Основными методами лечения инвазивных форм рака шейки матки (РШМ) являются хирургический, комбинированный и лучевой. Объем хирургического вмешательства в классическом варианте включает радикальную гистерэктомию, которая исключает сохранение овариальной функции. В результате у 60—80% пациенток развивается постовариэктомический синдром: комплекс нервно-психических, вегетососудистых и обменно-эндокринных нарушений [5]. Прекращение овариальной функции в результате общепринятых методов лечения инвазивного РШМ приводит к существенному ухудшению качества жизни пациенток и удлинению сроков реабилитации. Особую значимость данная проблема приобретает и в связи с продолжающимся увеличением заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки в группе женщин репродуктивного возраста.

Следует отметить, что овариэктомия не является единственной причиной, вызывающей симптомокомплекс, обусловленный прекращением функции яичников. Существенное повреждающее воздействие на гонады оказывает как лучевая, так и в некоторой степени, химиотерапия [10, 13]. В ряде исследований, посвященных влиянию лучевой терапии на функциональную активность яичников у женщин репродуктивного возраста, была установлена доза облучения, приводящая к полному необратимому нарушению их функции. Абсолютно «безобидной» принято считать дозу равную 0,6 Гр. Однако суммарная доза 8 Гр и выше, полученная яичниками в ходе лучевой терапии, может приводить к нарушению функции гонад, в том числе к кастрации [13].

Опубликованные результаты ряда исследований [6] показали, что средняя частота возникновения метастазов РШМ в яичниках составила всего 0,5% при плоскоклеточной форме рака и 1,4% при аденокарциноме.

Одно из крупных многоцентровых ретроспективных исследований проведено в 6 европейских медицинских центрах [16]. В него включены данные о 3471 больной РШМ с IB—IIB стадии (FIGO), которым произведена радикальная расширенная гистерэктомия с 1981 по 2000 г.

У 52 (1,5%) больных были выявлены метастазы в яичниках, при аденокарциноме чаще, чем при плоскоклеточном раке (5,3 против 0,79%, р<0,01).

В табл. 1

Таким образом, отечественные и зарубежные авторы для сохранения функции яичников разработали различные методики транспозиции яичников, суть которых заключается в выделении сосудистой ножки яичников с последующей фиксацией их к брюшине латеральных каналов танталовыми скрепками для визуализации придатков на рентгеновских снимках при разметке полей облучения.

Одна из первых успешных работ по экспериментальной аутотрансплантации яичников была выполнена в Петербурге в 1896 г. В.Г. Григорьевым. В качестве модели он использовал кроликов. Местом пересадки придатков была выбрана широкая связка матки и брыжейка тонкой кишки. О результативности данного эксперимента наиболее ярко свидетельствовало сохранение овариальной функции после пересадки. Эксперименты Григорьева были, по существу, первым серьезным исследованием по этому вопросу. Положительные результаты, полученные в эксперименте, явились основанием к применению пересадки яичников в клинической практике.

В.С. Фриновский (1961) впервые предложил способ выведения сохраненных при радикальной гистерэктомии яичников из зоны последующего облучения с целью предупреждения их лучевого повреждения. Метод заключался в их транспозиции (одного или обоих) в подпочечную область с сохранением сосудистых связей. Яичник и сосудистая ножка располагались в брюшной полости с фиксацией к брюшине вдоль позвоночника. Методом контроля гормональной активности пересаженных яичников являлось цитологическое определение эстрогенного фона в мазках из влагалища. Удовлетворительных результатов при этом получено не было, у подавляющего большинства пациенток отмечалось снижение показателей эстрогенной насыщенности.

В 1984 г. в Германии K. Bilek и H. Leitsman опубликовали методику транспозиции яичников с сохранением питающей «ножки», расположенной забрюшинно, и их фиксацией к брюшине в верхних отделах подвздошной области после расширенной экстирпации матки. Операции были выполнены у 44 больных молодого возраста с плоскоклеточной формой РШМ IB и IIAB стадий. У 30 из них в послеоперационном периоде лечение было дополнено лучевой терапией. При оценке функциональной активности яичников выявлено полное выключение их функции у 32% больных [8].

В отделении гинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена в 1988 г. разработана и внедрена в практику операция в объеме расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников. Указанный объем хирургического вмешательства выполняется при проведении хирургического и комбинированного лечения у женщин молодого возраста с диагностированным РШМ Т1-2N0-1M0. Данная операция заключается в мобилизации сосудистой ножки придатков с последующим перемещением последних в верхний этаж брюшной полости и фиксацией яичников к брюшине латеральных каналов (рис. 1).

C 1988 г. по декабрь 2010 г. выполнено 213 операций в объеме расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников. При дальнейшем наблюдении метастатическое поражение оставленных яичников обнаружено у 2 (0,9%) пациенток. В обоих случаях опухоль шейки матки была представлена аденогенным раком.

Эффективность использования транспозиции яичников подтверждена многочисленными исследованиями, опубликованными в мировой литературе. Однако в подавляющем большинстве работ представлены группы больных с локализованными формами РШМ, которым транспозицию яичников выполняли одномоментно с расширенной экстирпацией матки и последующим проведением лучевой терапии [14, 22].

