Лучевая терапия на протяжении многих лет остается одним из основных методов лечения злокачественных и ряда доброкачественных образований. Основной проблемой при проведении лучевой терапии являлось повреждение здоровых тканей. Представитель нового поколения радиохирургической техники «КиберНож» благодаря высокой точности облучения, возможности контроля положения мишени на протяжении всего сеанса лучевой терапии с учетом всех возможных движений пациента и смещения опухоли при дыхании, наличию резкого градиента падения дозы на границах облучаемого объема смог с этой проблемой справиться. Роботизированная система облучения позволяет создавать неизоцентрические планы лечения для борьбы с образованиями сложной несферической формы и одновременно локально облучать несколько опухолевых очагов.
География роботизированной системы для стереотаксической радиохирургии «КиберНож» охватывает 28 стран и представлена 240 установленными аппаратами. 151 аппарат работает в США, 23 — в Японии, 9 — в Южной Корее, 8 — в Китае.
В Европе оснащенность системами «КиберНож» составляет: в Германии — 6 аппаратов, во Франции — 5, в Италии — 6, в Великобритании — 5. В Российской Федерации в настоящее время функционируют 3 аппарата «КиберНож»: в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН в Москве, в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна в Москве и в Челябинском окружном клиническом онкологическом диспансере. В нашем диспансере «КиберНож» является первым аппаратом в России, установленным в государственном лечебно-профилактическом учреждении.
Мировой клинический опыт применения стереотаксической радиохирургии аппаратом «КиберНож» продемонстрирован в ряде исследований, показавших преимущества данной системы и широкий спектр применения.
Отсутствие стереотаксической рамы (в отличие от «Гамма-ножа») позволяет проводить более комфортное лечение и увеличивать количество фракций, а применяемые режимы обеспечивают реализацию радиобиологических преимуществ гипофракционирования [10]. Важной особенностью является возможность повторного облучения опухоли при минимизации риска для здоровых органов [11]. При менингиомах клиническое улучшение быстрее наступало у пациентов, получавших радиохирургическое лечение с применением «КиберНожа», чем при использовании классического линейного ускорителя [5]. Для лечения артериовенозных мальформаций стереотаксическая радиохирургия стала основным методом лечения [6]. Показано достижение высокой частоты уменьшения болевого синдрома при лечении невралгии тройничного нерва с применением «КиберНожа» [1]. Достигнуто хорошее качество жизни, улучшение эмоционального статуса при сохранении приемлемой выживаемости, высокого локального контроля и низкой токсичности при стереотаксической радиохирургии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) I стадии [2, 4, 12]. Показано достижение высокой частоты локального контроля опухоли у пациентов с опухолями головы и шеи, получавших стереотаксическую радиохирургию в качестве boost’a [7]. Применение «КиберНожа» при метастатическом поражении ствола мозга — структуры, обычно принимаемой в качестве критической при проведении лучевой терапии, минимизировало риск осложнений и демонстрировало высокую эффективность [9]. Выраженные поздние осложнения со стороны мочевого пузыря и прямой кишки не характерны для стереотаксической радиохирургии рака предстательной железы группы низкого риска, а выживаемость до биохимического рецидива сопоставима с другими специальными методами лечения [8]. Улучшенная гомогенность дозы в опухоли позволяет сохранить слух при стереотаксической радиохирургии акустических невром [3].
С учетом имеющегося опыта по введению в эксплуатацию нового оборудования не возникло организационных трудностей и с системой «КиберНож». В течение 3 мес был подготовлен каньон в соответствии с существующими правилами радиационной безопасности, учетом технологических особенностей аппарата и самой процедуры лечения.
Схема каньона и пультовой «КиберНожа» представлена на рис. 1.
Подготовлено помещение для размещения планирующей системы «КиберНожа».
Монтаж аппарата длился с ноября 2010 г. по март 2011 г. 1 мес потребовался для проведения дозиметрии.
Одновременно с началом монтажа аппарата было начато и обучение персонала. Подготовка врачей и медицинских физиков осуществлялась компанией «Accuray» в США, Германии, Франции, НИИ нейрохирургии им. Бурденко в Москве. К моменту пуска системы «КиберНож» имелась бригада специалистов, компетентных в проведении всех этапов предлучевой подготовки, планирования и осуществления лечения. Кроме того, приезд в Челябинский диспансер тренеров компании «Accuray» обеспечил проведение обучения непосредственно на рабочем месте.
Широким возможностям системы «КиберНож» еще предстоит быть освоенными в условиях Челябинского окружного клинического онкологического диспансера, однако определенный клинический опыт уже приобретен.
За первые 4 мес эксплуатации роботизированного линейного ускорителя «CyberKnife» («КиберНож») с энергией 6 МэВ лечение получили 66 пациентов с новообразованиями различных локализаций. Возраст пациентов варьировал от 12 до 80 лет (средний возраст 53,5 года), мужчины составили 48,5% (32 пациента), женщины — 51,5% (34 пациента). Опухоли головного мозга были у 40 пациентов, спинного мозга — у 3, головы и шеи — у 4, метастатическое поражение — у 10. Среди опухолей головного мозга преобладали менингиомы (14), аденомы гипофиза (5), рецидивы глиом (5), вестибулярные шванномы (6). Артериовенозные мальформации подверглись лучевому воздействию у 3 пациентов.
Впервые в Российской Федерации применены уникальные возможности «КиберНожа»: проведено радиохирургическое лечение увеальной меланомы, а 2 пациентам осуществлено лечение рака легкого с применением системы слежения за опухолью XSight Lung.
До начала стереотаксической радиохирургии требовалось проведение предлучевой подготовки. Для каждого пациента изготавливались индивидуальные фиксирующие приспособления: неинвазивные фиксирующие маски из термопластического материала, пневматические матрасы. С учетом анатомических особенностей осуществлялся подбор подставок под голову и шею для максимально комфортного положения во время сеанса облучения. Затем выполнялись КТ- и МРТ-исследования с индивидуальными фиксирующими приспособлениями. Проводилось оконтуривание опухоли и критических органов. С профилактической целью пациентам с опухолями головного и спинного мозга назначалась дегидратационная терапия.
План лечения определялся на основании международных рекомендаций с учетом размера, особенностей конфигурации опухоли, близости критических структур. Количество фракций составляло от 1 до 5. Однократное подведение дозы от 12 до 24 Гр было проведено 14 пациентам. На рис. 2 и 3
Всем пациентам проведено лечение в запланированном объеме. Необходимости в прерывании лечения по соматическим причинам не возникало. Нарастания очаговой неврологической симптоматики не отмечено ни у одного из пациентов. Отсутствовали признаки поражения органов риска.
При оценке результатов МРТ-исследования через 1 мес после проведения стереотаксической радиохирургии в 100% случаев наблюдалась стабилизация процесса. Отсутствие положительной динамики обусловлено как особенностями радиочувствительности опухолей, так и радиобиологическими особенностями гипофракционирования.
Таким образом, стереотаксическая радиохирургия является современным высокотехнологичным неинвазивным, безопасным и эффективным методом лечения. Необходимо дальнейшее наблюдение за пациентами, получившими данный вид лечения для оценки особенностей течения процесса и динамики. Планируется расширение спектра локализаций для лечения на системе «КиберНож» и накопление дальнейшего клинического опыта.