Дефицит витамина B12 при аутоиммунном тиреоидите

Частая встречаемость и не менее частая сочетаемость этих патологий обусловливают необходимость обсуждения данных состояний

Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит, АИТ) – хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы (ЩЖ) аутоиммунного генеза, при котором в результате прогрессирующей лимфоидной инфильтрации происходит постепенная деструкция паренхимы ЩЖ с возможным исходом в первичный гипотиреоз [1]. Это одно из самых распространенных органоспецифических аутоиммунных заболеваний [2], которое является наиболее частой причиной первичного гипотиреоза у взрослых [1]. Однако следует учитывать, что состояние эутиреоза может длительно сохраняться даже при наличии значимо увеличенных титров антител как к тиреоглобулину (АТ-ТГ), так и к тиреопероксидазе (АТ-ТПО). Именно это объясняет отсутствие специфической клинической картины у данных пациентов. Гипотиреоз как исход АИТ развивается медленно, а у некоторых пациентов эутиреоз может сохраняться на протяжении всей жизни. Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, выделяют фазу субклинического гипотиреоза, при которой на фоне несколько повышенного уровня тиреотропного гормона (ТТГ) происходит гиперстимуляция ЩЖ, а продукция свободного тироксина (Т4 св.) сохраняется на нормальном уровне (в референсном интервале) на протяжении неопределенного времени. Манифестный гипотиреоз, развившийся на фоне постепенного прогрессирования и усиления лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ, приводящей к деструкции ее фолликулярного эпителия, лабораторно выражается повышенным уровнем ТТГ при одновременном снижении уровня Т4 св. ниже референсного интервала. Диагноз АИТ устанавливают на основании выявления повышенных титров АТ-ТПО и/или АТ-ТГ в сочетании с характерной УЗИ-картиной ЩЖ. К настоящему времени накоплено множество данных, подтверждающих ассоциацию аутоиммунных заболеваний. У пациента, имеющего первичное аутоиммунное заболевание, повышена вероятность развития последующих аутоиммунных реакций. АИТ нередко сочетается с неэндокринными органоспецифическими иммуноопосредованными нарушениями, например с аутоиммунным атрофическим гастритом (АИГ), который приводит к формированию стойкого дефицита витамина B₁₂ [3, 4].

Недостаточность витамина B₁₂ – патологическое состояние, обусловленное недостаточным поступлением с пищей, повышенным потреблением (несоответствие поступления и расхода), нарушением усвоения/всасывания (в том числе при использовании ряда лекарственных препаратов, таких как метформин, омепразол и так далее), транспорта или метаболизма кобаламина, приводящее к широкому спектру различных нарушений в организме человека [5]. В последнее время достаточно много говорится о значительной распространенности дефицита витамина B₁₂ у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, получающих метформин. Согласно данным, распространенность дефицита витамина B₁₂ у данной категории пациентов может достигать 50% [5]. Эта взаимосвязь была подтверждена в ряде исследований и метаанализов [6]. Длительно существующая, некомпенсированная недостаточность витамина B₁₂ формирует его дефицит с различной степенью тяжести клинических проявлений, зависящих от целого ряда факторов. Дефицит витамина B₁₂ представляет собой клинико-лабораторный синдром, связанный с нарушением синтеза ДНК, неэффективным эритропоэзом и поражением нервной системы; одной из его ведущих причин у взрослых является пернициозная анемия вследствие АИГ [7].

АИТ и пернициозная анемия часто сосуществуют в рамках общего аутоиммунного фенотипа, а клиническое значение этой ассоциации выходит далеко за пределы анемического синдрома [8, 2].

Частая встречаемость и не менее частая сочетаемость этих патологий обусловливают необходимость обсуждения данных состояний.