Для пациенток молодого возраста с местно-распространенным РШМ, которым на первом этапе лечения показана лучевая терапия, вопрос о сохранении овариальной функции и гормонального гомеостаза чрезвычайно важен. Совершенно очевидно, что выполнение транспозиции яичников из стандартного лапаротомного доступа у данной категории пациенток неоправданно в связи с относительно высокой травматичностью операции и продолжительным периодом реабилитации, что существенно удлиняет сроки начала специального, в данном случае лучевого лечения.

В последние годы в литературе появились публикации, посвященные использованию лапароскопической хирургии с целью транспозиции яичников у больных с различными злокачественными новообразованиями, которым планируется проведение лучевой терапии на область малого таза. Чаще всего это методика применяется у больных в возрасте до 45 лет с лимфомой Ходжкина, раком прямой кишки, саркомой Юинга. Имеются сведения о выполнении транспозиции яичников при опухолях спинного мозга, десмоидной фиброме. По данным разных авторов, данная методика позволяет сохранить гормональную функцию яичников в 65—95% случаев [15, 18, 23].

В сообщениях о лапароскопической транспозиции яичников при РШМ исследуемые группы больных малочисленны, критерием отбора является отсутствие выхода опухолевого процесса за пределы органа, т.е. I стадия заболевания [15, 17].

В одном из таких исследований приведены данные о 28 больных РШМ IB1 стадии по FIGO, у которых была выполнена транспозиция яичников. Хирургическое вмешательство осуществлялось лапароскопическим доступом и являлось частью операции Schauta (лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия с одновременной расширенной влагалищной гистерэктомией). Из них 12 пациенток в последующем получили адъювантную лучевую терапию на область малого таза. Медиана наблюдения составила 44 мес, ни в одном случае не выявлено метастатического поражения яичников. 63,6% пациенток, получивших лучевую терапию, сохранили овариальную функцию яичников [17].

В отделении гинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена начато собственное исследование с целью изучения возможности сохранения овариальной функции у пациенток молодого возраста до начала комбинированного лечения местно-распространенного РШМ. Разработана оригинальная методика лапароскопической транспозиции яичников и конформной лучевой терапии с использованием трехмерной системы планирования и мультилепесткового каллиматора с целью максимальной защиты смежных органов и транспозированных гонад от лучевого повреждения.

Операцию выполняют под общим обезболиванием в условиях карбоксиперитонеума 11—12 мм рт.ст. Оперативный доступ осуществляют с использованием четырех троакаров. В первую очередь проводят ревизию брюшной полости и малого таза с учетом онкологических принципов. Следует отметить, что наличие прорастания опухоли в брюшину малого таза является противопоказанием к сохранению яичников, поскольку риск их метастатического поражения значительно возрастает. При ревизии выполняют тщательную макроскопическую оценку яичников. Выявление патологических изменений обусловливает необходимость выполнения биопсии последних с обязательным проведением срочного морфологического исследования. При выявлении поражения яичников операцию завершают выполнением двусторонней аднексэктомии.

При отсутствии противопоказаний к операции, с учетом топографо-анатомических взаимоотношений яичниковых сосудов с прилежащими органами и структурами производят мобилизацию яичников и их сосудисто-нервных пучков. Операцию начинают с отсечения маточной трубы и собственной связки яичника. Далее вскрывают брюшину по ходу сосудистого пучка латерально и медиально от последнего, после чего диссектором разделяют пласты клетчатки, фиксирующие придатки к тканям широкой маточной связки. Диссекцию продолжают в проксимальном направлении, отделяя сосудистый пучок от подлежащих тканей. Длина питающей ножки, необходимая для выведения яичников из зоны предстоящего облучения, варьирует в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей конкретной больной и в среднем составляет 10—12 см. Следующим этапом сосудистую ножку проводят по латеральному каналу до уровня реберной дуги с фиксацией придатков к тканям боковой стенки живота. Это может быть достигнуто двумя способами — путем забрюшинного или внутрибрюшинного расположения яичниковых сосудов. В первом случае в брюшине латерального канала на уровне купола слепой кишки (слева — на уровне нижних отделов сигмовидной кишки) формируют нижнюю апертуру забрюшинного тоннеля и на уровне чуть ниже реберной дуги — верхнюю апертуру. Длина канала в среднем составляет 5—7 см.

С помощью мягкого зажима придатки проводят через сформированный тоннель, чтобы сосудистая ножка располагалась забрюшинно, а яичник и маточная труба — внутри брюшной полости. При внутрибрюшинном расположении сосудисто-нервного пучка производят вскрытие париетальной брюшины латеральных каналов в проксимальном направлении, соответствующее длине сосудистой ножки, при необходимости производят частичную мобилизацию слепой или сигмовидной кишки.

Яичники проводят по латеральному каналу вверх до уровня реберной дуги и фиксируют к париетальной брюшине и подлежащим тканям, располагая сосудистую ножку непосредственно на клетчатке боковых отделов брюшной стенки (рис. 1). Яичники фиксируют к боковой стенке живота с помощью эндостеплера с использованием 3—4 титановых скрепок. Титановые скрепки выполняют не только фиксирующую функцию, но и благодаря рентгеноконтрастным свойствам существенно облегчают последующую топометрию при разметке полей облучения.

