Что нужно знать о профилактике рака
Мы продолжаем публикации на очень важную и сложную тему – тему онконастороженности. на что должны обращать внимание терапевты и врачи общей практики в первую очередь, какие и когда назначать исследования, что и как рекомендовать пациентам
Подготовлено на основе методических рекомендаций МЗ РФ по выполнению популяционного скрининга злокачественных новообразований молочной железы и клинических рекомендаций по доброкачественной дисплазии молочной железы
Заболевания молочной железы (МЖ) по-прежнему остаются актуальной проблемой здравоохранения. В структуре женской смертности заболевания молочных желез занимают 5-е место, а среди всех злокачественных новообразований у женщин рак молочной железы (РМЖ) – абсолютный лидер. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и глобальной онкологической базы данных (GLOBOCAN) [1], в 2018 году в мире выявлено около 2,1 млн новых случаев РМЖ. В РФ в 2017 году было зарегистрировано более 70,5 тыс. новых случаев РМЖ [2], а распространенность за 10 лет резко выросла (на 43%) и составляла на тот период 456,6 больных на 100000 населения [2]. Кроме того, приходится констатировать, что РМЖ молодеет – среди женщин возрастной группы 14–45 лет заболеваемость за последние 10 лет выросла на 65% [2]. Все это диктует необходимость как можно более раннего выявления РМЖ и своевременного назначения лечения. И с этой целью в мире и в России существует программа популяционного скрининга злокачественных новообразований молочной железы среди женщин [3].
Под скринингом РМЖ понимают комплекс мероприятий, проводимых у потенциально здоровых женщин с целью раннего доклинического выявления злокачественного новообразования молочной железы. Ключевым методом скрининга является, безусловно, маммография. По данным результатов 15 скрининговых программ, проведенных в 12 странах мира с 2004 по 2008 год, у обследованных женщин (более 7 млн) доля выявленного инвазивного РМЖ составила 4,1 на каждую 1000 обследованных, а неинвазивного (протокового рака in situ) – 0,74 случая на каждую 1000 женщин [1]. Таким образом, расширение охвата женского населения маммографическим скринингом значительно повысило выявляемость ранних форм рака, что обеспечило более раннее начало лечения и увеличение продолжительности жизни пациенток. По данным рандомизированных исследований, благодаря скринингу снизить смертность от РМЖ удается на 15–25%, по данным наблюдательных исследований – на 28–56% [4].
В России скрининговое обследование молочных желез у женщин регламентируется приказом МЗ РФ № 124н от 13.03.2019 года. Согласно этому приказу, всем женщинам в возрасте 40–75 лет включительно выполняется маммография обеих молочных желез в 2 проекциях с двойным прочтением 1 раз в 2 года.
Женщинам до 40 лет показано [5]:
• выполнение УЗИ молочных желез 1 раз в 2 года при отсутствии факторов риска РМЖ и жалоб;
• при наличии факторов риска и/или жалоб необходимо проведение УЗИ молочных желез 1 раз в год;
• при подозрении на патологические изменения молочных желез показано проведение маммографии и УЗИ молочных желез независимо от возраста.
К наиболее значимым факторам риска РМЖ относят [3]:
• генетические мутации BRCA 1 и 2, TP53, p53, PTEN, CHEK-2, CDH-1;
• наличие у 2 и более родственников первой линии (мать, сестра, дочь, отец, брат, сын) злокачественных новообразований яичников, молочной железы, поджелудочной железы;
• медицинское или техногенное облучение грудной клетки в возрасте до 30 лет в анамнезе.
Все факторы риска РМЖ представлены в таблице 1.
Таблица 1.
