С малых лет

«У детей все те же болезни, что и у взрослых. Только лечить их сложнее…»

– Ирина Николаевна, поскольку наша рубрика называется «Персона», она предполагает рассказ не только о профессиональных достижениях, но и о предпосылках этих достижений, той скрытой внутренней работе, которая обычно незаметна посторонним; и тем, порой непростым выборам, сопутствующим каждому в течение жизни. Помните ли Вы момент, пробудивший в Вас желание стать врачом? Или это был целый ряд ситуаций?

– Мой приход в медицину был предопределен буквально с рождения. Папа, курсант военной академии имени В. В. Куйбышева, привез маму в экспериментальный роддом, где-то около «Детского мира» в Москве. В двухместной палате даже был телефон на тумбочке! Большая редкость в то время. Палату мама делила с соседкой, которую звали Ирина, и она работала врачом. Соседка произвела на маму такое впечатление, что я получила и имя, и предугаданную будущую профессию. Так что изначально это был мамин выбор. Папа учился в академии, жили на съемной квартире, было много бытовых проблем. Почти сразу после рождения, в сильнейшие январские морозы, меня простудили, я заболела пневмонией, и даже пришлось прибегнуть к аутогемотерапии (своей кровью поделился папа). Помню, до семи лет постоянно болела респираторными инфекциями, и это только укрепляло желание стать врачом, лечить других. Другой профессии для себя не мыслила. При том, что в нашей большой семье до этого не было ни одного медика; врачебные династии начались с меня. По моим стопам пошли двоюродные сестры и племянница.

– В одной из статей о Вас сказано: «После окончания с отличием Куйбышевского государственного медицинского института им. Д. И. Ульянова в течение 9 лет работала участковым врачом-педиатром в различных регионах СССР и за рубежом». Что было причиной таких переездов? И какие впечатления остались?

– Я закончила институт по специальности «лечебное дело». Вышла замуж на 6-м курсе за военного (хотя, будучи дочерью военного, хорошо себе представляла, что оседлой жизни ожидать не приходится). Так и случилось: несмотря на «красный диплом», без ординатуры, без интернатуры уехала с мужем в Казахстан, в военный городок. А там мне сказали, что свободна только ставка педиатра. Так я, практически самоучкой, и стала педиатром. И никогда об этом не пожалела.

– Мужа и за границу отправляли?

– В течение 6 лет мы жили в Германии, работала там врачом воинской части, и оттуда приехали в Москву, поскольку муж – москвич. Поступила в ординатуру. И с тех пор на кафедре уже 33 года.

– Почему в клиническую ординатуру Вы поступили именно в Центральный институт усовершенствования врачей, ныне именуемый Российской медицинской академией непрерывного профессионального образования (РМАНПО)? Почему остались и работаете там по сей день?

– Это произошло случайно. Я закончила периферийный вуз и не знала, какие еще есть институты, но главным побуждением было – учиться, поэтому название «Институт усовершенствования врачей» меня очень привлекло.

Мне повезло: я попала на самую главную кафедру в стране, где в течение многих лет, начиная с 1932 года, работали самые известные специалисты – академики Сперанский (кафедра сегодня носит его имя), Таболин, Вельтищев – ярчайшие люди в педиатрии. Мы свято чтим заложенные ими традиции, вышло несколько книг о кафедре (например, «Наука, овеянная любовью», «Рыцарь педиатрии», о Г. Н. Сперанском, и другие).

Здесь, на кафедре, начиналась детская нефрология. Это связано с именами профессоров М. П. Матвеевой, Р. Л. Гамбург, М. С. Игнатовой, Н. А. Коровиной; доцентов Л. П. Гаврюшовой, Э. Б. Мумладзе, Т. М. Твороговой.

