Метастазирование опухолей является одной из важнейших проблем современной онкологии. Метастазы в легких выявляют при первичном обследовании или в различные сроки лечения злокачественных новообразований у 6—30% больных с опухолями любой локализации [1—4].
По данным аутопсий наиболее часто метастазы в легких обнаруживают при хорионэпителиоме, меланоме, остеосаркоме, раке почки и опухолях яичка [5].
В структуре онкологической заболеваемости частота остеогенных сарком не превышает 1%. Паростальная саркома составляет от 3 до 7% всех остеосарком, причем пик заболеваемости приходится на возраст 30—40 лет с преобладанием больных женского пола. До 80% этих новообразований локализуется в дистальном отделе бедренной кости [6].
Паростальная остеосаркома характеризуется медленным ростом, длительное время не вызывает болевого синдрома и начинает пальпироваться в виде плотного неподвижного образования спустя несколько (от 2 до 10) лет после начала роста. Иногда (без учета клинико-рентгенологических данных) при первой биопсии опухоль принимают за реактивный процесс. Отличительной особенностью является преимущественно гематогенное метастазирование, особенно в легкие, частота которого достигает 80—90%, причем лишь у 15—20% диагностируют их изолированное поражение [6, 7, 9].
Учитывая низкую чувствительность остеосарком к химиотерапии (частичный ответ регистрируют не более чем у 20—40% больных, медиана выживаемости не превышает 12 мес), основным методом лечения является хирургический. После удаления метастазов в легких 5 лет живут 20—30% больных в зависимости от морфологического типа [8—10].
МНИОИ им. П.А. Герцена располагает опытом хирургического лечения 22 больных с метастазами остеосаркомы в легких. Солитарный метастаз диагностирован у 9, единичные или множественные — у 13 пациентов. После удаления солитарного метастаза остеосаркомы 3- и 5-летняя выживаемость составила 48 и 36%. Ни один из больных с множественными метастазами не пережил 5 лет.
Приводим наблюдение успешного хирургического лечения больного с множественными метастазами остеосаркомы в легких.
Больной И., 29 лет, заболел в 2001 г., когда появились жалобы на боль в левом коленном суставе. Обратился в поликлинику к травматологу по месту жительства. Назначено местное лечение (токи Бернара и мази с нестероидными противовоспалительными препаратами). Однако болевой синдром постепенно усиливался, становился более продолжительным. Больной продолжал местное лечение, но эффекта не было. В июне 2005 г. самостоятельно обнаружил у себя в левой паховой области плотное образование, тогда же заметил увеличение левого бедра в окружности. Для дальнейшего обследования и лечения направлен в онкологический диспансер по месту жительства (где выполнена открытая биопсия опухоли), а затем в МНИОИ им. П.А. Герцена.
При обследовании (включая повторную открытую биопсию опухоли) установлен диагноз паростальной высокодифференцированной остеосаркомы левой бедренной кости (рис. 1)
29 марта 2006 г. выполнена проксимальная резекция левой бедренной кости с эндопротезированием тазобедренного сустава. Послеоперационный период осложнился вывихом головки эндопротеза, в связи с чем 28 апреля 2006 г. проведено вправление вывиха закрытым способом.
28 июня и 16 августа 2006 г. последовательно удалены метастазы в левом, а затем в правом легком (торакотомный доступ) путем атипической резекции с использованием прецизионной техники. Гистологически верифицированы метастазы параостальной высокодифференцированной саркомы, слева — 6 очагов (рис. 3),
В отдаленном послеоперационном периоде 18 июня 2006 г. у пациента произошел повторный вывих головки эндопротеза, в связи с чем 14 сентября 2006 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено оперативное вмешательство — переустановка чашки эндопротеза левого тазобедренного сустава (заменена на защелкивающую чашку).
Для частичной разгрузки оперированного сустава, а также для предупреждения вывиха головки эндопротеза в послеоперационном периоде больному проводилась иммобилизация левого тазобедренного сустава аппаратом с усиленным замковым шарниром. Далее постепенно увеличивали и расширяли двигательную активность конечности, достигнув полного восстановления ее функции.
Пациент регулярно проводил контрольное обследование согласно срокам динамического наблюдения, в сентябре 2011 г. признаков прогрессирования заболевания нет. Срок наблюдения за пациентом после лечения составил 5 лет.
Таким образом, описанное клиническое наблюдение демонстрирует оправданность органосохраняющих оперативных вмешательств на пораженной конечности в сочетании с агрессивной хирургической лечебной тактикой в отношении множественных метастазов в легких при распространенных формах высокодифференцированной паростальной остеосаркомы.