В сухом остатке

Недержание мочи: есть решение

Недержание мочи (НМ) – одно из самых распространенных урологических заболеваний среди женщин постменопаузального возраста. И надо признать, что эта патология крайне негативно влияет на психику наших пациенток, снижает их работоспособность и мешает вести нормальный образ жизни.

Считается, что НМ – неизбежное следствие старения организма, однако это не так. По мнению большинства ведущих экспертов в этой области, недержание мочи ни для кого не является нормой. Возраст может повлиять только на выбор терапии и стратегии ведения пациентки. Самое главное – понимать, что проблему можно решить – сегодня существует целый ряд эффективных и относительно безопасных методов, которые помогают справиться с недугом и обеспечить полноценную жизнь.

Формы, цифры, причины

В настоящее время принято выделять как минимум три формы НМ, имеющие разную этиологию, клинические проявления и методы лечения.

1) Стрессовое недержание мочи (СНМ), или недержание при напряжении, которое характеризуется жалобами на непроизвольное выделение мочи при физических усилиях, кашле, чихании, смехе и т.д.

2) Ургентное – связано с императивным позывом, пациентка при этом жалуется на интенсивные, повелительные позывы к мочеиспусканию и непроизвольное выделение мочи. Ургентное недержание является следствием патологии собственно мочевого пузыря (нарушение функционирования рецепторного аппарата, нарушение сократимости) или носит чисто нейрогенный характер (при заболеваниях центральной и периферической нервной системы). Лечение ургентного недержания мочи, как правило, консервативное, однако существуют и некоторые оперативные вмешательства (внутрипузырная инъекция ботулотоксина, имплантация нейростимуляторов и др.), но все они так или иначе направлены на коррекцию нейроурологических расстройств.

3) Смешанная форма. По данным эпидемиологических исследований, СНМ широко распространено в странах Северной Америки и Европы, где 34–38% женщин страдают от этого недуга, на долю ургентного НМ приходится 14% [1]. В Российской Федерации недержание мочи встречается у 39% женщин, более половины из них (57%) отмечают регулярный характер симптомов недержания [2]. С возрастом распространенность недержания мочи увеличивается: с 8,7% у женщин 25–34 лет до 34% в возрасте 55 лет, то есть встречается в четыре раза чаще. При этом у 45% женщин в постменопаузе наблюдаются различные расстройства мочеиспускания. Однако за медицинской помощью в нашей стране обращаются только от 1,5 до 10% пациенток по сравнению с 30–40% женщин в европейских странах [2, 3]. Объясняется это как деликатностью самой проблемы и стеснительностью наших соотечественниц, так и недостаточной осведомленностью о современных методах лечения пациентов и врачей, прежде всего, специалистов первичного звена.

СНМ может быть двух видов:

• заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи;

• заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Принципиальное отличие стрессового недержания от других типов в том, что потеря мочи происходит без участия мочевого пузыря: его мышечная стенка (детрузор) остается расслабленной.

Считается, что НМ – неизбежное следствие старения организма, но это не так

В основе механизма формирования недержания при СНМ лежит ослабление связочного аппарата уретры. В норме глубокая поперечная мышца промежности, включая сфинктер уретры, и лобково-уретральные связки поддерживают уретру, и при повышении внутрибрюшного давления препятствуют смещению вниз средней трети мочеиспускательного канала, при этом формируется перегиб – колено уретры, в котором создается высокое давление, препятствующее потере мочи (рис. 1 а, б). В случае повреждения связочного аппарата, колено уретры не образуется, и происходит подтекание мочи (рис. 1 в).

Рис. 1. Механизм удержания мочи у женщин при повышении внутрибрюшного давления [4]

а – положение в покое (мочевой пузырь на месте, уретра на месте), б – положение при повышении внутрибрюшного давления в норме (мочевой пузырь сместился вниз, средний отдел уретры остался на месте – сформировалось «колено уретры» – моча не теряется), в – положение при повышении внутрибрюшного давления и поврежденных связках уретры (и мочевой пузырь, и уретра сместились вниз – «колено уретры» не образовалось – происходит потеря мочи).