Мои кандидатская и докторская диссертации посвящены вопросам нефрологии. Когда 25 лет назад на кафедре освободилось место доцента в отделении гастроэнтерологии, и нужно было срочно подготовить учебный цикл, пришлось заняться и этим вопросом. Детская гастроэнтерология оказалась неразрывно связанной и с диетологией, и с аллергологией. Любовь к нутрициологии началась в 1993 году, когда я впервые услышала проникновенное выступление профессора Игоря Михайловича Воронцова. До сих пор помню многие цитаты из его выступления. Мой папа – профессиональный военный, полковник, участник Великой Отечественной войны. Мама – учительница начальных классов. От мамы у меня, несмотря на врачебную специальность, сохранился каллиграфический почерк. Родители воспитывали меня так, что я должна быть лучшей. Думаю, выращивание такого здорового тщеславия у ребенка очень важно – когда тебя никто не заставляет, но ты сам стремишься к максимальным результатам, в том числе и в работе. Тот же принцип – наша кафедра должна быть самой лучшей – заставляет двигаться вперед. Мне очень помогает то, что в профессии я прошла все этапы, начиная со старшего лаборанта, клинического ординатора, ассистента, и так далее; уже больше 20 лет – профессор, и 13-й год – завкафедрой. То есть, можно сказать, побывала в шкуре любого, и мне понятны потребности каждого. Поэтому стремлюсь создать своим сотрудникам комфортные условия труда, определенный уют. На кафедре всегда преподавали четыре специальности: педиатрию, детскую кардиологию, нефрологию и гастроэнтерологию с «детским» акцентом в этих областях медицины.

– Чем отличается багаж знаний детского и взрослого специалиста?

– Скажем так, детским гастроэнтерологам цирроз печени у алкоголиков не интересен. А на взрослых кафедрах не преподают раннее детство. Но терапевт никогда к ребенку не приблизится. Потому что первое, что он обычно спрашивает у больного: «На что жалуетесь?» А ребенок ведь не жалуется. Его надо увидеть. Такое умение пришло с годами, его воспитали мои учителя на кафедре. И сейчас я стремлюсь передать эти знания (не только мои, но и моих коллег) максимальному количеству специалистов. Ежедневно мы транслируем на всю страну «Школу клинического мышления педиатра», где проводим тщательные разборы как характерных, так и самых сложных больных.

– Теперь понятно, почему с 2010 года в Вашем «послужном списке» ежегодно прибавлялись либо новые специализации – гастроэнтерология, нефрология, диетология, пульмонология, детская кардиология, либо Вы вновь подтверждали свои знания в педиатрии, гастроэнтерологии, нефрологии.

– На кафедре мы условно называем себя многостаночниками. Понемножку занимаемся всем. Приходят учиться к нам гастроэнтерологи – я должна быть гастроэнтерологом. С нефрологами – то же самое. Сейчас стало немножко проще с преподаванием детской кардиологии – воспитали молодого талантливого кандидата медицинских наук И. И. Пшеничникову и взяли совместителями несколько именитых профессоров.

– О детских заболеваниях ЖКТ говорят не очень много, хотя проблема серьезнейшая. Насколько я понимаю, изменившиеся пищевые привычки взрослых (переход на фастфуд, несбалансированное питание) плюс тотальная гиподинамия, непомерно усугубившаяся за этот год, рикошетом ударили по неокрепшим детским организмам. Повысилась ли детская заболеваемость в последние годы?

– Ну как это – детские заболевания не очень на слуху в обществе? Отделения заполнены!

– Я о том, что малая осведомленность у людей об этих заболеваниях, их причинах, доступности и способах диагностики, возможностях профилактики.

– Детство, наверно, всегда мало обсуждается. Что же касается пищевых привычек, мы с вами помним очереди в «Макдоналдс». А сейчас это вошло в обиход. Сколько других подобных сетей появилось. Молодежь не оторвать.

– Кстати, пробовала зайти в «Макдоналдс» в Америке – вообще не понравилось! Говорят, у нас добавляют усилители вкуса, которые там запрещены. Как это все нам «аукнулось»?

– Все вообще перевернулось. Начнем с кесарева сечения. 40 лет назад это была крайняя мера, только 1,6% детей рождались таким путем. Это очень мало! Одним из последствий того, что наши акушеры избегали кесарить, оказался высокий риск развития поражений со стороны ЦНС у так называемых придушенных детей. Когда сегодня видим на УЗИ два обвития пуповины, вердикт один – кесарево! И это правильно. И благодаря искусству акушеров меньше рождается детей с перинатальным повреждением центральной нервной системы. Сегодня ВОЗ считает, что кесарево сечение не должно превышать 15%. Но в нашей стране показатель – 30%.

– Другая крайность?

– Это еще не крайность. Во многих странах гораздо больше. Например, в Бразилии – 80%. Даже в Уганде – 47%! Но у этого способа родоразрешения есть и оборотная сторона медали. Все, что природой придумано – не случайно. Проходя через родовые пути, младенец (хотя иммунная система не дремала и до этого!) массивно обсеменяется микробами. Не зря сегодня говорят, что не надо смывать смазку хотя бы в первые 6 часов. Потому что там есть что «покушать» микробам – а их на коже 500 видов! Теперь представим: ребенок появился на свет не естественным путем, избежав микробов. И это – прямой путь к тому, что человек будет аллергиком.

