Авторы:
Наталья Владимировна Климович,
к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и детских инфекций, Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Минск
Ольга Михайловна Жерко,
к.м.н., доцент, заведующая кафедрой ультразвуковой диагностики государственного учреждения образования, Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Минск
Лариса Васильевна Сиваченко,
врач ультразвуковой диагностики, Учреждение здравоохранения «Городская клиническая инфекционная больница», Минск
Игорь Ярославович Гуцалюк,
заведующий диагностическим отделением, Учреждение здравоохранения «Городская клиническая инфекционная больница», Минск
Роль УЗИ при коронавирусной инфекции
Интерстициальная пневмония – одно из основных проявлений поражения дыхательной системы при инфекции COVID-19.
Лучевые методы диагностики играют важную роль при постановке диагноза, определении степени тяжести и помогают динамически мониторировать изменения в легких, определяя прогноз и исход заболевания. Безусловно, единственным специфическим методом диагностики инфекции COVID-19 является полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) [1]. Инструментальные методы диагностики имеют достаточно оснований предполагать вирусную пневмонию, разновидностью которой является пневмония COVID-19 [1].
Компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) – высокочувствительный метод диагностики вирусного поражения легких [1], однако в ряде случаев применение данного метода ограничено (амбулаторная служба, при большом потоке поступления пациентов в стационар, при проведении искусственной вентиляции легких у пациентов в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии и т. д.). В этих условиях рентгенологическое исследование органов грудной клетки и ультразвуковое исследование легких также могут эффективно использоваться на практике.
Ультразвуковое исследование легких – метод, который известен достаточно давно. За последнее десятилетие в практике ургентной эхокардиографии с успехом используется и ультразвуковое исследование легких с целью выявления внесосудистой жидкости в паренхиме легочной ткани и оценки ее количества. С этой целью была разработана концепция ультразвуковых комет легких (B-линий) в качестве маркера появления и накопления внесосудистой жидкости в паренхиме легких [2, 4, 7, 8, 9]. Еще один хорошо известный феномен, связанный с увеличением субплевральной плотности легких (при отсутствии консолидированной ткани), – слияние многих вертикальных артефактов в более протяженные эхогенные паттерны, в которых отдельные артефакты все еще распознаются или сливаются в единую гомогенную субплевральную эхогенную структуру, область (белое легкое). Когда субплевральная плотность приближается к значению 1 г/мл (примерно такова плотная ткань), появляются уплотнения [3]. Таким образом, с помощью визуального осмотра изображений (УЗИ) врач может обнаружить на субплевральном уровне увеличение соотношения между полным (ткань) и пустым (воздух) и оценить их в диапазоне от нормального до консолидированного. Также можно получить топографические изображения поражений, оценить степень этих повреждений на поверхности легких, а также их развитие или регресс с течением времени. Изучение этих паттернов показывает очень высокую чувствительность в случаях интерстициальных и альвеолярно-интерстициальных заболеваний легких, которые имеют периферическое распространение. Многочисленные исследования острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) подтверждают это [3, 5, 6].
На базе учреждения здравоохранения «Городская клиническая инфекционная больница» г. Минска (далее – УЗ ГКИБ) было проведено исследование, которое включало использование различных инструментальных методов диагностики интерстициального синдрома в легких при инфекции COVID-19.
Материалы и методы
В исследование включено 42 пациента с инфекцией COVID-19, которые проходили лечение в УЗ ГКИБ в период с апреля по август 2020 г. Среди указанных лиц 11 мужчин и 31 женщина. Средний возраст составил: 50,2±14,9 года. У всех пациентов диагноз COVID-19 подтвержден обнаружением вирусной РНК (SARS-CoV-2) методом ПЦР в носоглоточных мазках.
Чувствительность метода УЗД составила 100%, специфичность – 95% соответственно
В ходе исследования 41 (97,6%) пациенту с инфекционным заболеванием было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, из них 5 (12,2%) дважды с интервалом 4–15 дней (в среднем 8,2±4,3 дня). Оставшемуся 1 (2,4%) пациенту при поступлении выполнили КТ органов грудной клетки. Всем 42 пациентам проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) легких и плевральных полостей на аппарате Siemens AcusonX500, по результатам которого 23 (54,8%) пациентам выполнена КТ ОГК.
