Гагик Радикович Галстян: «Очень важно объяснить сложное простыми словами!»

Интервью-гайд с инструкцией: ключевые принципы коммуникации между врачом и пациентом с диабетом

– Гагик Радикович, что сегодня можно сказать о проблеме сахарного диабета?

– Сахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний с прогрессирующим увеличением показателей заболеваемости. Двадцать лет назад в мире насчитывалось примерно 150 млн человек с СД, сегодня эта цифра превышает 463 млн (9,3% населения планеты). По прогнозам экспертов, к 2045 году эта цифра может достичь более 700 млн человек, а еще свыше 1 млрд человек будут иметь предиабет.

В России, по данным клинико-контрольно-эпидемиологического мониторинга, на 1 января 2026 года зарегистрировано 5814 928 пациентов с СД:

• 92,5% (5366 995 человек) – СД 2-го типа;

• 5,3% (308605 человек) – СД 1-го типа;

• 2,4% (139328 человек) – другие типы диабета.

Однако не только число людей с диабетом вызывает тревогу в плане глобальных последствий эпидемии нарушений углеводного обмена и СД, а, например, и то, что наблюдается рост системных сосудистых осложнений. Они повышают риски преждевременной смерти и ранней инвалидизации из-за диабетической ретинопатии, поражений нижних конечностей и нарушений функции почек. Не менее тревожным является и то, что в России избыточную массу тела и ожирение имеют более 50% взрослых и около 25% детей и подростков.

Последние годы ознаменовались появлением уникальных технологий и лекарственных препаратов в области мониторинга и лечения СД 1-го и 2-го типов. Непрерывный мониторинг глюкозы позволил впервые добиться значимого улучшения гликемического контроля у пациентов на инсулинотерапии без увеличения частоты тяжелых гипогликемий.

– Какая ситуация с оказанием помощи пациентам у нас в стране?

– Как и раньше, специалистами здравоохранения сегодня делается очень много для обеспечения высокого качества медицинской помощи таким пациентам. В 2023–2024 годах во всех субъектах Российской Федерации реализованы масштабные мероприятия по оснащению региональных эндокринологических центров и школ для пациентов с СД.

На базе созданной инфраструктуры выстроена целевая модель службы оказания помощи пациентам с СД во всех субъектах Российской Федерации, разработаны и утверждены требования к построению единой маршрутизации пациентов с заболеваниями эндокринной системы, в том числе с СД, включая все этапы наблюдения за пациентами – от фельдшерско-акушерского пункта (поликлиники) до федерального учреждения, оказывающего высокотехнологичную помощь пациентам с эндокринными заболеваниями. Во всех регионах нашей страны разработаны и приняты нормативно-правовые акты, утверждающие единую маршрутизацию пациентов с заболеваниями эндокринной системы, в том числе с СД, осуществляется и организационно-методическая поддержка по построению единой маршрутизации пациентов.

В настоящее время на всей территории Российской Федерации на постоянной основе функционируют «Школы для пациентов с сахарным диабетом» как неотъемлемая часть диспансерного наблюдения и лечения больных с СД 1-го и 2-го типов. Ежегодно занятиями в таких школах охватывается не менее 820 тыс. пациентов – в соответствии со стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями.

Практически во всех субъектах Российской Федерации дети с СД 1-го типа (в возрасте от 2 до 17 лет), а также беременные женщины с СД 1-го типа и гестационным СД обеспечены системами непрерывного мониторинга глюкозы, в том числе российского производства.

Важно, что создан единый информационный ресурс для сбора и анализа данных: он помогает выявлять пациентов с СД на ранних стадиях, изучать барьеры и мотивы приверженности лечению, а также оценивать эффективность терапевтического обучения.

– Сделано очень много, но и дальнейшие планы грандиозные?

– Конечно! Система российского здравоохранения и дальше будет повышать качество и доступность медицинской помощи для профилактики, диагностики и лечения СД. Одной из главных задач остается увеличение продолжительности жизни больных с СД к 2030 году, а также дооснащение 262 региональных, межрайонных (районных) центров, оказывающих медицинскую помощь больным с нарушениями углеводного обмена и СД на базе региональных медицинских организаций.