– Как интересно! Но это ведь, наверно, не единственный фактор, способствующий увеличению числа людей с аллергическими заболеваниями? C 2013 года Вы – член Европейской ассоциации иммунологов и аллергологов (EAACI). Скажите, пожалуйста, что еще становится триггером, запускающим аллергические заболевания?

– Большое влияние имеет стремительное ухудшение окружающей среды, воздуха, которым мы дышим, пищи, которую употребляем; не последнюю роль играет и курение. Еще важнейший фактор риска развития аллергии – чрезмерный прием антибиотиков. Сегодня это очень серьезная проблема, тревожащая медиков всего мира. Я начинала работать 41 год назад. Тогда было придумано слово ОРЗ – острое респираторное заболевание, которое рекомендовали лечить сульфаниламидами (этазолом или норсульфазолом) вкупе с антигистаминными препаратами. Сейчас ничего из этого не применяют. Поскольку у ОРВИ вирусная природа, антибиотики при его лечении не показаны. Но в момент родов во время кесарева сечения антибиотик матери вводят обязательно, хотя бы один раз. И он неизбежно попадает в организм новорожденного. И еще: раньше чуть что – лечили дисбактериоз, убивали микробиоту кишечника младенца. Теперь пожинаем плоды этих ошибок. Есть данные, подтвержденные массой исследований, что ребенка, который получил антибиотики в первые 6–24 месяца жизни, в 6 лет уже ждет ожирение. Нас ожидает рост аутоиммунных болезней, распространение ожирения. По расчетам, в 2025 году в Европе у половины населения будет аллергия.

– Передается ли склонность к аллергии по наследству?

– Если в роду есть аллергики, то почти наверняка последующие поколения ее унаследуют. Это неуправляемый фактор риска. Но чего можно избежать – кесарева сечения, если нет к нему показаний. Курения – если у родителей есть такая привычка, на детях это сказывается очень негативно. И, конечно, вообще стремиться вести здоровый образ жизни.

– Что же делать?

– Правильно растить ребенка с рождения. Огромная роль здесь отводится грудному вскармливанию. В грудном молоке заложены фантастические иммунологические факторы: живые бактерии, стволовые и иммунные клетки, все ферменты, которые помогают переваривать пищу.

Природой все запрограммировано, чтобы младенца защитить. Ту транзиторную иммунологическую недостаточность, которая есть у младенцев первых месяцев жизни, как раз и восполняет грудное молоко. В идеале следует не менее года кормить малыша грудью и не повреждать его микробиоту, и ни в коем случае самим не назначать ему антибиотики. К сожалению, процент грудного вскармливания всюду, не только у нас в стране, очень низкий.

– Во многих странах мира не так давно проходили массовые акции в поддержку грудного вскармливания.

– Это так. Но в нашей стране, я считаю, для этого все сделано по максимуму. Во всяком случае, пусть без большого вознаграждения, но мамочкам разрешают сидеть с малышами до 3-летнего возраста. А в других странах – 2 месяца, и вперед, на работу!

– Вы ничего не сказали про иммуномодуляторы…

– Я за последний год не назначила ни одного. Потому что наша страна уже стала «помойкой» для различных иммуномодуляторов. Они нужны очень малому проценту людей. Когда я говорю мамам, что ребенку необходима физическая активность, нормальный сон, набор основных витаминов и микроэлементов, они не слышат. Ждут, что после одной таблетки иммуномодулятора часто болеющий ребенок станет здоровым. Между тем один из «лучших иммуномодуляторов» – это сон. Известно, что мелатонин влияет на иммунитет. Недаром во всех американских рекомендациях по ковиду мелатонину отводится важная роль, как и витамину D (важно только принимать последний исключительно утром, так как этот витамин – антагонист мелатонина).

– Существуют ли данные об ухудшении здоровья детей в период пандемии COVID-19, ставшей настоящим испытанием не только для взрослых?

– Появился термин, введенный в официальный перечень международной классификации болезней (МКБ), «постковидный синдром», который наблюдается у пациентов любого возраста. Это слабость, утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита, выпадение волос, головные боли, головокружение, одышка, боли в животе и т. д. В Москве официально переболело 10–15% детей. Хотя это, конечно, не полные данные. Думаю, что раза в 3 больше.

– Что нового появилось в последнее время в подходах к диагностике и терапии? Есть ли какие-то прорывные технологии?