Статистические методы: непараметрические, определение чувствительности и специфичности метода.
Полученные результаты и обсуждение
Рентгенологическое исследование ОГК выполнялось первоначально у 41 (97,6%) пациента, у 1 – КТ ОГК. Указанные результаты исследования не показали наличия пневмонии у пациентов с инфекцией COVID-19. Сроки выполнения рентгенографии ОГК, УЗИ легких и плевральных полостей и КТ ОГК представлены в табл. 1.
Таблица 1. Сроки выполнения инструментальных исследований у пациентов с инфекцией COVID-19 от начала заболевания
|
Рентген ОГК (n=41) |
УЗИ легких, плевральных полостей (n=42) |
КТ ОГК (n=23) |
|
7,4±4,3 |
11,5±4,5 |
13,0±3,5 |
|
p ≥ 0,05 |
||
Как видно из табл. 1, статистически значимой разницы между сроком проведения рентгенографии ОГК и УЗИ легких не установлено.
Результаты обследования пациентов методом УЗИ и КТ ОГК представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты обследования пациентов методом УЗИ и КТ ОГК
|
Результаты исследований |
УЗИ легких, плевральных полостей (n=42) |
КТ ОГК (n=23) |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Наличие признаков пневмонии |
29 |
69 |
19 |
82,6 |
|
Норма |
13 |
31 |
4 |
17,4 |
Как видно из табл. 2, признаки пневмонии были выявлены у 2/3 пациентов при ультразвуковом исследовании, у которых рентгенограмма ОГК была в норме. При детальном анализе установлено, что у 19 (45,2%) пациентов УЗ-признаки пневмонии были подтверждены результатами исследования КТ ОГК, также как у 9 (21,4%) пациентов с отсутствием УЗ-признаков пневмонии по КТ результаты исследования были отрицательные. Только у 1 (2,4%) пациента при отсутствии признаков пневмонии по УЗИ на КТ была выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония. Чувствительность метода УЗД составила 100%, специфичность – 95% соответственно.
УЗИ предоставляет широкие возможности выявления интерстициальных пневмоний
Далее приводим клинический случай пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, средней степени тяжести. Случай интересен для клиницистов и диагностов возможностями использования УЗД для выявления изменений легких на этапе отсутствия рентгенологических изменений. Кроме того, данный случай может заинтересовать врачей, у которых отсутствует возможность проведения КТ ОГК и даже рентгенологического исследования, и помочь в выборе тактики лечения и ведения пациента.
Клинический случай
|
|
Кто Пациентка С. |
Возраст 52 года |
Жалобы Повышение температуры до 37,5–38 °C в течение 4 суток, слабость, сухой неинтенсивный кашель и дискомфорт в животе |
19.06.2020 в УЗ ГКИБ поступила пациентка С. (возраст – 52 года), с клиническим подозрением на пневмонию, вызванную SARS-CoV-2. На амбулаторном этапе был получен положительный мазок (дата взятия анализа – 17.06.2020) на SARS-CoV-2. Сделана рентгенограмма ОГК 17.06.2020 – без патологии.
При объективном осмотре ИМТ – 25,53, кожные покровы и видимые слизистые без патологических изменений, температура – 36,8 °C, АД – 130/90 мм рт. ст. Границы сердца не расширены, тоны сердца ритмичные, пульс ритмичный, ЧСС – 95 уд/мин. Число дыханий 18 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Нарушений со стороны мочеиспускания и стула не выявлено.
По результатам общего анализа крови уровень лейкоцитов находился в пределах нижней границы нормы 4,4 × 109/л. Лейкоцитарная формула: эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 12%, сегментоядерные – 52%, лимфоциты – 28%, моноциты – 7%. В биохимическом анализе крови отмечено повышение СРБ до 13,95 мг/л (норма 0–5 мг/л). Отклонений со стороны ЛДГ, КФК, показателей свертывающей системы крови не выявлено.
Сатурация с момента поступления колебалась в пределах нормы от 97 до 99%, температура колебалась от 36,9 до 37,6 °C, раз в сутки повышалась до 38,0 °C 20.06.2020 и 21.06.2020.
