Многоликая гематурия

Выделяют макрогематурию, при которой примесь крови в моче определяется визуально (для этого достаточно присутствия более 0,5 мл крови в 500 мл мочи), и микрогематурию, когда количество эритроцитов превышает норму, но цвет мочи не изменен [1].

По происхождению гематурию подразделяют на почечную, которая может наблюдаться при гломерулярных заболеваниях (почечная клубочковая гематурия) или повреждении канальцев и/или интерстиция различной этиологии (почечная неклубочковая гематурия), и непочечную, наиболее часто обусловленную воспалительными или деструктивными процессами в мочевыводящих путях, но также развивающуюся и при нарушениях свертываемости крови [5]. При выявлении непочечной гематурии необходимо исключать конкременты, опухоли (мочеточника, мочевого пузыря, предстательной железы), инфекции (бактериальный и небактериальный цистит, уретрит, простатит, туберкулез) и паразитарные инвазии (шистосомоз), травмы и побочные эффекты лекарственных средств (например, геморрагический цистит на фоне лечения циклофосфамидом, передозировка антикоагулянтов). Почечная неклубочковая гематурия может быть вызвана опухолью почки, поражением сосудов (инфаркт почки, тромбоз почечных вен, форникальные кровотечения и др.), метаболическими нарушениями (гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперурикозурия, цистинурия и др.), кистозными болезнями почек (аутосомно-доминантный поликистоз почек, медуллярная губчатая почка, семейный нефронофтиз и др.) и т. д. Клубочковая (гломерулярная) гематурия наблюдается при гломерулонефритах (первичных и вторичных), а также при наследственных гломерулопатиях (синдром Альпорта, болезнь тонких мембран и др.).

В настоящее время для обнаружения гематурии, как правило, используют высокочувствительные тест-полоски, выявляющие любой гемоглобин в моче (как гемоглобин эритроцитов, то есть собственно гематурию, так и свободный гемоглобин, появляющийся при гемоглобинурии или миоглобинурии) [6]. Следовательно, положительный анализ на кровь в моче, полученный с помощью тест-полосок, не может являться подтверждением гематурии, и во избежание ложноположительных результатов обязательно требуется микроскопия осадка мочи. Осадок мочи получают путем центрифугирования пробы из общего анализа мочи и изучают его при световой микроскопии с малым (в 100 раз) и затем большим (в 400 раз) увеличением. Выявление >3 эритроцитов в поле зрения микроскопа подтверждает факт гематурии.

При изменении цвета мочи и отсутствии в ней эритроцитов в первую очередь необходимо исключить «ложную» гематурию (псевдогематурию), при которой цвет мочи меняется за счет присутствия в ней различных экзогенных или эндогенных пигментов, например, в результате употребления некоторых продуктов питания, приема лекарственных средств, а также наличия определенных заболеваний (табл. 1) [1, 5, 7].

Таблица 1. Причины «ложной» гематурии

При подтверждении наличия эритроцитов в моче большое значение для топической диагностики гематурии имеет анализ ее особенностей, таких как:

– интенсивность (микро- или макрогематурия);

– наличие сгустков (червеобразных, формирующихся в верхних мочевых путях, или бесформенных, образующихся в мочевом пузыре);

– характер (инициальная – в начале мочеиспускания, терминальная – в конце, тотальная – на всем протяжении мочеиспускания; определяется у женщин с помощью двухстаканной, у мужчин – трехстаканной пробы);

– длительность (стойкая или рецидивирующая);

– наличие болевого синдрома и т. п. [1].

Кроме того, необходимо оценить условия, в которых возникает гематурия (например, после физической нагрузки, травмы, полового акта и др.), данные семейного (синдром Альпорта, болезнь тонких мембран и др.) и лекарственного анамнеза, а также анамнеза жизни (включая сведения об употреблении определенных продуктов и пребывании в тропических странах, чтобы исключить возможные паразитарные инвазии) [1, 4, 5].

Следует также обратить внимание на результаты физического обследования, в частности на наличие кожных высыпаний (пурпура, геморрагии, гематомы и др.), отеков, повышенного артериального давления, лихорадки или субфебрилитета, суставного синдрома, лимфаденопатии, пальпируемых увеличенных почек или объемных образований в брюшной полости, увеличенной предстательной железы и др.

Таким образом, уже на этапе оценки жалоб, данных анамнеза и физического обследования можно заподозрить определенную нозологию (табл. 2).

