критерия Пирсона (χ²-тест). Различия считали достоверными при р≤0,05.

Границы нормы для клинико-лабораторных показателей, установленные по результатам исследования в различных популяционных группах доноров, могут отличаться, что может быть связано как с национальными особенностями, так и с особенностями климата, питания и условиями жизни. Так, для маркера резорбции костной ткани TRAP-5b были выявлены значимые различия в ДУ для российских доноров в сравнении с европейскими, что было обусловлено разной распространенностью и выраженностью остеопороза в данных группах [11]. Поэтому на начальном этапе исследования маркера необходимо подтверждение предложенного ДУ относительно российских доноров. Нами проведен соответствующий анализ (рис. 1)

Далее мы оценили степень превышения среднего уровня ТК-1 его верхней границы нормы у больных с ЛПЗ и доноров и сравнили этот показатель с таковым, определенным для β2-МГ и ЛДГ (рис. 2).

Оказалось, что средний уровень ТК-1 у больных с ЛПЗ значительно (более чем в 8 раз, т.е. на 800%) превышал верхнюю границу нормы. При этом для β2-МГ данное превышение составило 130%, а для ЛДГ лишь 110%. Это означает, что по выраженности реакции на опухолевый процесс при ЛПЗ ТК-1 превосходит традиционно используемые опухолевые маркеры (β2-МГ и ЛДГ), и, следовательно, чувствительность данного маркера, по крайней мере на старте лечения, существенно выше. У доноров средний уровень ТК-1 составил 85%, а β2-МГ — 75,0% от соответствующих ДУ, т.е. оказался ниже верхней границы нормы.

На следующем этапе сравнивали значения среднего уровня ТК-1 в группе ЛПЗ в целом (а также в подгруппах ЛПЗ) и у доноров, а β2-МГ и ЛДГ с принятыми значениями нормы этих показателей (табл. 1).

Распределение как всех больных с ЛПЗ, так и больных НХЛ и ЛГМ по уровню ТК-1 в сравнении с донорами было смещено вправо. Так, значения выше 300,0 ДЕд/мл встречались только у больных c ЛПЗ (31,8%) и были представлены НХЛ и ЛГМ примерно в равном числе случаев. В 6,3% случаев пациенты с ЛПЗ и в 8,7% случаев больные НХЛ имели исходный уровень ТК-1, превышающий 1000,0 ДЕд/л, в то время как среди больных ЛГМ столь высокого показателя не отмечалось (рис. 3).

Распределение больных с ЛПЗ по уровню β2-МГ относительно доноров также было смещено в сторону более высоких значений. При этом, если в диапазоне значений от 1311,0 до 2600,0 мкг/л больные НХЛ и ЛГМ были представлены в равной мере, то в диапазоне значений от 2601,0 до 5000,0 мкг/л и более 5000,0 встречались только больные НХЛ (19,6 и 8,7% соответственно) (см. рис. 3).

У половины больных с ЛПЗ в целом и НХЛ, а также у 64,7% пациентов ЛГМ уровень ЛДГ находился в диапазоне нормальных значений (451—700 и >700 Ед/л), а ЛГМ в этих диапазонах был представлен в меньшем проценте случаев (см. рис. 3).

Было установлено, что у первичных больных с ЛПЗ в целом медиана ТК-1 (174,1 ДЕд/л) в 5 раз превышала таковое значение у доноров (32,8 ДЕд/л). Наибольшее значение медианы оказалось в группе Т-клеточных лимфом — 335,3 ДЕд/л, наименьшее при ЛГМ — 107,7 ДЕд/л. Оценка уровня ТК-1 в группе ЛПЗ в целом, а также в подгруппах ЛПЗ в сравнении с донорами показала статистически значимые различия (р<0,001, U-тест) (см. табл. 1).

Пациенты с В- и Т-клеточными лимфомами по этому показателю достоверно не отличались (р=0,257, U-тест). Различия по уровню ТК-1 между группами НХЛ и ЛГМ были также недостоверны (р=0,249, U-тест).

Средний уровень и медиана β2-МГ в группах больных с ЛПЗ в целом (1963,1±149,8 и 1520,3 мкг/л соответственно) и у больных НХЛ (как В-клеточных — 2204,0±223,3 и 1535,5 мгк/л соответственно, так и Т-клеточных лимфомах — 2032,5±322,0 и 1716,3 мкг/л) различались между группами незначительно, а у больных ЛГМ (1379,8±70,0 и 1420,1 мкг/л соответственно) были близки к верхней границе нормы (см. табл. 1).

Средний уровень ЛДГ у больных с ЛПЗ в целом (489,5±26,8) и у больных НХЛ — 519,3±32,0 Ед/л (в том числе В-клеточными — 520,0±32,0 Ед/л и Т-клеточными лимфомами — 515,4±82,2 Ед/л) лишь незначительно превышал его верхнюю границу нормы (450,0 Ед/л) и достоверного различия не отмечено. Значение медианы ЛДГ у больных ЛПЗ в целом (408,0 Ед/л) и у больных НХЛ — 430,0 Ед/л (в том числе В-клеточными — 432,0 Ед/л и Т-клеточными лимфомами — 405,0 Ед/л) оказалось несколько ниже или близко к верхней границе нормы (450,0 Ед/л) и достоверного различия не было. У больных ЛГМ как среднее значение, так и медиана ЛДГ (428,1±43,0 и 374,0 Ед/л) находились в пределах нормальных значений.

