Номер 2/23 «Лабораторной службы» посвящен референтным интервалам (РИ) в лабораторной практике. Принят и широко известен прямой способ определения, имеет место расчет/верификация непрямым способом, возможен перенос РИ на другую тест-систему, высоко разнообразие печатных источников РИ. О выборе со стороны лабораторий источников РИ для выдачи клиницистам представлены результаты опроса, по результатам которого несколько лабораторий производят самостоятельный расчет РИ. В обзоре существующей документации на тему определения, выдачи на бланке, фиксирования этой информации, изучено упоминание требований к РИ в официальных источниках РФ. В номер вошли статьи, в которых произведен расчет РИ для детей — сложного контингента для прямого определения в гематологии, а также в менее всего стандартизированной области — гемостазе. К измерению прямым способом лаборатории прибегают реже. Упомянула про опыт применения этой методики один из авторов редакционной статьи, С.А. Евгина. Таким образом, некоторое количество лабораторий самостоятельно, прямым или непрямым способом определяют РИ. Для лучшей оценки полученных РИ помимо верификации для лабораторий вскоре появится возможность участия в новом проекте IFCC по созданию единой базы данных РИ, полученных прямым и непрямым способом, что было объявлено на EuroMedLab 2023 доктором J. Zierk, также база будет доступна для поиска РИ.

Далее — о развитии темы дальнейшей судьбы РИ — мнения трех экспертов в этой области.

О.С. Плеханова

Инструменты для трактовки результатов лабораторных тестов эволюционируют, как и сами лабораторные технологии, хотя и гораздо медленнее. Действительно, от размытого понятия «нормальный/ненормальный» был проделан путь к концепции референтных интервалов (РИ) и ее практической реализации в виде стандартизованных методов определения границ РИ, что, безусловно, усовершенствовало постаналитические процессы. РИ прочно (и обоснованно) заняли место в бланках лабораторных отчетов. Однако постепенно стали очевидны и ограничения, которые заложены в самой концепции РИ как верхней и нижней границ, в пределах которых лежат 95% референтных значений. Фактически РИ описывают здоровую популяцию, которую обследовали для определения РИ, но насколько и всегда ли эта информация полезна с клинической точки зрения? РИ сами по себе не дают представления о том, какое отклонение будет влиять на принятие клинического решения, что делает неопределенной специфичность границ РИ. Популяционные РИ также игнорируют факт того, что изменчивость многих лабораторных показателей у отдельного индивида гораздо меньше, чем в популяции. Такая индивидуальность аналитов может снижать чувствительность РИ, когда результат, патологический для индивида, укладывается в популяционный РИ.

Таким образом, дальнейшее развитие темы РИ и интерпретации лабораторных результатов в целом видится по нескольким направлениям. Несмотря на недостатки, РИ еще долго будут использовать для оценки лабораторных результатов. Можно ожидать и приветствовать развитие технологий, в том числе онлайн-приложений, для определения непрямых РИ с использованием госпитальных баз данных, что даст возможность лабораториям актуализировать пакеты своих РИ и адаптировать их к местным потребностям. Далее будет полезна индивидуализация РИ, хотя бы по отдельным показателям. Процедуры разработки индивидуальных РИ доступны, и с учетом повсеместной цифровизации здравоохранения их будет несложно реализовать. Не исключено, что персональные РИ станут первыми реальными элементами пресловутой персонализированной медицины, о которой так много говорят. Наконец, выработка в содружестве с клиницистами пороговых значений, которые бы не столько тестировали принадлежность индивида к референтной (здоровой) популяции, как это делают при помощи РИ, сколько давали ответ на вопрос, что делать с пациентом. Это непростая задача, о чем говорит небольшое число пороговых значений, которые реально используют в клинической практике. Вероятно, определение РИ в популяции больных, т.е. среди лиц с определенным диагнозом, будет полезно для этой цели.

Н.А. Маянский

В связи с растущей популярностью у лабораторных специалистов непрямого метода к установлению РИ возникают сомнения в целесообразности подробных рекомендаций для прямого метода. В стране единичное число лабораторий, которые воспользовались бы на практике таким руководством. Однако при внедрении в клиническую практику новых тестов прямого метода не избежать. При использовании новой технологии лабораторного исследования в стенах научно-исследовательской лаборатории выглядит нереалистичным накопление значительного числа результатов определения, тогда как для адекватного расчета непрямым методом требуется не менее 5000 результатов. Имея недавний опыт совместной работы с коллегами из ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» по установлению РИ для теста генерации тромбина, отмечу, что решение такой задачи вызывает на практике много сложностей. В их числе трактовка визуального анализа полученных данных распределения референтных значений, интерпретация рассчитанных статистических критериев и принятие решений в части необходимости разделения по полу и возрасту в условиях ограниченности референтной выборки. Важно, что в рамках этой работы на первом этапе рассчитывалась биологическая вариация и выделись параметры теста с высоким индексом индивидуальности, для трактовки которых применение РИ оправданно.

С.А. Евгина

Прошло четыре года с момента выхода тематического номера журнала «Лабораторная служба», посвященного проблеме установления и клинической интерпретации РИ лабораторных тестов. В широкой клинической практике существенных изменений в этом вопросе не произошло — свидетельство тому - результаты опроса, публикуемые в этом номере журнала. Но за это время сформировались условия для серьезного прорыва в этой области нашей практической работы. И, в первую очередь, это касается непрямых методов расчета. В этом номере мы уже можем ознакомится с результатами практического использования одного из самых известных в мире и доступных подходов. Конечно, на этом пути нам предстоит решить много методологических и организационных задач. Обращу внимание только на одну, с которой мы обязательно столкнемся — валидация рассчитанных границ РИ. До сих пор в качестве основы для оценки адекватности результатов непрямых расчетов используется критерий близости рассчитанных пределов границ РИ к имеющимся значениям, полученными прямыми методами. А если результаты расчета значимо отличаются? А если просто нет установленных РИ? Для таких случаев, в общем-то и необходим непрямой расчет. Простой констатации, что вот это характерно для нашей популяции, недостаточно. Необходима клиническая валидация. Для этого требуется описание (создание) и последующее проведение специального протокола такой валидации. Реализовать это будет возможно только при активном участии клиницистов.

Л.И. Савельев