22.06.2020, на восьмые сутки заболевания, в связи с сохраняющимся субфебрилитетом, сухим кашлем и интоксикационным синдромом принято решение повторить рентгенограмму в стационаре.
Рентгенограмма пациентки С.
Описание рентгенограммы: легкие расправлены. Очаговых и инфильтративных теней не определяется. Корни не расширены. Купола диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободны. Средостение не расширено, не смещено.
Заключение: Р-данных о патологических изменениях ОГК не выявлено.
На следующий день, 23.06.2020, назначено УЗИ легких. Приводим снимки ультразвуковых сканов данной пациентки.
Выявлены умеренные интерстициальные изменения в правом легком по задней поверхности в нижних отделах (см. снимок 1).
Снимок 1
Нерезкие интерстициальные изменения в средних отделах правого легкого по задней поверхности (см. снимок 2).
Снимок 2
В левом легком по задней поверхности грудной клетки в нижних и средних отделах определялись умеренные и выраженные интерстициальные изменения (см. снимки 3, 4).
Снимок 3
Снимок 4
Также выявлены нерезкие и умеренные интерстициальные изменения в верхней зоне левого легкого сзади и по боковым поверхностям (см. снимки 5, 6, 7).
Снимок 5
Снимок 6
Снимок 7
Сделано заключение об ультразвуковых признаках двусторонней интерстициальной пневмонии.
В последующем температура у пациентки колебалась от нормальных цифр до субфебрильных в течение пяти суток. Сохранялась периодическая головная боль и редкий сухой кашель.
В общем анализе крови существенных изменений формулы до 25.06.2020 не отмечалось, фиксировалось повышение СОЭ до 52 мм/ч.
В биохимическом анализе крови к 25.06.2020 зарегистрировано резкое нарастание СРБ до 36,87 мг/л при норме 0–5 мг/л, ЛДГ до 695 Ед/л (норма – 207–414 Ед/л), КФК до 160 Ед/л (норма – 26–140 Ед/л). Выявлены так же изменения в коагулограмме: Д-димеры выросли до 263 нг/мл (норма – 0–250 гн/мл), фибриноген – 7,51 г/л (норма – 2,76–4,71 г/л).
В общем анализе крови нарос лимфоцитоз до 50% и СОЭ до 65 мм/ч.
В связи с данными клинических и лабораторных изменений 01.06.2020 произведена рентгенограмма.
Описание: легкие расправлены. Снижена пневматизация обоих легких в средних, нижних легочных полях за счет инфильтрации. Корни расширены. Купола диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободны. Средостение не расширено, не смещено.
Заключение: Р-картина двусторонней полисегментарной пневмонии.
В дальнейшем пациентка С. отмечала улучшение самочувствия к 13-му дню пребывания в стационаре и на 17-е сутки была выписана с улучшением.
Данный случай отражает широкие возможности выявления интерстициальных пневмоний ультразвуковым методом, в том числе ассоциированных с SARS-CoV-2 на рентгенонегативном этапе.
Метод УЗД может быть применим и в поликлиниках с отсутствием рентгеновских аппаратов и аппаратов компьютерной томографии. Это позволит проводить сортировку больных с учетом клинического состояния и на ранних этапах определять пациентов, нуждающихся в госпитализации или более частом амбулаторном контроле.
Таким образом, метод УЗД интерстициального синдрома в легких при инфекции COVID-19 может быть использован на рентгенонегативном этапе заболевания, для сортировки пациентов с целью проведения КТ ОГК, с целью мониторинга изменений в легких у пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии.
На сегодняшний день методика для специалистов нашего региона достаточно нова и может потребовать приобретения определенных навыков у ультразвуковых диагностов. Однако хочется отметить, что данной методикой может самостоятельно овладеть каждый – не только ультразвуковые диагносты, но и врачи отделений интенсивной терапии и реанимации, обладающие минимальными навыками владения ультразвуковой методикой. Эта процедура не требует больших материальных, технических и временных вложений.
Надеемся, что данный клинический случай вызовет интерес как у врачей диагностических специальностей, так и у клинических специалистов.