Но сегодня совершенствуется не только медицинская система оказания помощи пациентам – большое внимание уделяется психоэмоциональному статусу пациента. Известно, что зачастую СД – не единственный диагноз, имеющийся у пациента. Например, наиболее распространенным спутником СД является хроническая болезнь почек (ХБП), а это дополнительная нагрузка на психологическое состояние и самого пациента, и его семьи.

– А какая реакция у пациентов на необходимость не только большого количества и весьма продолжительного, иногда пожизненного, приема таблеток? Получается, что такой пациент является вечным заложником терапии?

– Диагнозы «сахарный диабет 2-го типа» и «хроническая болезнь почек» на определенной стадии меняют не только физическое состояние человека, но и всю его жизнь. Необходимость пожизненной терапии, постоянный контроль питания и образа жизни, риск осложнений – все это ложится тяжелым грузом на психоэмоциональное состояние больного. Пациент сталкивается со страхом перед будущим, тревогой за свою работоспособность, а нередко и с чувством вины или стыда. Кто-то замыкается в себе, кто-то, наоборот, отрицает очевидное, а некоторые начинают использовать болезнь как инструмент для достижения целей. Мы видим, что реакция на заболевание разнится и зависит от психотипа пациента. Выделяют три наиболее ярких психотипа:

•группа 1 – пациенты, сохраняющие социальную адаптацию;

•группа 2 – пациенты, испытывающие психическую дезадаптацию;

•группа 3 – пациенты, стесняющиеся своего состояния или ищущие в нем вторичную выгоду.

Задача врача – не просто назначить лечение, а найти верные слова для каждого из них. Именно от качества диалога зависит, примет ли человек свою болезнь как данность, с которой можно жить полноценно, или потеряет надежду и отвергнет помощь.

– Что является самым важным в диалоге?

– Диабет и ХБП – это болезни, которые могут отнять у человека ощущение безопасности. Он приходит к нам не только с жалобами, но и со страхом: «Я больше не смогу работать», «Я стану обузой семье», «Меня ждет диализ». Исследования показывают, что врачи часто перебивают пациента в первые секунды, не давая ему выплеснуть этот страх. Как эта стартовая минута влияет на готовность? Дайте ему выговориться, не прерывайте его – это не потеря времени, а возможность оценить душевное состояние пациента.

•Анозогнозический/отрицающий психотип – он будет говорить, что все в порядке. Не спорьте. Просто слушайте. Позже его же слова станут основой для вопросов, которые помогут ему осознать реальность.

•Тревожный – если пациент испытывает страх, тревогу, ему нужна поддержка, ему нужно, чтобы его остановили и сказали: «Я с вами, мы справимся». Кивок, контакт глаз, спокойное выражение лица – это якорь безопасности.

•Эгоцентрический – ему важно прозвучать. Предоставьте ему эту возможность, но мягко структурируйте: «Я слушал вас очень внимательно. А теперь позвольте мне добавить то, что необходимо именно вам с учетом моих знаний и опыта».

Пациент с хроническим диагнозом чувствует, что его жизнь больше ему не принадлежит – она подчинена расписанию таблеток, визитам к врачу, постоянным страхам за будущее. Используйте ДОВЕРИЕ. Доверие к врачу – это единственный ресурс, который может вернуть пациенту ощущение, что он не один. Какие конкретные действия на каждом приеме работают как «вклад» в этот ресурс? Очень важен зрительный контакт, спокойный голос, объяснение терминов, местоимение «мы» – это универсальные инструменты, которые говорят: «Мы с вами».

• Ипохондрический – он живет в мире боли и симптомов. Признайте значимость каждого его ощущения, не отмахивайтесь. Только тогда он поверит, что вы на его стороне.

•Сенситивный – его жизнь и так омрачена чувством вины (за свой вес, за образ жизни, за болезнь). Наша задача – создать нейтральную атмосферу, а лучше – атмосферу взаимного доверия.

• Паранойяльный – мир для него враждебен. Единственный способ завоевать доверие – абсолютная прямолинейность и логическое обоснование последующих ваших действий.

– Как выстроить разговор с пациентом, который отрицает проблему, каким образом деликатно приоткрыть глаза на реальность, чтобы не сломать эту защиту грубостью?

– Отрицание в данном случае один из механизмов защиты психики от правды, которая кажется невыносимой: «Я же не чувствую сахара, значит, я здоров». Необходимо использовать открытые вопросы, которые ведут пациента к самостоятельным выводам (сократовский метод).