|
Фактор |
Характер воздействия |
Опубликовано |
|
Возраст |
Риск РМЖ увеличивается с возрастом |
Siegel RL,2017 [6] |
|
Женский пол |
Частота РМЖ в 100 раз чаще у женщин, чем у мужчин |
|
|
Белая раса |
Частота впервые выявленного РМЖ у белых выше, чем у представительниц негроидной расы |
C.E. DeSantis, S.A. Fedewa, A. Goding Sauer, J.L. Kramer, R.A. Smith, A. Jemal Breast cancer statistics, 2015 [7] |
|
Вес |
Увеличение ИМТ ассоциировано с возрастанием риска РМЖ в постменопаузе |
Lauby-Secretan B, 2016 [8] |
|
Рост |
Высокий рост ассоциирован с увеличением риска РМЖ как в пре-, так и в постменопаузе |
Ritte R, 2013 [9] |
|
Эстрогены |
Высокие уровни эндогенных эстрогенов повышают риск РМЖ в пре- и постменопаузальном возрасте |
Eliassen AH, 2006 [10] |
|
ДЗМЖ, пролиферативные формы |
Пролиферативные формы (особенно с атипией) ДЗМЖ ассоциированы с повышением риска РМЖ |
Dyrstad SW, 2015 [11] |
|
Плотность ткани МЖ при маммографии |
Повышенная маммографическая плотность ассоциирована с увеличением риска РМЖ |
Kerlikowske K, 2007 [12] |
|
Минеральная плотность костей |
Повышенная плотность костей по данным денситометрии ассоциирована с увеличением риска РМЖ |
Qu X, 2013 [13] |
|
Андрогены |
Повышение уровня тестостерона ассоциировано с увеличением риска РМЖ |
Kaaks R, 2005 [14] |
|
Инсулиноподобные факторы роста |
IGF1 положительно ассоциирован с риском РМЖ |
Hormones TE et al., 2010 [15] |
|
Инсулин |
Гиперинсулинемия является независимым фактором риска РМЖ |
Gunter MJ, 2009 [16] |
|
Внутриутробное воздействие диэтилстильбэстрола |
У женщин, подвергавшихся внутриутробно воздействию диэтилстильбэстрола, повышен риск РМЖ в возрасте 40 лет и старше |
J.R. Palmer et al., 2006 [17] |
|
Возраст менархе |
Ранний возраст менархе (13 и менее лет) ассоциирован с увеличением риска рака РМЖ |
Ritte R, 2013 [18] |
|
Возраст менопаузы, длительность МГТ |
Относительный риск РМЖ возрастает на 1,03% с каждым годом отсрочки менопаузы, что сопоставимо с влиянием длительности МГТ |
Collaborative Group, 2012 [19] |
|
Роды и возраст при рождении первого ребенка |
У рожавших женщин риск РМЖ к 70 годам в целом ниже, чем у нерожавших. При рождении 1-го ребенка в 20 лет риск РМЖ в сравнении с нерожавшими ниже на 20%, в 25 лет – на 10%. Однако при рождении первого ребенка в 35 лет риск РМЖ на 5% выше, чем у нерожавших |
M. Ewertz et al., 1990 [20] |
|
Персональная история РМЖ |
Протоковая карцинома in situ или инвазивный РМЖ повышает риск РМЖ контрлатеральной МЖ |
Nichols HB, 2011 [21] |
|
Семейная история РМЖ |
Риск РМЖ существенно зависит от числа родственниц первой линии с РМЖ |
H.D. Nelson et al., 2012 [22] |
|
Мутации генов BRCA1, BRCA2, p53, ATM, PTEN |
5–6% РМЖ непосредственно связаны с мутациями данных генов |
Kuchenbaexker KB, 2017 [23] |
|
Алкоголь |
Употребление алкоголя связано с повышением риска РМЖ в сравнении с не употребляющими алкоголь |
White AJ, 2017 [24] |
|
Курение |
Умеренное увеличение риска РМЖ у курильщиков |
Gram IT, 2015 [25] |
|
Воздействие ионизирующей радиации |
Воздействие облучения с лечебной целью в раннем возрасте ассоциировано с риском РМЖ |
Henderson TO, 2010 [26] |
Для оптимизации скрининга выделяют следующие группы пациенток:
•группа 1 – здоровые лица, не имеющие факторов риска и изменений в МЖ;
•группа 2 – лица, имеющие факторы риска, без изменений в МЖ;
•группа 3 – лица, имеющие факторы риска и изменения в МЖ;
•группа 4 – лица, имеющие изменения в МЖ, но не имеющие факторов риска.
В программу скрининга включают пациенток, относящихся к 1-й и 2-й группе. Пациенткам из 3-й и 4-й групп риска необходимо детальное обследование с целью ранней диагностики злокачественных новообразований МЖ, включая трепан-биопсию, пункционную биопсию и т.д.
К критериям включения в скрининг относят [3]:
• возраст (40–70 лет для группы 1);
• отсутствие активных жалоб со стороны молочных желез;
• прохождение предыдущей маммографии более 2 лет назад.
Периодичность и виды исследования представлены в таблице 2 [3].
Таблица 2.
|
Группа риска |
Возраст начала проведения скрининга |
Вид исследования |
Частота проведения исследования |
|
Группа 1 |
С 40 лет |
Рентген-маммография |
1 раз в 2 года |
|
Группа 2 |
С 25 лет |
МРТ |
1 раз в год |
|
С 35 лет |
Рентген-маммография |
1 раз в год |
Для адекватной трактовки результатов инструментальной диагностики и последующей маршрутизации пациенток рекомендовано применение системы BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). Категории оценки BI-RADS едины для всех методов обследования молочной железы. И сегодня все результаты инструментального обследования молочных желез должны преподноситься именно по BI-RADS.
Согласно этой классификации, все обследуемые разделяются на группы, для которых разрабатывается соответствующая стратегия ведения. Для оценки исследований используют категории 0–1–2–3–4–5–6.
BI-RADS 0 – неуточненное, неполные (недостаточные) данные и требуется дообследование. Используется только при скрининге, включает в себя категории 3, 4, 5.
Необходимые действия: прицельный снимок, снимок с увеличением, дополнительные проекции, УЗ-маммография, МР-маммография, сравнение с предыдущим исследованием при нетипичных признаках доброкачественного процесса [3].
BI-RADS 1 – изменений нет, патологические структуры отсутствуют, вероятность РМЖ 0%.