У 45% женщин в постменопаузе наблюдаются различные расстройства мочеиспускания

Причины стрессового недержания мочи очень разнообразны, но среди них чаще выделяются следующие:

• беременность и роды (растяжение связочного аппарата, крупный плод, затяжное/ускоренное течение, грубое акушерское пособие и др.);

• наследственные дефекты соединительной ткани (недержание мочи сочетается с образованием грыж передней брюшной стенки, варикозной болезнью вен, дряблостью кожи и др.);

• ожирение;

• хронические заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем и чиханием;

• хронические запоры;

• подъем тяжестей;

• операции на тазовых органах (например, удаление матки).

Выделяют также определенные факторы риска, с которыми может быть связано развитие НМ у женщин. Их условно можно разделить на 3 группы [5] (см. таблицу 1).

Таблица 1.

Предрасполагающие факторы	Акушерские и гинекологические факторы	Провоцирующие факторы
• Этническая принадлежность – у белых женщин НМ встречается в 3 раза чаще в сравнении с представительницами азиатской и африканской рас • Генетическая принадлежность • Сахарный диабет • Неврологические заболевания	• Количество и травматичность родов • Оперативные вмешательства на органах малого таза • Пролапс тазовых органов	• Возраст • Ожирение • Курение • Запоры • Климактерический период • Мочевая инфекция • Активный спорт

Диагностика и лечение

Диагностика недержания мочи при напряжении основана на тщательном сборе жалоб и анамнеза пациентки, данных осмотра, дополнительно применяются следующие методы диагностики, которые позволяют выбрать оптимальную тактику для каждой пациентки:

• заполнение специфических опросников (оптимальный вариант – ICIQ-SF, UDI-6);

• суточный или часовой тест с прокладками (pad-тест);

• влагалищный осмотр со стресс-тестом (кашлевая проба, проба с натуживанием);

• УЗИ органов малого таза и почек;

• урофлоуметрия;

• комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).

Тщательный сбор анамнеза имеет фундаментальное значение в клиническом процессе. Рекомендуется выявлять характер жалоб, факторы, провоцирующие недержание, наличие болевого синдрома, гематурии, рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (ИМП), операций на органах малого таза (ОМТ), лучевой терапии, сопутствующих заболеваний, а также уточнять информацию о принимаемых лекарственных препаратах [3, 6].

Для пожилых пациентов обязательным является определение когнитивного статуса с применением опросника Мини-Ког.

Тщательный сбор анамнеза при НМ имеет фундаментальное значение в клиническом процессе

Особое внимание при осмотре следует уделить стресс-тесту – основному критерию СНМ. Проводить пробу нужно как в положении лежа, так и стоя, кроме того, часть пациенток отмечают симптомы недержания только при определенных движениях (ходьба, прыжки, приседания и т.д.), что также надо учитывать.

Принимая во внимание тот факт, что недержание мочи в большинстве случаев не представляет угрозы для жизни, в клинической практике принято начинать лечение с нехирургических методов.

Консервативные методы лечения включают:

• тренировку мышц тазового дна (упражнения Кегеля);

• физиотерапевтическое лечение;

• коррекцию общего и местного гормонального фона;

• борьбу с ожирением;

• ограничение потребления жидкости и специальные диеты;

• лечение заболеваний дыхательных путей, хронических запоров и др.

Эти методы могут быть эффективны лишь при начальных проявлениях болезни (эпизодическая потеря мочи минимальными порциями, подтекание лишь при экстремальных нагрузках, отсутствие необходимости постоянно использовать влагоудерживающее белье). В международных руководствах консервативный подход является первой линией лечения СНМ. Вместе с тем высокой степени доказательности (реально эффективные) соответствуют лишь борьба с лишним весом и тренировки в первые месяцы после родов.

Хирургический метод лечения

При отсутствии результата от проводимого лечения в течение 6 месяцев рекомендовано прибегнуть к хирургическим методам, призванным устранить истинную причину СНМ – анатомический (структурный) дефект мышечно-фасциального аппарата тазового дна.

Основной метод лечения стрессового недержания мочи у женщин – имплантация субуретральных синтетических слингов, и сегодня это является золотым стандартом. В чем его суть?

Синтетическая лента, которая свободно устанавливается под уретрой, создает жесткую и нерастяжимую опору в средней ее части, замещая поврежденный связочный аппарат, и при повышении внутрибрюшного давления уретра прижимается к нерастяжимой петле, что приводит к закрытию ее просвета.

Принципиальная схема операции представлена на рис. 2.