•Анозогнозический – его мир строится на активности. Спросите: «Как вы думаете, сколько лет ваши почки смогут работать в таком режиме, чтобы вы могли сохранить свою активность?»

•Апатический – отрицание может быть формой безразличия. Здесь нужна поддержка родных: у самого пациента зачастую не хватает сил на борьбу.

•Дисфорический – за отрицанием часто стоит гнев. Не принимайте его на свой счет. Спокойно возвращайте к фактам: «Я слышу, что вы не согласны. Давайте просто посмотрим на то, что у нас есть объективного, например, на показатели, отражающие функцию почек».

– Как правильно сказать о плохом и о том, что диабет привел к поражению других органов? Как сообщить пациенту о новом заболевании, которое не болит, но которое важно лечить?

– ХБП долго «молчит», а когда «говорит» – это часто приговор для пациента: «Ваши почки больше не справляются». Поэтому сначала – пауза и возможность поделиться эмоциями и только потом – четкий план терапии, которая способна защитить почки, сердце и в целом состояние здоровья.

•Эргопатический – важно показать, какой ресурс (время, силы) у него останется для работы и семьи, если он начнет заботиться об оставшемся почечном ресурсе.

•Меланхолический – он сразу увидит черную пустоту. Нам нужно зажечь свет: «Я знаю, что вам необходимо, и мы вместе с вами будем следовать этому курсу. Смотрите, вот что мы будем делать шаг за шагом».

•Сенситивный – страх стигматизации (диализ = инвалид = изгой) может быть сильнее страха смерти. Нужно сказать: «Да, терапия расширится, но не усложнится. Мы сделаем все, чтобы сохранить вашу жизнь достойной».

– Как объяснить снижение функции почек человеку, который далек от медицины? Как метафора может вернуть ему понимание и контроль?

– Очень важно объяснить сложное простыми словами! Метафора «засоряющегося фильтра» работает для всех.

•Ипохондрический – используйте как прием детализацию. Детализация снижает тревогу. Попробуйте нарисовать схему, показать, где что засоряется – это дает иллюзию контроля над хаосом.

•Апатический – возможно, ему все равно. Тогда мы говорим родственникам, упрощаем до предела: «Почки не справляются, лекарство поможет им работать дольше».

•Паранойяльный – метафора должна быть логичной и исходить из доступной его пониманию патофизиологии заболевания, не давать повода для подозрений: «Это не заговор фармкомпаний, а просто физика: фильтр забивается – давление растет. Фильтр нужно чистить, чтобы он работал».

– А как быть с тем, что некоторые пациенты не готовы брать на себя ответственность за предстоящее лечение? Как, глядя на пациента, понять, будет ли он партнером или попросит: «Доктор, решайте за меня, мне страшно»?

– Ответственность за лечение – это тоже груз. Кто-то готов его нести, а кто-то с ужасом отшатывается. Прямой вопрос «Мы можем выбрать вместе или вы предпочитаете довериться моему опыту?» снимает неопределенность.

•Гармоничный – идеальный партнер. С ним мы действительно обсуждаем и выбираем.

•Тревожный – для такого психотипа решение – это дополнительный стресс. Чаще он хочет, чтобы выбрал врач, но с обязательным объяснением почему.

•Эгоцентрический – он будет настаивать на выборе, даже если некомпетентен. Наша задача – мягко обозначить границы: «Выбор есть всегда, но он ограничен законами физиологии. Давайте посмотрим, что реально работает».

Карта психотипов пациентов с СД2 и ХБП

– На пациента с СД 2-го типа и ХБП обрушивается лавина информации: диета, контроль сахара, давление, много, иногда десяток таблеток. Его мозг, и без того находящийся в постоянном стрессе, уставший от тревоги, отказывается это запоминать. Как правильно дозировать информацию, чтобы она усваивалась?

– В разговоре с пациентом вы и врач, и психолог! Важно доносить информацию маленькими блоками, делать паузы, проверять понимание сказанного вами: «Расскажите, как вы поняли». Большое значение имеют памятки, тематические брошюрки.

•Неврастенический – особенность его восприятия в том, что он быстро истощается. Для такого пациента необходима только суть, только критически важное, без деталей.

•Ипохондрический – такому пациенту важны и нужны детали, чтобы успокоиться. Дайте их в памятке, а на словах – только главное.

•Эргопатический – такой пациент дисциплинирован: ему нужна структура, четкие сроки, дедлайны. Он должен встроить это в свой ежедневник.

