Экспертный совет по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике подготовил информационный материал об эпидемиологии воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) — болезни Крона (БК) и язвенного колита (ЯК) и организации медицинской помощи пациентам с ВЗК в субъектах Российской Федерации за период с 2014 по 2020 г. Данные, приведенные в отчете, получены путем обработки ответов на запросы, отправленные Экспертным советом в органы управления здравоохранением субъектов РФ в 2016, 2019 и 2021 гг. Запросы касались статистических данных об эпидемиологии ВЗК, организации и оказании медицинской помощи пациентам с БК и ЯК за два года, предшествовавшие запросу (соответственно 2014—2015, 2017—2018, 2019—2020 гг.), сведений об учете пациентов с ВЗК, сложностей в работе на момент запроса (в 2016, 2019, 2021 гг.). По причине различий в запросах разных лет анализ ряда данных ограничен только 2019—2020 гг. На основе полученных из субъектов РФ данных рассчитывали средние показатели по РФ (средние арифметические или медианы).

При подготовке информационных материалов также использовались данные Федеральной службы государственной статистики, Государственного реестра предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, порядки оказания медицинской помощи, Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования на 2019 и 2020 гг., Постановление Правительства РФ от 07.12.2019 №1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».

Распространенность ВЗК

Распространенность БК и ЯК в РФ на 100 тыс. населения, рассчитанная на основе полученных данных, представлена в табл. 1. В период с 2014 по 2019 г. наблюдается тенденция к увеличению распространенности ЯК и БК; в 2020 г. распространенность обоих ВЗК оказалась ниже, чем в предшествующем году.

Таблица 1. Распространенность ВЗК в РФ, на 100 тыс. населения

Table 1. Prevalence of inflammatory bowel disease in the Russian Federation, per 100,000 population

Во всех ответивших на запрос субъектах РФ распространенность ЯК была выше, чем распространенность БК. В 2019 и 2020 гг. наибольшая распространенность БК на 100 тыс. населения наблюдалась в Белгородской области, Республике Коми, Московской области, Челябинской области и Псковской области, а наибольшая распространенность ЯК на 100 тыс. населения наблюдалась в Ивановской области, Республике Коми, Московской области, Белгородской области, Челябинской области и ЯНАО.

Первичная заболеваемость ВЗК

Первичная заболеваемость ВЗК на 100 тыс. населения, рассчитанная на основе полученных данных, представлена в табл. 2. Тенденция к увеличению заболеваемости ЯК и БК сохранялась в период с 2014 по 2019 г., в 2020 г. первичная заболеваемость снизилась аналогично распространенности.

Таблица 2. Первичная заболеваемость ВЗК в РФ, на 100 тыс. населения

Table 2. Incidence of inflammatory bowel disease in the Russian Federation, per 100,000 population

Снижение в 2020 г. по сравнению с 2019 г. как распространенности, так и первичной заболеваемости ВЗК, возможно, связано с эпидемией новой коронавирусной инфекции, значительным ростом смертности населения РФ в 2020 г. (по данным Федеральной службы государственной статистики, коэффициент смертности в 2020 г. вырос до 14,6 на 1 тыс. населения — по сравнению с 12,3 на 1 тыс. населения в 2019 г.) и ограничениями по плановым обращениям пациентов за медицинской помощью в связи с эпидемией.

Инвалидизация

Инвалидность в 2015, 2018—2020 гг. установлена у порядка 12% пациентов с БК и более чем у 9% пациентов с ЯК в большинстве субъектов РФ, при этом доля случаев установления инвалидности от общего количества случаев заболевания увеличилась в период с 2015 по 2019 г., а в 2020 г. доля случаев инвалидизации снизилась.

В 2020 г. наибольшее число случаев установления инвалидности, выраженное в долевом отношении к общему числу случаев, зарегистрировано при БК в Республике Тыва (87,50% случаев), а при ЯК — в Удмуртской Республике (49,37% случаев). В структуре инвалидности пациентов и с БК, и с ЯК во все года преобладает 3-я группа инвалидности, доля 1-й группы инвалидности наименьшая (рис. 1).

Рис. 1. Доля случаев инвалидности от общего числа случаев БК и ЯК в разбивке по группе инвалидности, % (медиана и среднее).

Fig. 1. Disability groups in patients with Crohn disease (above) and ulcerative colitis (below), % from the total number of patients with each disease (median and mean value).