Таблица 2. Причины гематурии, предполагаемые на основании жалоб, данных анамнеза и физического обследования пациента

Важную информацию об источнике гематурии дает изучение морфологии эритроцитов. В 1979 году Birch D. и Fairley K. с помощью фазово-контрастной микроскопии показали, что при гломерулярной гематурии структура эритроцитов претерпевает разнообразные изменения, в то время как при гематурии, обусловленной поражением мочевых путей, выделяются преимущественно неизмененные эритроциты с нормальным содержанием гемоглобина [8]. Эти результаты подтвердились в последующих исследованиях [9, 10] и легли в основу критериев дифференциальной диагностики гематурии, согласно которым выявление в моче более 80% структурно измененных (дисморфных) эритроцитов указывает на гломерулярный характер гематурии [9, 11, 12]. Однако оказалось, что применение этого метода ограничивается широкими колебаниями чувствительности и специфичности (от примерно 30 до 100%) [1]. Отчасти это связано с тем, что ряд форм образуется не только при непосредственном прохождении эритроцита через базальную мембрану клубочка, но и при изменении осмоляльности и pH мочи [13–15]. Дальнейшие исследования показали, что наиболее точным маркером клубочковой гематурии является наличие в моче акантоцитов – дисморфных эритроцитов кольцевидной формы с везикулярными выпячиваниями. Доказано, что в отличие от других форм эритроцитов акантоциты не образуются в экспериментальных условиях in vitro, при изменении pH и осмоляльности мочи, повышении концентрации белка и диуреза, а также при длительном стоянии мочи в лабораторной посуде до начала исследования, не выявляются они и при физиологической гематурии у здоровых людей [13]. Выявление ≥5% акантоцитов от общего количества эритроцитов в моче с 52% чувствительностью и 98% специфичностью свидетельствует о гломерулярной патологии [13].

Признаком, также подтверждающим почечное происхождение эритроцитурии, является обнаружение при микроскопии мочи эритроцитарных цилиндров [5], белковую основу которых составляет продуцируемый эпителием канальцев мукопротеин Тамма – Хорсфолла.

Необходимо помнить, что наличие дисморфных эритроцитов, в том числе в сочетании с эритроцитарными цилиндрами, не исключает возможности наличия сопутствующей урологической патологии и требует проведения соответствующего диагностического поиска (консультация уролога, визуализирующие исследования – УЗИ/МСКТ почек и мочевого пузыря, цистоскопия и др.). При стойкой бессимптомной гематурии у лиц без протеинурии, не имеющих изменений по данным визуализирующих методов обследования (особенно у лиц в возрасте старше 40 лет), необходимо проведение цистоскопии с целью исключения злокачественных уроэпителиальных образований. При макрогематурии урологическое обследование обязательно [1, 4]. Аналогично при выявлении протеинурии и/или нарушения функции почек и/или артериальной гипертензии (даже при преобладании в моче неизмененных эритроцитов) пациента необходимо направить на консультацию нефролога.

На рисунке предлагается алгоритм дифференциальной диагностики гематурии, учитывающий ее разные характеристики. Например, при изолированной гематурии в первую очередь необходимо исключить непочечные причины, а ее гломерулярный характер позволит уточнить исследование морфологии эритроцитов. Гематурия, сочетающаяся с протеинурией, а также другими признаками поражения почек, наиболее вероятно окажется почечной, и нефробиопсия позволит установить точный диагноз.

Рис. Алгоритм дифференциальной диагностики гематурии

У пациентов с микрогематурией целесообразно оценивать факторы риска развития злокачественных новообразований почек и мочевыводящих путей (пожилой возраст, мужской пол, курение в анамнезе, контакт с производными бензола и ароматических аминов, лечение циклофосфамидом, облучение органов малого таза, симптомы нижних мочевых путей, постоянный мочевой катетер, рак уротелия в семейном анамнезе) и обследовать их в соответствии со стратегией, основанной на стратификации риска (табл. 3) [1, 4].

Таблица 3. Стратификация риска злокачественных новообразований почек и мочевыводящих путей при микрогематурии [4]

При оценке связи гематурии с приемом современных пероральных антикоагулянтов целесообразно, по-видимому, учитывать рекомендации Американской ассоциации урологов (American Urological Association, AUA), согласно которым сам по себе прием этих препаратов не приводит к развитию гематурии de novo, однако они могут влиять на степень и длительность гематурии, вызванной какой-либо другой причиной. Следовательно, пациентов, принимающих антикоагулянты, необходимо обследовать по тем же алгоритмам, что и пациентов, не получающих антикоагулянтную терапию [4].

Таким образом, при всех вариантах гематурии необходимо проводить поиск ее причины с учетом жалоб, клинико-лабораторных данных и результатов визуализирующих исследований. Результаты исследования морфологии эритроцитов следует оценивать в сопоставлении с другими клиническими данными. Необходимо помнить о возможности сочетания урологических и нефрологических причин гематурии у одного пациента. Проведение антикоагулянтной терапии не должно служить единственным объяснением гематурии, во всех случаях показано обследование для выявления предсуществующей патологии.