Потенциальные осложнения лапароскопической транспозиции яичников могут быть обусловлены: 1) повреждением сосудов яичника, 2) повреждением окружающих анатомических образований, 3) нарушением кровоснабжения яичника в результате неправильного положения сосудистой ножки, 4) диспозицией яичника, 5) лучевыми повреждениями яичников вследствие «низкой» транспозиции.

При благоприятном течении послеоперационного периода в ближайшие сроки (не позднее 7 дней после операции) пациенткам начинают химиолучевое лечение. С целью снижения риска побочных эффектов к минимуму в настоящее время в лучевой терапии применяется трехмерная система планирования (3D), при которой клинический объем облучения соответствует форме облучаемой мишени. Данная система на основании данных компьютерной томографии и оконтуренной врачом-радиотерапевтом на сканах мишени, автоматически выполняет реконструкцию трехмерной модели, что позволяет визуально оценить пространственную локализацию мишени относительно контуров тела пациентки и смежных органов. 3D модель ротируется под любым углом, что дает возможность визуализировать проходящий через мишень пучок и выбрать оптимальный вариант (рис. 2).

После расчета доз и выбора плана облучения данные по локальной сети передаются на ускоритель. Благодаря созданной 3D модели удается выбрать оптимальные параметры облучения, подвести максимально эффективную дозу на очаг и минимизировать лучевую нагрузку на критические органы. Линейные ускорители последнего поколения, оснащенные многолепестковыми коллиматорами, позволяют индивидуально, в зависимости от анатомических особенностей пациентки и степени распространенности опухолевого процесса, подвести максимальную дозу на зоны поражения и минимизировать ее на окружающие нормальные ткани, снизить лучевую нагрузку на мочевой пузырь, прямую кишку и транспозированные яичники.

Схема предоперационного химиолучевого лечения включает использование лекарственных препаратов 5-фторурацила (250 мг/м2 в течение 5 дней) и цисплатина (20 мг/м2 в течение 3 дней) на фоне дистанционного облучения малого таза в режиме динамического фракционирования дозы, 3 фракции по 4 Гр, затем 2,5 Гр до 29,5 Гр. Далее проводится 2 сеанса внутриполостного облучения с РОД 5 Гр в тА. СОД от всего курса терапии составляет 40 Гр в тА.

Проанализированы непосредственные результаты лечения 50 пациенток с плоскоклеточной формой РШМ (средний возраст 35,1±3,4 года), которым на первом этапе комбинированного лечения перед проведением химио- лучевой терапии была выполнена лапароскопическая транспозиция яичников. При распределении больных по стадиям заболевания в группе превалировали пациентки РШМ IIА—IIВ стадии (табл. 2).

Средняя продолжительность операции составила 98,5 мин. Ни в одном случае не было отмечено интра- и послеоперационных осложнений. Химиолучевое лечение начато в среднем через 5,8 дней после операции. По данным топометрии во всех случаях яичники находились вне полей облучения, однако у 6 (13%) пациенток транспозированные гонады располагались в непосредственной близости от зоны облучения. Использование современных компьютерных систем с функцией 3D для дозиметрического планирования дистанционной лучевой терапии у этих больных позволило минимизировать дозу ионизирующего излучения, пришедшуюся на яичники, которая составила от 0,9 до 3,2 Гр за весь курс облучения.

У 46 (92%) из 50 больных после проведения химиолучевой терапии выполнена расширенная экстирпация матки. У остальных 4 (8%) пациенток опухоль оставалась нерезектабельной и лечение было завершено в виде самостоятельной лучевой терапии. Некоторым пациенткам потребовалась дополнительная послеоперационная лучевая терапия, а в ряде случаев и полихимиотерапия с включением цисплатина в количестве 6 курсов. Распределение больных в зависимости от вида проведенного лечения представлено в табл. 3.

Медиана наблюдения составила 23,8 мес, метастатического поражения гонад не выявлено ни в одном случае.

Контроль овариальной функции проводился путем определения уровня гонадотропинов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) и эстрадиола в крови методом иммуноферментного анализа. У 19 (38%) пациенток отмечено стойкое повышение уровня гонадотропинов, что свидетельствует о нарушении функции яичников. У 31 (62%) женщины показатели овариальной функции остаются без существенных отклонений от нормы.

Таким образом, транспозиция яичников с применением лапароскопической техники и лучевая терапия с использованием трехмерной системы планирования позволяют сохранить гормональную функцию яичников и избежать развития постовариэктомического синдрома у пациенток молодого возраста. Преимуществами лапароскопической транспозиции яичников являются малая травматичность, низкая частота осложнений, короткие сроки реабилитации, что позволяет существенно улучшить качество жизни больных без удлинения сроков начала специального лечения. Использование 3D-планирующей системы и линейных ускорителей, оснащенных мультилепестковыми каллиматорами, значительно уменьшает риск лучевого повреждения транспозированных яичников.