Эпидемиология и клиническое значение

Среди аутоиммунных заболеваний АИТ – самая распространенная патология. По данным метаанализа, среднемировая распространенность АИТ среди взрослого населения составляет 7,5% [9]. Следует обратить внимание, что семейные заболевания составляют 20–30% случаев АИТ (ОР=16,9), у монозиготных близнецов вероятность развития АИТ составляет 29–55%, у дизиготных – 0–7%. У 50% братьев и сестер пациентов с АИТ в крови определяются положительные титры антител к тканям ЩЖ [9]. Это значимо увеличивает распространенность данного заболевания. Сложность оценки эпидемиологической распространенности АИТ заключается в длительном периоде отсутствия минимальных клинических признаков: пациенты годами могут находиться в состоянии эутиреоза и не нуждаться в медицинском обследовании. Но сегодня считается, что АИТ – основная причина формирования гипотиреоза, поэтому о его распространенности можно косвенно судить на основании данных о частоте первичного гипотиреоза в популяции, которая составляет от 4,6 до 9,5%. У женщин частота выявляемости гипотиреоза выше, чем у мужчин, и составляет 7,1% по сравнению с 3,7% соответственно. С возрастом растет частота выявляемости гипотиреоза, с максимальным выявлением у лиц старше 70 лет. Отмечено, что увеличение уровня ТТГ происходит последовательно с каждой декадой жизни и варьирует от 4 до 21% среди женщин и от 3 до 16% среди мужчин [10]. В клиническом исследовании R. Ness-Abramof и соавт. [8] у 32 из 115 пациентов с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ, то есть у 28%, выявлен низкий уровень витамина B₁₂. Распространенность пернициозной анемии среди пациентов с низким уровнем B₁₂ составила 31%; диагноз подтверждали на основании повышенного уровня гастрина и морфологических признаков атрофического гастрита. Это подтверждает необходимость обследовать пациентов с АИТ для выявления и последующей коррекции дефицита витамина B₁₂.

Частота встречаемости АИГ значительно ниже. Среди лиц от 35 до 45 лет распространенность АИГ составляет от 1 до 8% и, так же как и при АИТ, чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении 3:1 соответственно [11, 12].

Аутоиммунные патологии часто сочетаются: по данным эпидемиологических исследований, 40% пациентов с АИГ имеют сопутствующие аутоиммунные заболевания. Наиболее распространенными из них являются: АИТ, СД 1-го типа, гемолитическая анемия, витилиго, алопеция, ревматоидный артрит, псориаз, аутоиммунный гепатит, миастения и болезнь Шегрена [13]. М. Centanni и соавт. при обследовании пациентов с АИТ у 35,5% выявили АИГ [14]. В работе M. Carabotti и соавт. [13] были обследованы пациенты с АИГ для выявления частоты встречаемости сочетания с аутоиммунным поражением ЩЖ. У 40% пациентов выявлена комбинация АИГ + АИТ. У большинства из них отмечалось повышение АТ-ТПО, все они относились к женскому полу. Еще более высокий процент встречаемости АИГ при АИТ выявлен в исследовании, проведенном Щелоченковым С.В. и соавт. [15]: 45,5% пациентов с АИГ, большинство из которых – женщины (84,6%), имеют АИТ. Проводилось динамическое наблюдение за пациентами, которое показало, что уровень гемоглобина соответствовал нормальным значениям как в группе мужчин, так и в группе женщин. Отмечено, что у подавляющего большинства женщин снижен уровень ферритина (что свидетельствует о латентном дефиците железа), тогда как у мужчин наблюдается тенденция к снижению концентрации витамина B₁₂ [15].

Патогенетические механизмы

Патогенез формирования аутоиммунных заболеваний в настоящее время не до конца изучен. Для АИТ и АИГ общим фактором риска развития аутоиммунного процесса являются эмбриологические и генетические факторы, женский пол, возраст старше 35 лет, воспалительные заболевания, факторы окружающей среды, включая дефицит микронутриентов (минеральных веществ, микроэлементов и витаминов).

Тиреоциты и эпителиальные клетки желудка имеют некоторые сходные морфологические и функциональные характеристики, определяемые их эмбриональным происхождением. ЩЖ развивается из эпителия глоточного отдела кишки, поэтому ее фолликулярные клетки имеют общее с париетальными клетками энтодермальное происхождение. Эти клетки поляризованы и характеризуются наличием апикальных микроворсинок, обеспечивающих ферментативную активность, обладают способностью концентрировать и транспортировать йод через клеточную мембрану посредством Na⁺/I^–-симпортера; в эту систему входят аналогичные ферменты, обладающие пероксидазной активностью [16]. Для синтеза гормонов ЩЖ необходим йод, который также регулирует пролиферацию клеток слизистой оболочки желудка. Йод в присутствии пероксидазы желудка выступает в качестве донора электронов и участвует в удалении свободных кислородных радикалов, оказывая, таким образом, антиоксидантное действие [17]. Фундаментом предрасположенности к развитию аутоиммунных заболеваний являются генетические факторы (основной комплекс гистосовместимости и гены, не относящиеся к нему), патологические процессы взаимодействия клеточного и гуморального звеньев иммунитета, приводящие к нарушению аутотолерантности.