Наиболее частые проблемы организации медицинской помощи пациентам с ВЗК в субъектах РФ

Наиболее часто отмеченные в субъектах РФ проблемы организации медицинской помощи пациентам с ВЗК (по состоянию на 2021 г.) касаются:

— кадрового обеспечения — дефицит кадров, отток специалистов в частные медицинские организации;

— материально-технического обеспечения — недостаточность, износ эндоскопического оборудования, магнитно-резонансных томографов;

— лекарственного обеспечения — несвоевременное получение лекарственных препаратов, недостаточное финансирование, низкие тарифы и малые объемы ОМС и ВМП на оказание медицинской помощи с применением лекарственной терапии;

— учета пациентов — отсутствие регистра, единых форм учета пациентов с ВЗК.

Кадровое обеспечение

Наибольшее число штатных единиц (ставок врачей-специалистов) гастроэнтерологов, колопроктологов, эндоскопистов в 2019 и 2020 гг. зарегистрировано в Москве, Санкт-Петербурге и Московской области. Во многих субъектах РФ наблюдается крайне низкая обеспеченность штатными единицами врачей-гастроэнтерологов и врачей-колопроктологов — менее 5,6 и 2,8 врача на 100 тыс. населения соответственно (рис. 2). При этом порядками оказания медицинской помощи по профилям «гастроэнтерология» (утвержден Приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. №906н) и «колопроктология» (утвержден Приказом Минздрава России от 2 апреля 2010 г. №206н) определены следующие штатные нормативы для кабинетов: 1 врач-гастроэнтеролог на 70 тыс. прикрепленного населения в кабинете врача-гастроэнтеролога, 1 врач-колопроктолог на 100 тыс. населения в кабинете колопроктологии, реабилитации стомированных пациентов.

Рис. 2. Обеспеченность штатными единицами врачей различных специальностей в субъектах РФ на 100 тыс. населения: врачами-гастроэнтерологами (а), врачами-колопроктологами (б), врачами-эндоскопистами (в).

Fig. 2. Number of medical doctors of different specialities per 100,000 population in the regions of the Russian Federation: (a) gastroenterologists, (b) coloproctologists, (c) doctors-endoscopists.

Практически во всех субъектах РФ доля занятых ставок врачей-специалистов составляет более 70%. Наибольший кадровый дефицит наблюдался среди врачей-колопроктологов в Кемеровской области в 2019 г.: доля занятых ими ставок составила всего 2,17%. Также относительно низкая доля занятых ставок врачами-гастроэнтерологами наблюдалась в Республике Калмыкия в 2020 г. (33,3%) и в Республике Алтай в 2019 г. (42,86%).

Доля занятых амбулаторных ставок врачей-специалистов также в основном составляет более 70%. В Ненецком автономном округе все ставки врачей-гастроэнтерологов свободны, в Пензенской области в 2020 г. доля занятых ставок составила всего 20%, в Республике Калмыкия — 33,3%.

Медиана количества проводимых в год амбулаторных приемов врачом-специалистом составила:

— для врачей-гастроэнтерологов — 3307 приемов (9,1 приема в день в расчете на календарный год) в 2019 г. и 2397 приемов в 2020 г. (6,6 приема в день в расчете на календарный год);

— для врачей-колопроктологов — 3134 приема в 2019 г. (8,6 приема в день в расчете на календарный год) и 2099 приемов в 2020 г. (5,75 приема в день в расчете на календарный год).

Усредненный по РФ тариф на обращение к врачу-специалисту в амбулаторных условиях в системе ОМС составил 1244,4 руб. в 2019 г. и 1520 руб. в 2020 г. (медиана значений — 680,52 руб. в 2019 г. и 619,29 руб. в 2020 г.) (табл. 3).

Таблица 3. Усредненный по РФ тариф на обращение пациента к врачу-специалисту в амбулаторных условиях, руб.

Table 3. Mean tariff for a visit to an out-patient department, rubles

Материально-техническое обеспечение

Медиана обеспеченности колоноскопами составила 4,1 и 4,5 на 100 тыс. населения в 2019 и 2020 гг. соответственно. Наибольшая обеспеченность колоноскопами в расчете на 100 тыс. населения в 2019 и 2020 гг. выявлена в Ненецком автономном округе — 55,4, наименьшая — в Тверской области. В Республике Коми, Новгородской области, Саратовской области и Магаданской области менее 60% колоноскопов действовали по состоянию на 2020 г. Только в следующих субъектах РФ все колоноскопы были действующими: Чукотский автономный округ, Чеченская Республика, Тверская область, Ростовская область, Республика Алтай, Курская область, Краснодарский край, Калининградская область, Москва.