– Сегодня мы обследуем так, как никогда не обследовали. Если 40 лет назад ко мне приходил ребенок, у которого болит живот, врач первым делом грешил на глистов. Ни у кого в мыслях не было провести гастроскопию, да ее детям и не делали, поскольку вводимый зонд был для этого не приспособленный, жесткий. В 80-х годах в педиатрию пришла гибкая гастроскопия. Сегодня она настолько усовершенствована, что можно сделать исследование даже новорожденному. Поэтому, когда ребенок поступает в стационар, ему по показаниям проводят и гастро-, и колоноскопию. Это способствует раннему выявлению многих болезней. И язвы, и эрозии находят. Есть даже маленькие дети, до года, с аутоиммунными заболеваниями, например, с болезнью Крона. Прочно вошли в обиход медиков ультразвуковые исследования на аппаратах высокого класса, с использованием множества новых маркеров. На самом деле, дети болеют теми же болезнями, что и взрослые. Но лечить их гораздо сложнее. Потому что многие препараты показаны к применению только для лиц 18+. Хотя сейчас появились стандарты, немного облегчающие эту задачу.

– По роду службы и, я думаю, по призванию Вы много занимаетесь повышением квалификации врачей-педиатров, постоянно ведете упоминаемую уже «Школу клинического мышления педиатра». Для чего это нужно?

– Говорят, есть лекари и лекторы. Думаю, у преподавателей нашей кафедры это совпадает. Нас часто спрашивают: «А вы практикующий врач?» Конечно! А как я могу научить врача, если сама не лечу больных? Мы учим сопоставлять, анализировать, открывать что-то новое. Есть фантастически интересные больные! В больнице через Zoom можно подключать 500 врачей. Что интересно: «Школа» действует с сентября, но уже подтянулось к нам много коллег из других институтов, стремятся обсудить и показать свои случаи. Мы это только приветствуем.

– Многие ли хотят учиться мышлению?

– Работать преподавателем сегодня не хочет никто. Потому что это очень тяжкий труд при маленькой зарплате. В советские времена, напротив, зарплата преподавателя была в два раза выше, чем у заведующего отделением. А сейчас приходится очень много работать, чтобы не бедствовать. Но молодежи, которая могла бы прийти нам на смену, такие условия не подходят. У них на первом месте – что естественно – необходимость выживания. Им нужно растить детей, приобретать жилье и т. д.

– Это огромная проблема, но я немного о другом: стремятся ли медики учиться?

– Очень многие. В пик рабочего времени – с 11:00 до 13:00 у нас каждый день подключается от 200 до 350 врачей. Со всей страны, даже из Владивостока, хотя там вечернее время. И не только из России – очень активны медики Узбекистана, Казахстана, Азербайджана. У меня сейчас в чатах больше 2,5 тысяч врачей. В 10:45 каждое утро рассылаю оповещения и мгновенно вижу, как они подключаются, как появляются на экране все новые и новые лица. И радуюсь. Это бесплатный проект, у нас нет спонсоров, и мы их не ищем. Нам не нужна зависимость, ангажированность.

– Понятно, что «Школа» – одно из важнейших и любимейших дел на сегодня. А что Вы в целом считаете главным достижением своей жизни?

– Самое главное для человека – крепкий тыл – семья. Она у меня на первом месте. Главный человек – конечно, муж. Мы вместе 42 года, он во всем – опора и помощник. Муж создал все условия для того, чтобы я могла расти профессионально. Мы воспитали двух сыновей, у нас есть внучка и два внука. Второй дом – кафедра. Я верно служу ей уже 33-й год. Поскольку нашей клинической базой является Детская городская клиническая больница имени З. А. Башляевой, воспринимаю их как единое целое. Нам очень помогает главный врач – профессор, заслуженный врач России, главный педиатр Москвы, профессор Исмаил Магомедович Османов. Сегодня заведующие многими отделениями – наши ученики, кандидаты медицинских наук. У врачей появилось желание заниматься научной работой, что меня, как председателя диссертационного совета, не может не радовать.

– И напоследок: мечты и планы?

– Сейчас, совместно с главным врачом больницы, на базе отделений создаем 5 центров компетенций. Один уже работает – по диагностике и ведению детей с целиакией. Готовятся к открытию центр по гастроинтестинальным проявлениям пищевой аллергии и липидный центр, а также центр пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). И на базе отделения неонатологии создается центр минимальных пищеварительных дисфункций у младенцев. Там будут находиться дети в возрасте от 0 до 6 месяцев с расстройствами питания (без инфекций), в комфортных условиях, вместе с мамами. Так что «покой нам только снится»…