Связь между АИТ и дефицитом витамина B₁₂ объясняется общностью аутоиммунных механизмов, включая перекрестную генетическую предрасположенность и склонность к формированию полиорганного аутоиммунного фенотипа. Менделевское рандомизированное исследование продемонстрировало двунаправленную ассоциацию между аутоиммунными заболеваниями ЩЖ и пернициозной анемией, что поддерживает концепцию общей наследуемости этих заболеваний [18]. При пернициозной анемии аутоантитела к внутреннему фактору и париетальным клеткам желудка приводят к атрофическому гастриту, ахлоргидрии, мальабсорбции кобаламина [7] и в результате – к дополнительному снижению уровня витамина B₁₂.

Клинические проявления

Клинические проявления АИТ в эндокринологии описывают только при формировании стойкого гипотиреоза. Считается, что при эутиреоидном профиле жалобы пациента на утомляемость, слабость, снижение концентрации внимания, эмоциональное выгорание, депрессивные состояния, уменьшение толерантности к физическим нагрузкам, сухость кожных покровов, отечность лица, запоры и многое другое не являются проявлением АИТ.

Гастроэнтерологические симптомы (эпигастральная боль, изжога, тошнота, вздутие, абдоминальная боль и диарея) при АИГ не являются специфичными и наблюдаются у 60% пациентов. Такие симптомы, как слабость, головная боль, снижение физической и когнитивной работоспособности, развиваются при формировании железодефицитной анемии и/или B₁₂-дефицитной анемии при АИГ [19].

Клинические проявления анемии, обусловленной дефицитом витамина B₁₂: постепенно нарастающая слабость, апатия, непереносимость физических нагрузок, сердцебиение, боли в сердце, диспепсические расстройства, слабость в ногах, парестезии, мигрирующие боли, онемение конечностей и постепенная утрата чувствительности пальцев рук. Внешние признаки: одутловатость лица и амимичность, бледно-желтушный цвет кожи, сглаженность сосочков языка – «малиновый лаковый язык». У молодых – часто раннее поседение волос. При прогрессировании B₁₂-дефицита развиваются: нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, снижение слуха, зрения, арефлексия, в тяжелых случаях – нарушение функции тазовых органов и выраженные когнитивные нарушения. Доминирует поражение периферической нервной системы (фуникулярный миелоз), для которого характерны атаксия и появление патологических пирамидных знаков, в частности рефлекса Бабинского [7].

Клинические проявления этих состояний во многом схожи, что затрудняет постановку диагноза и, как следствие, не дает возможности своевременно назначить терапию. Частая сочетаемость АИТ, АИГ и дефицита витамина B₁₂ значимо ухудшает качество жизни пациентов, усиливая те или иные жалобы.

Клиническая картина сочетания АИТ и дефицита витамина B₁₂ отличается полиморфизмом, а симптомы гипотиреоза и B₁₂-дефицита во многом перекрываются. Это относится к слабости, утомляемости, когнитивному замедлению, депрессивным проявлениям, парестезиям и анемии, что может приводить к поздней диагностике дефицита кобаламина [1, 7].

Лабораторно-инструментальная диагностика

Согласно российским клиническим рекомендациям по гипотиреозу, следует использовать диагностические признаки, сочетание которых позволяет установить АИТ как причину гипотиреоза: первичный гипотиреоз (явный или стойкий субклинический); наличие антител к ткани ЩЖ и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии. Тиреоидная дисфункция устанавливается на основании исследования уровня ТТГ в крови и уровня Т4 св. в сыворотке крови. При измененных показателях рекомендовано определение АТ-ТПО и ультразвуковое исследование ткани ЩЖ [1].