Необходимые действия: для женщин 39–48 лет рентген-МГ 1 раз в 3 года, 50–70 лет – рентген-МГ 1 раз в 2 года [3].
BI-RADS 2 – доброкачественные изменения (фиброаденомы, доброкачественные кальцинаты, диффузные формы фиброзно-кистозной мастопатии, простые кисты без признаков воспаления, интрамаммарные лимфоузлы, липомы, галактоцеле, гамартомы, импланты, послеоперационные нарушения архитектоники), вероятность РМЖ 0%.
Необходимые действия: для женщин 39–48 лет рентген-МГ 1 раз в 3 года, 50–70 лет – рентген-МГ 1 раз в 2 года [3].
BI-RADS 3 – вероятно, доброкачественные изменения (очаговая асимметрия или уплотнение, расходящееся на прицельном снимке; группа правильной округлой формы кальцинатов; мастит; втяжение соска без наличия объема). Вероятность РМЖ <2%.
Необходимые действия: дообследование клиническое с динамическим наблюдением и маммографией 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет. Данная категория не используется в скрининге и не применима при наличии пальпируемого образования [3].
BI-RADS 4 и 5 – подозрительные патологические структуры. Вероятность РМЖ от 2 до 95% при BI-RADS 4 и более 95% при BI-RADS 5.
Необходимые действия: трепан-биопсия [3].
BI-RADS 6 – гистологически верифицированный РМЖ до начала или в процессе терапии.
Необходимые действия: начать или продолжать лечение [3].
Если перед нами пациентка с показателем обследования BI-RADS 3, несмотря на низкую вероятность РМЖ, она не должна исчезнуть из поля зрения. Ей необходимо подробно объяснить необходимость динамического наблюдения и составить подробный план обследования на ближайшие 2 года. Подробно алгоритм наблюдения пациенток с показателем обследования BI-RADS 3 представлен на рис. 1 [3].
Рис. 1. Динамическое наблюдение пациенток с BI-RADS 3
При результатах BI-RADS 1, 2 пациентка наблюдается врачом акушером-гинекологом, при BI-RADS 4, 5, 6 – врачом-онкологом, при 0, 3 – необходима консультация врача-онколога с определением дальнейшей тактики ведения [5].
Безусловно, помимо инструментальных методов исследования, важнейшим в диагностике новообразований молочной железы, включая рак, является тщательный сбор анамнеза, осмотр и пальпация молочных желез. Анализ жалоб пациентки и данных анамнеза позволяет правильно оценить факторы риска и выстроить соответствующую диагностическую схему персонально для конкретного случая, с учетом возраста и клинического риска злокачественного новообразования.
Если выявляется пальпируемое образование в молочной железе, используются следующие алгоритмы обследования в зависимости от возраста пациентки – см. рис. 2, 3 [5].
Рис. 2. Алгоритм обследования пациенток моложе 30 лет с пальпируемым образование молочной железы
Рис. 3. Алгоритм обследования пациенток 30 лет и старше с пальпируемым образованием молочной железы
Если пациентка жалуется на выделения из соска, то диагностический поиск ведется по следующей схеме (рис. 4) [5].
Рис. 4. Алгоритм обследования пациенток с выделениями из соска
В любом случае врач, наблюдающий женщину с патологией молочной железы, должен четко понимать, в каком направлении вести диагностический поиск, чтобы не пропустить онкологию, и как строится маршрутизация, в зависимости от диагноза. Как правило, медицинская помощь с целью выявления заболеваний молочных желез оказывается врачом акушером-гинекологом.
После оценки риска РМЖ, проведения физикального и инструментального обследования дальнейшая маршрутизация пациентки определяется на основании степени риска и заключений, полученных при осуществлении методов визуализации по классификации BI-RADS. Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются к онкологу для верификации диагноза [5].
Онконастороженность должна быть не только у врача, но и у пациентки. По-прежнему очень важным остается самообследование, и этому мы должны учить наших женщин. Материалы на эту тему в большом количестве представлены в Интернете и подробно изложены в клинических рекомендация по диагностике и лечению доброкачественной дисплазии МЖ. Мы перечислим лишь основополагающие принципы.
Обследование лучше проводить в один и тот же день менструального цикла, обычно 5–6-й день, а при наступлении менопаузы – в определенное число каждого месяца.
Обследование состоит из 6 этапов:
•этап 1 – осмотр белья на предмет возможных выделений из сосков;
•этап 2 – осмотр общий: форма, симметрия, размер;
•этап 3 – состояние кожи;
•этап 4 – пальпация в положении стоя: сначала поверхностная, потом глубокая. Пальпацию следует проводить от ключицы до нижнего края ребер и от грудины до подмышечной линии, включая подмышечную область, где возможно обнаружение увеличенных лимфоузлов;
•этап 5 – пальпация в положении лежа (метод квадратов, метод «по спирали»);
•этап 6 – обследование соска: втянутость, наличие трещин, покраснений, выделения при надавливании, характер выделений.