В целом наиболее высокий средний уровень и медиана для всех трех показателей были выявлены у больных НХЛ — доминантной группы среди больных с ЛПЗ (см. табл. 1).

Далее мы определили диагностическую чувствительность данных маркеров у доноров и первичных больных с разными вариантами ЛПЗ (табл. 2).

В соответствии с полученными данными при ЛПЗ в целом наибольшей чувствительностью обладала ТК-1 (81%), близкую к ней чувствительность (76,2%) имел β2-МГ (разница между показателями недостоверна, р=0,0664, χ²-тест) и существенно меньшую ЛДГ — 41,3% (разница достоверна, р=0,001, χ²-тест). Различия в частоте случаев с повышенным уровнем ТК-1 в сравнении с донорами оказались достоверными как по группе ЛПЗ в целом, так и по подгруппам НХЛ, В-клеточной лимфоме, Т-клеточной лимфоме и ЛГМ (р<0,001, р<0,001 и р<0,005, χ²-тест, р<0,001 точный критерий Фишера и р=0,016, χ²-тест соответственно).

Было выявлено, что ТК-1 и β2-МГ имели наибольшую чувствительность при Т-клеточных лимфомах (100 и 85,7% соответственно). У больных В-клеточными лимфомами доля случаев повышения ТК-1 и β2-МГ (79,5 и 82,1% соответственно) была близка к этому показателю для ЛПЗ в целом (81 и 76,2%). Наименьшая чувствительность этих двух ОМ была выявлена у первичных больных ЛГМ (ТК-1 — 76,5% и β2-МГ — 58,8%). Вместе с тем разница в частоте случаев с повышенным уровнем каждого показателя (ТК-1 и β2-МГ) между всеми подгруппами ЛПЗ была недостоверна (во всех случаях р>0,05; χ²-тест, р<0,05, точный критерий Фишера).

Доля значений ЛДГ, превышающих верхнюю границу нормы, у больных НХЛ (45,7%), в том числе у больных В-клеточными лимфомами (46,2%) была несколько выше, чем в группе ЛПЗ в целом (41,3%). У больных Т-клеточными лимфомами данный показатель был близок к групповому (42,9%), а у больных ЛГМ он был ниже, составляя 29,4%, однако разница оказалась недостоверной (р=0,3888, точный критерий Фишера).

Для доминантной (по доле случаев) группы ЛПЗ — НХЛ мы оценили зависимость ТК-1 от стадии заболевания, разделив всех больных на 2 подгруппы (табл. 3).

У больных при I—II стадии средний уровень и доля повышенных значений β2-МГ составили 1781,7±284,0 мкг/л и 72,2%, а при III—IV стадии — 2433,9±254,8 мкг/л и 89,3% соответственно. Разница в уровнях β2-МГ в зависимости от стадии НХЛ оказалась достоверной (р=0,011, U-тест), тогда как по доле повышенных значений недостоверна (р=0,232, точный критерий Фишера).

Средний уровень и доля повышенных значений ЛДГ у больных НХЛ I—II стадии составляли — 455,7±32,8 Ед/л и 38,9% соответственно, а при III—IV стадиях эти показатели, хотя и несколько возрастали (в 1,2 и 1,3 раза) — 560,1±47,0 Ед/л и 50,0% соответственно, но разница не была достоверна (р=0,311, U-тест и р=0,551, точный критерий Фишера).

Обращает на себя внимание, что при всех стадиях средние уровни всех трех ОМ превышали соответствующие ДУ.

В группе больных НХЛ мы оценили уровни ТК-1, β2-МГ и ЛДГ при разной степени агрессивности опухолевого процесса (табл. 4).

Средний уровень и медиана β2-МГ у всех групп больных НХЛ практически не различались при разной степени агрессивности опухолевого процесса (р>0,05, U-тест, точный критерий Фишера).

При сравнении ЛДГ (как по уровню, так и по доле повышенных случаев) у больных с индолентными и агрессивными формами НХЛ выявлена статистически значимая разница (р=0,024, U-тест; р=0,023, χ²-тест).

В то же время разница между уровнями ЛДГ у больных с индолентными и высокоагрессивными, а также у последних с агрессивными формами опухолевого процесса НХЛ оказалась недостоверной (р>0,05, точный критерий Фишера). Не исключено, что отсутствие статистически значимых различий в показателях ТК-1 и β2-МГ в зависимости от агрессивности процесса связано с недостаточным количеством наблюдений.

Тимидинкиназа-1 (ТК-1) как потенциальный ОМ ЛПЗ обладает приемлемой диагностической чувствительностью — 81,0% (76,5—100% для ЛПЗ с разными вариантами), причем ее уровень и процент случаев превышения порогового значения достоверно возрастают с увеличением стадии процесса. По этим показателям ТК-1 существенно превосходит «традиционно» используемый при ЛПЗ серологический маркер ЛДГ. Различия в доле случаев превышения ДУ для ТК-1 в зависимости от стадии НХЛ (I—II в сравнении с III—IV) была достоверной. При сравнении ТК-1 и β2-МГ у больных с ЛПЗ выявлено преимущество первого показателя по преобладанию доли случаев с более высокими концентрациями.

Полученные результаты обосновывают перспективы исследования ТК-1 у больных ЛПЗ в мониторинге для решения вопроса о целесообразности его использования для оценки эффективности лечения и доклинического выявления рецидива заболевания.