Для диагностики недостаточности/дефицита витамина B₁₂ клинические рекомендации предусматривают определение уровня цианокобаламина и голотранскобаламина. Необходимо учитывать, что цианокобаламин имеет очень широкий диапазон референсных значений, а до 80% его представлено неактивной формой кобаламина. Диагностическим признаком дефицита витамина B₁₂ принято считать уровень цианокобаламина в сыворотке крови <200 пг/мл (<148 пмоль/л), при котором не всегда присутствуют клинические признаки недостаточности витамина B₁₂. Обращают внимание на то, что даже при уровне цианокобаламина <450 пг/мл могут проявляться клинические признаки дефицита витамина B₁₂. Важно оценивать не только лабораторные показатели, но и клиническую картину. Рекомендуется определение голотранскобаламина (активная форма витамина B₁₂) как более точного показателя. Активная форма витамина B₁₂ (голотранскобаламин) – это биологически доступная фракция: только связанный с транскобаламином витамин поступает в клетки через специфические рецепторы. Снижение уровня активной формы витамина B₁₂ является одним из самых ранних маркеров дефицита кобаламина [7].

В российских клинических рекомендациях по АИГ для подтверждения диагноза рекомендуется всем пациентам с подозрением на АИГ выполнить:

• анализ крови на антитела к париетальным клеткам и антитела к внутреннему фактору (фактору Касла);

• определение пепсиногена-I, пепсиногена-II и гастрина-17.

Также всем пациентам показано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с целью выявления атрофии слизистой оболочки – с наибольшей выраженностью в теле и дне желудка.

Характерные эндоскопические признаки АИГ связаны с особенностями желудочного секрета: слизь – вязкая, густая, плотно фиксированная к слизистой оболочке желудка; ее отмывание возможно только при форсированной подаче воды либо при использовании муколитиков. У 6,59% пациентов выявляется симптом «белых сфер» – множественные слегка приподнятые круглые белесоватые образования, расположенные в своде и теле желудка [15].

Для подтверждения или исключения железодефицитной либо B₁₂-дефицитной анемии всем пациентам с АИГ рекомендуется выполнить [19]:

• общий (клинический) анализ крови с оценкой гематокрита, эритроцитов и ретикулоцитов;

• определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах;

• оценку размеров эритроцитов.

При наличии у пациентов с АИТ макроцитоза, анемии неясного генеза, неврологических симптомов, глоссита или сочетанной аутоиммунной патологии следует исключить пернициозную анемию и АИГ [8].

У пациентов с аутоиммунным гастритом и подозрением на B₁₂-дефицитную анемию рекомендуется [19]:

• определить уровень витамина B₁₂ (цианокобаламина) в крови;

• исследовать уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови.

Клинический случай 1

Кто Женщина

Возраст 23 года

Наблюдается с диагнозом «аутоиммунный тиреоидит», медикаментозный эутиреоз – с 2019 года. Получает заместительную терапию левотироксином в дозе 50 мкг. Уровень ТТГ – 1,89 мкЕд/мл (данные 6 месяцев назад). Планирует беременность.

Данные осмотра: рост – 172 см, вес – 68 кг, индекс массы тела (ИМТ) – 22,98. Кожные покровы бледные, суховатые; отмечается некоторая одутловатость лица (по сравнению с фото в паспорте). ЩЖ расположена типично, подвижна при глотании, безболезненная, несколько уплотнена, структура неоднородная. Глазные симптомы отрицательные.

Результаты обследования:

• клинический анализ крови: гемоглобин – 110 г/л, эритроциты – 3,4×10¹²/л, MCV (средний объем эритроцита) – 115 фл, MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 40 пг;

• биохимический анализ: ЛДГ (лактатдегидрогеназа) – 224 Ед/л, фолиевая кислота – 17,8 нг/мл, витамин B₁₂ (цианокобаламин) – 195 пг/мл;

• гормональное исследование: ТТГ – 2,78 мМЕ/л, Т4 св. – 12,37 пмоль/л, ИТИ (интегральный тиреоидный индекс) – 5,73 пмоль/л (норма – 7,04–27,21 пмоль/л), АТ-ТПО – 513 МЕ/мл (норма – до 34 МЕ/мл).