Рис. 2. Механизм работы субуретрального слинга (схема)

У – уретра, ЛК – лонные кости, а – связки уретры растянуты (черная пунктирная линия), мышечные усилия сфинктера неполноценны (белые стрелки), б – на место растянутых связок имплантирован протез (зеленая пунктирная линия) – положение уретры возвращено в норму, условия для работы мышц созданы.

Установить субуретральный слинг можно двумя способами: позадилонно и трансобтураторно. Это зависит от многих факторов, и определяется хирургом индивидуально для каждой пациентки.

При позадилонном доступе делают разрез во влагалище, «петля» размещается под средней частью мочеиспускательного канала, ее концы выводят через 2 небольших разреза чуть выше лонной кости, на расстоянии 4–6 см друг от друга. После установки петли необходимо сделать цистоскопию и осмотреть уретру и мочевой пузырь. Если используется трансобтураторный доступ, также делают надрез по передней стенке влагалища, края петли проводят через запирательные отверстия и концы ленты выводят через кожные разрезы в проекции верхнемедиального края запирательной мембраны, на расстоянии 1,5 см ниже сухожилия m. adductor longus.

Критически важным моментом является проверка и регулировка петли. Ее нельзя недотянуть – в этом случае мы не получим желаемый результат, и симптомы недержания сохранятся. Но нельзя и перетянуть – если мочеиспускательный канал будет пережат, пациентке придется тужиться, чтобы помочиться. При этом возникает ситуация, когда мочевой пузырь работает с постоянной перегрузкой, не опорожняясь полностью, следствием чего будут, как минимум, рецидивирующие циститы. Но возможны и более серьезные последствия в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса, пиелонефрита, гидронефроза. Поэтому мастерство хирурга в данном случае заключается не только в том, чтобы ввести петлю, не совершив при этом грубых ошибок, которые могут привести к интра- и ранним послеоперационным осложнениям, но и произвести тонкую настройку, чтобы добиться хорошего долгосрочного эффекта.

Основной метод лечения стрессового недержания мочи у женщин – имплантация субуретральных слингов

Какие осложнения могут быть при установке петли? Осложнения малоинвазивных операций можно разделить на несколько подгрупп: интраоперационные, ранние послеоперационные осложнения и поздние послеоперационные осложнения.

К интраоперационным осложнениям относят травмы близлежащих органов (мочевой пузырь, уретра, своды влагалища, крупные сосуды), гематомы, кровотечения. Ранние послеоперационные осложнения (первые 24 часа после операции) – затрудненное мочеиспускание, повреждение запирательного нерва, эрозии влагалища. Осложнения, возникающие спустя сутки после операции: протрузия слинга, нарушения мочеиспускания – гиперактивный мочевой пузырь, затрудненное мочеиспускание, рецидив НМ, паховая боль, дискомфорт при половой жизни. Частота некоторых осложнений представлена в таблице 2 [3].

Таблица 2.

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения	Поздние послеоперационные осложнения
• Кровотечение – 0,9–1,9% • Гематома – 1,7–1,9% • Перфорация мочевого пузыря – 4,9–11% • Эрозии влагалища — 0,4–0,9% • Затрудненное мочеиспускание – 4,9% • Повреждение запирательного нерва – 0,9%	• Вновь (de novo) возникший ургентный синдром – 15% • Постоянное ощущение дискомфорта в надлобковой области – 7,5% • Дискомфорт при половой жизни – 20%

Клинический случай

Пациентка, 73 года

В анамнезе: в возрасте 45 лет сделана надвлагалищная ампутация матки без придатков по поводу миомы матки. Спустя несколько лет после операции стала отмечать непроизвольное мочеиспускание по каплям при чихании, смехе, занятиях спортом. К врачу не обращалась до тех пор, пока не стали беспокоить симптомы опущения, а затем и выпадения культи шейки матки, при этом усилились и симптомы недержания мочи

В мае этого года была сделана операция по поводу пролапса тазовых органов в объеме влагалищной экстирпации культи шейки матки, срединной кольпорафии. После операции симптомы НМ усилились, и было принято решение о хирургической коррекции НМ. Спустя 3 месяца после экстирпации культи шейки матки пациентке была выполнена установка субуретрального слинга трансобтураторным доступом. Послеоперационный период – без осложнений.

В заключение хочется еще раз напомнить, что проблема НМ не должна расцениваться как нечто неизбежное, что должно сопровождать жизнь женщин в постменопаузе. С недугом надо и, что важно, можно успешно бороться, делая жизнь наших пациенток комфортнее и счастливее.