Наименьшее количество колоноскопий проводилось в Чеченской Республике, Ростовской области, Республике Ингушетия, Республике Дагестан. Медиана количества выполненных колоноскопий в расчете на 1 аппарат составила в 2015 г. 146,9 случая, в 2018 г. — 217,0 случая, в 2019 г. — 139,6 случая, в 2020 г. — 105,4 случая, таким образом, в последние годы наблюдается снижение нагрузки на 1 аппарат.

Медиана фактической оплаты¹ одной колоноскопии в амбулаторных условиях в системе ОМС составила 1396,55 руб. в 2019 г. и 1969,81 руб. в 2020 г., одной компьютерной томографии (КТ) — 5039,39 руб. в 2019 г. и 4803,15 руб. в 2020 г., одной магнитно-резонансной томографии (МРТ) — 4093,10 руб. в 2019 г. и 5139,64 руб. в 2020 г. (табл. 4).

Таблица 4. Фактическая оплата диагностических исследований в амбулаторных условиях, руб.

Table 4. Mean cost of diagnostic procedures at out-patient departments, rubles

Примечание. В ХМАО — Югре одна МРТ в 2020 г. стоила 913 808 руб. и 425 499 руб. при БК и ЯК соответственно, что повлияло на величину средней оплаты МРТ в 2020 г.

Медиана оплаты исследований в РФ в большинстве случаев превышала средний норматив финансовых затрат на одно исследование², установленный Программой государственных гарантий в 2020 г. (исключения: оплата МРТ при ЯК в 2019 г. и МРТ при БК в 2020 г.).

Лекарственное обеспечение

Наибольшие финансовые ресурсы за период 2019—2020 гг. в соответствии с представленными субъектами данными были затрачены на обеспечение пациентов тофацитинибом — более 6 млрд руб., наименьшие — на закупку устекинумаба — 141 млн руб. (рис. 3).

Рис. 3. Расходы на обеспечение пациентов с ВЗК биологическими лекарственными препаратами, млн руб.

Fig. 3. Cost of biologic drugs provided to patients with inflammatory bowel disease, billion of rubles.

Тарифы на оказание медицинской помощи в условиях стационара

Средняя фактическая оплата случая госпитализации по всем клинико-статистическим группам (КСГ), к которым может относиться стационарное лечение пациента с ВЗК, была в 2019 и 2020 гг. ниже, чем расчетный тариф, определенный как произведение норматива базовой ставки и коэффициента относительной затратоемкости КСГ (табл. 5).

Таблица 5. Фактическая оплата случаев госпитализации пациентов с ВЗК по отдельным КСГ и расчетный тариф

Table 5. In-patient treatment for inflammatory bowel disease: actual cost, covered by Russian diagnostic-related groups, vs tariff

Примечание. ГИБП — генно-инженерный биологический препарат; КЗ — коэффициент относительной затратоемкости; КСГ — клинико-статистическая группа. Расчетный тариф определялся как произведение норматива базовой ставки и КЗ КСГ. Норматив базовой ставки принят равным 60% от норматива финансовых затрат на случай лечения в дневном стационаре и 65% от норматива финансовых затрат на случай госпитализации в круглосуточный стационар согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствующем году.

Учет пациентов с ВЗК

В опросе 2016 г. только 4 субъекта РФ сообщили о ведении регистра пациентов с ВЗК, в опросе 2019 г. — 6 субъектов РФ, в опросе 2021 г. — 38 субъектов РФ (табл. 6). По данным ряда субъектов, регистр ведется на уровне отдельной медицинской организации / отдельного кабинета / отдельного специалиста, что не обеспечивает требуемого уровня качества и полноты данных, и необходимо создать единый федеральный регистр.

Таблица 6. Ведение регистров пациентов с ВЗК в субъектах РФ

Table 6. Patients’ registries in the regions of the Russian Federation

В подготовке информационного материала участвовали:

Сухоруких Ольга Александровна — начальник отдела медицинского обеспечения стандартизации ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России; Хохловский переулок, вл. 10, стр. 5, Москва, 109028, Россия. Тел.: +7(495)783-1905

https://orcid.org/0000-0001-6681-5200; SCOPUS Author ID 57201486113

Веселов Алексей Викторович — исполняющий обязанности заместителя министра здравоохранения Хабаровского края.

e-mail: a_veselov82@mail.ru

https://orcid.org/0000-0003-3115-1787

¹ Рассчитывалась как частное от деления всех выплаченных на исследования средств на число исследований.

² Норматив финансовых затрат на одно исследование на федеральном уровне впервые установлен в 2020 г. Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов в размере: на эндоскопическое диагностическое исследование — 880,6 руб., на КТ — 3539,9 руб., на МРТ — 3997,9 руб. (Постановление Правительства РФ от 07.12.19 №1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов»).