С учетом планируемой беременности, длительного течения АИТ (7 лет) и наличия клинических признаков дефицита витамина B₁₂ пациентке выполнено определение уровня голотранскобаламина – 24 пмоль/л (норма – 25,0–165,0 пмоль/л). Результат подтвердил дефицит витамина B₁₂ на фоне АИТ и сниженного интегрального индекса.

Проведена коррекция терапии: доза левотироксина увеличена до 75 мкг/сут (прием утром натощак); дополнительно назначен цианокобаламин в дозе 1 мг/сут утром.

Через 4 недели выполнено контрольное обследование: показатели клинического и биохимического анализов крови нормализовались. Результаты гормональных исследований: ТТГ – 1,72 мМЕ/л, Т4 св. – 16,69 пмоль/л, ИТИ – 20,11 пмоль/л; уровень голотранскобаламина повысился до 68 пмоль/л.

Пациентка отметила значимое улучшение самочувствия: увеличились работоспособность и физическая активность, нормализовалось эмоциональное состояние.

Рекомендовано продолжить прием цианокобаламина в дозе 1 мг/сут утром в течение еще 4 недель, после чего – контроль показателей и отмена препарата до наступления беременности.

Клинический случай 2

Кто Женщина

Возраст 35 лет

Приведем описание случая со слов пациентки: «В возрасте 35 лет (1990 год) мне диагностировали аутоиммунный гастрит. Меня долго обследовали, делали биопсию – диагноз подтвердился. Затем проводилось длительное лечение, однако жалобы (боли и дискомфорт в животе, тяжесть в желудке, общая слабость) сохранялись. В возрасте 45 лет (через 10 лет!) появились отечность лица и заторможенность. Был установлен диагноз "аутоиммунный тиреоидит". После подбора терапии (левотироксин натрия) проявления гастрита практически исчезли – я о нем забыла».

В связи с давностью событий результаты прежних обследований не сохранились. Текущие показатели:

• ТТГ – 1,15 мкМЕ/мл;

• Т3 св. – 2,43 пг/мл;

• Т4 св. – 0,94 нг/дл (на фоне приема L-тироксина в дозе 75 мкг утром натощак);

• фолиевая кислота – 11,8 нг/мл;

• витамин B₁₂– 671,5 пг/мл (на фоне регулярного приема цианокобаламина в дозе 1 мг/сут утром, курсом 3 раза в год по 2 месяца).

Клинический случай 3

Кто Женщина

Возраст 45 лет

Пациентка с установленным диагнозом «аутоиммунный тиреоидит» получает заместительную терапию левотироксином. Была госпитализирована в связи с выраженной слабостью, головокружением и прогрессирующей бледностью кожных покровов.

Первоначально жалобы расценили как признаки декомпенсации АИТ с формированием гипотиреоза. Однако по результатам обследования выявлена тяжелая макроцитарная анемия. В анализах крови отмечены:

• гемоглобин – 3,5 г/дл;

• MCV – 136,9 фл;

• тромбоцитопения;

• выраженное повышение уровня ЛДГ и непрямого билирубина;

• снижение уровня гаптоглобина.

Эти изменения создавали впечатление гемолитического процесса.

При дальнейшем обследовании выявлен резко сниженный уровень витамина B₁₂ (73 пг/мл), а также антитела к внутреннему фактору – это позволило подтвердить диагноз пернициозной анемии.

Проведена парентеральная терапия цианокобаламином в дозе 1000 мкг. Отмечен быстрый гематологический ответ: нормализация уровня тромбоцитов в течение двух недель и дальнейший рост уровня гемоглобина [20].

Данный клинический случай демонстрирует, что выраженная астения у пациента с АИТ не должна автоматически трактоваться исключительно как проявление гипотиреоза [1, 20].

Традиционно терапией выбора при дефиците витамина B₁₂ являлось парентеральное введение препарата. Однако пероральный прием является не только не менее эффективным, но и наиболее удобным для пациентов.