– В настоящее время информационное поле зачастую играет против авторитета врача. Мы часто слышим: «Я читал в интернете, что это вредно» или «Соседка пила такие таблетки и умерла». За этими словами стоит не глупость, а страх и попытка удержать контроль над своей жизнью, которая ускользает. Как работать с такими возражениями?

– Сначала помочь принять: «Я понимаю ваш страх, это нормально – бояться». Затем – вопросы (сократовский метод), которые мягко обнажают слабость позиции: «Соседка принимала этот препарат? В той же дозе? С такими же анализами?»

•Эгоцентрический – признайте его компетентность: «Вы молодец, что изучаете вопрос. Давайте теперь совместим ваши представления с тем, что есть на самом деле».

• Дисфорический – за возражением может быть гнев. Не вступайте в перепалку, дайте ему возможность выплеснуть эмоции, а затем твердо и спокойно возвращайте к фактам вашей компетенции.

– Пациент и так чувствует себя заложником таблеток. А тут новый препарат, часто дорогой, и его эффект неочевиден – он не лечит, а защищает то, что еще не болит. Как объяснить, что эта защита – не прихоть врача, а шанс на годы жизни без диализа?

– Необходимо разъяснить, что мы добавляем не таблетку, мы боремся за будущее: «Этот препарат – возможность избежать диализа и проблем с сердцем».

•Тревожный – «Мы будем контролировать все показатели. Это безопасно и надежно».

•Ипохондрический – «Вот список рисков без назначенного препарата, а вот – как он каждый из этих рисков снижает. Посмотрите, это ваша защита».

•Паранойяльный – прозрачная схема действия, ссылки на исследования, никаких «секретных» мотивов.

•Эргопатический – «Это позволит вам оставаться в строю на 10–15 лет дольше».

– «Пожизненно» – слово, которое отнимает надежду. Оно звучит, как приговор к бесконечному тюремному сроку. Как сказать человеку, что препараты нужно принимать всегда, вернув ему при этом ощущение полноты жизни?

– Здесь важны грамотные формулировки: не «пожизненно», а «постоянно, как чистить зубы». Это гигиена, а не наказание. Возвращаем контроль: «Вы не раб таблеток, вы – хозяин своего здоровья, а таблетки – ваш инструмент и помощник».

•Меланхолический – важно показать свет в конце тоннеля: «Да, это навсегда. Но это "навсегда" означает, что вы будете ЖИТЬ. Без этого – увы».

•Апатический – упростить, автоматизировать, подключить родных.

•Паранойяльный – «Это мировой стандарт лечения. Так лечат всех, и это доказано наукой».

Три сложных разговора: как убедить пациента с СД2 лечиться, когда результат не виден и не чувствуется

– Пациент принимает препараты, но не ощущает улучшений. Давление в норме, сахар в норме, но он не чувствует прилива сил. Болезнь уже отняла у него прежнюю энергию, и он не видит смысла в лечении, которое не возвращает ему «его самого». Как убедить его не бросать терапию?

– Мы должны объяснить разницу: «Это лекарство, а не допинг, оно не добавляет сил. Это – тормоз, который не дает болезни забрать то, что пока можно сохранить. Видите эту линию на графике? Без лекарства она падает вниз, с ним – стоит на месте. В этом и есть наша победа».

•Эргопатический – «Это сохранение того ресурса, который есть. Инвестиция в будущую активность».

•Апатический – такому пациенту все равно. В этом случае необходимо подключить родственников, взять инициативу на себя.

•Дисфорический – он может использовать отсутствие эффекта как оружие против врача. Наша задача – твердо и без эмоций опираться на графики и цифры, показывая объективную динамику.

•Сенситивный – «То, что вы не чувствуете эффекта – это нормально. Это значит, что препарат работает тихо и незаметно, защищая вас. Вы молодец, что продолжаете».

Подытоживая наш разговор, хочу сказать: несмотря на то что мы живем в эру высоких технологий, стремительного прогресса, все большего использования искусственного интеллекта, разговор с пациентом и правильно подобранное слово по-прежнему остается основным инструментом в поиске оптимальных решений для правильной стратегии лечения. Диалог с пациентом крайне важен: никакая современная терапия, даже болезнь-модифицирующая, не окажет должного эффекта, если мы не будем с пациентом выступать партнерами в этой совместной борьбе.