Показательны результаты рандомизированного мультицентрового исследования лечения 283 пациентов с дефицитом витамина B₁₂. Пациенты были распределены в две группы. В первой группе препарат вводили внутримышечно: 1 мг витамина B₁₂ через день в течение 1–2 недель, затем 1 мг в неделю в течение 3–8 недель и 1 мг в месяц в течение 9–52 недель. Во второй группе применяли пероральный прием: 1 мг/сут в течение 1–8 недель и 1 мг в неделю в течение 9–52 недель. На 8-й неделе у 90% пациентов в каждой группе были достигнуты нормальные значения уровня витамина B₁₂. Разница между группой перорального приема и группой внутримышечного введения составила 0,7% (133 из 135 против 129 из 130; 95% ДИ: от –3,2 до 1,8; p>0,999). На 52-й неделе доля пациентов с нормальным уровнем витамина B₁₂ составила 73,6% в группе перорального приема и 80,4% в группе внутримышечного введения; при этом 83,4% опрошенных пациентов предпочли пероральный прием [21].

Несмотря на очевидные преимущества пероральной терапии, врачи по-прежнему чаще назначают препарат в виде инъекций – это связано с недостаточной осведомленностью о возможности лечения дефицита витамина B₁₂ пероральными средствами.

На сегодняшний день пациентам доступна пероральная лекарственная форма витамина B₁₂ – B12 Анкерманн (Woerwag Pharma, GmbH & Co. KG, Германия), представленная в виде таблеток по 1000 мкг для перорального приема [22]. Это особенно актуально для пациентов, требующих пожизненной поддерживающей терапии препаратами витамина B₁₂: это пациенты с АИГ и после хирургических операций на желудке, а также лица с факторами повышенного риска развития дефицита витамина B₁₂.

Представленные клинические случаи согласуются с данными о высокой распространенности дефицита витамина B₁₂ и пернициозной анемии у пациентов с аутоиммунной тиреоидной патологией [8]. Необходимо учитывать, что витамины группы В относятся к водорастворимым витаминам, поэтому на их всасывание активно влияет ряд факторов. К социальным факторам относятся не только снижение качества питания в целом и распространенность диет (вегетарианство или веганство), но и общее старение населения. Длительность формирования гипотиреоза с «яркой» клинической картиной приводит к поздней диагностике заболевания, а за «молчаливый» период развивается дефицит витаминов группы В, который значимо ухудшает состояние здоровья и снижает качество жизни пациентов. Разнообразные ятрогенные причины – увеличение использования целого ряда лекарственных средств (метформина и его фиксированных комбинаций, ингибиторов протонной помпы, КОК – комбинированных оральных контрацептивов, аллопуринола и других) – способны замедлять всасывание витаминов. В практической медицине необходимо проводить активный скрининг на дефицит витамина B₁₂ с учетом распространенности аутоиммунных заболеваний, частоты их сочетаемости и неуклонного старения населения. Необходимо учитывать неспецифические, но сходные при АИТ, АИГ и дефиците витамина B₁₂ жалобы на слабость, снижение работоспособности и толерантности к физическим нагрузкам. Важен активный скрининг дефицита витамина B₁₂ у пациентов с АИТ при макроцитозе, анемии неясного генеза, полинейропатии, когнитивных жалобах и аутоиммунном анамнезе.

Делаем выводы

Аутоиммунные заболевания часто ассоциированы между собой, что приводит к формированию дополнительных дефицитов микронутриентов и витаминов. С 2025 года в российских изданиях появился термин «тиреогастральный синдром», описывающий сочетание АИТ и АИГ, которое обусловливает дефицит витамина B₁₂ у пациентов. Необходимо понимать, что АИТ сам по себе относится к состояниям с высоким риском развития дефицита витамина B₁₂ и пернициозной анемии, поэтому при наличии жалоб на слабость, парестезии, когнитивное снижение и анемию необходимо оценивать не только тиреоидный статус, но и исключать B₁₂-дефицит. Выявление дефицита витамина B₁₂ у таких пациентов требует поиска пернициозной анемии как аутоиммунной причины мальабсорбции кобаламина, а также комплексной диагностики для подтверждения или исключения наличия сочетанной аутоиммунной патологии (АИТ и АИГ). Пациентам с подтвержденным дефицитом на фоне аутоиммунных заболеваний показана заместительная терапия препаратами витамина B₁₂.