Клиническая ценность определения белка в перикардиальной жидкости

Лабораторное исследование перикардиальной жидкости (ПЖ) является традиционным видом клинических лабораторных исследований. При оценке его результатов используются известные критерии Лайта. Однако в настоящее время возникла необходимость пересмотра клинической значимости этих критериев. Это связано, в частности, с тем, что при биохимическом исследовании некоторых образцов «нормальной» ПЖ (т. е. транссудата) было установлено, что традиционные критерии Лайта неправильно классифицировали данные пробы как экссудаты [1]. Возможно, это было связано с особенностями биохимического состава ПЖ [2].

Одним из важнейших параметров любого выпота является содержание белка. Референтный интервал концентрации общего белка составляет 17—46 г/л, соотношение белка в ПЖ/сыворотке (градиент белка) 0,29—0,83 [3]. Принято считать, что повышение уровня общего белка в выпотах ассоциировано с воспалительным процессом. Однако в одном из исследований показано, что метастатические выпоты не отличаются от воспалительных по концентрации глюкозы, белка, градиенту белка [4].

Учитывая очевидную потребность в оценке применимости критериев Лайта для исследования ПЖ, противоречивые данные о значении концентрации белка в ПЖ, оценка диагностической значимости уровня белка в перикардиальном выпоте представляется актуальной.

В проведенной работе оценивались результаты физико-химического и цитологического исследования ПЖ (общий белок, удельный вес) и биохимического исследования крови (общий белок сыворотки, C-реактивный белок) у 39 пациентов.

16 пациентов имели цитологически подтвержденный диагноз метастатического поражения перикарда, первичный очаг часто неизвестен. 13 пациентов имели выпот воспалительного происхождения, им был поставлен диагноз экссудативный перикардит. У 10 пациентов ПЖ с декомпенсированной сердечной недостаточностью перикардиальный выпот был расценен как транссудат, они составили группу сравнения.

При обработке данных использовались непараметрические критерии и ROC анализ. Для выбора оптимальной точки отсечения применялся индекс Юдена (J).

Среди относительно небольшого набора лабораторных параметров ПЖ наиболее значимыми и статистически достоверными были различия в уровне белка. Так, при метастатическом перикардите он был выше в 1,5 раза, чем в группе сравнения, а соотношение белка ПЖ и сыворотки — в 1,2 раза (p<0,05). При экссудативном перикардите эти изменения были менее выражены.

Для объективной оценки диагностической ценности исследованных параметров использовался ROC-анализ, который позволил рассчитать диагностическую чувствительность (ДЧ) и диагностическую специфичность (ДС) исследованных показателей, а также интегральную оценку диагностической информативности — величину площади под ROC-кривой (AUC).

На основании полученных результатов мы пришли к заключению, что умеренно точно различать группу с метастатическим поражением от группы сравнения позволял уровень общего белка в ПЖ более 30,0 г/л (AUC=0,84) и градиента белка (белок ПЖ/белок сыворотки) более 0,5 (AUC=0,86).

Поэтому при уровне белка более 30 г/л высоко вероятен диагноз метастатического перикардита, ДЧ составила 93,3%, а ДС — 77,8%.

Различать группы с метастатическим поражением перикарда и воспалительным перикардитом с умеренной точностью позволяло измерение общего белка ПЖ (AUC=0,83) и С-реактивного белка сыворотки (AUC=0,76).

Результаты оценки диагностической эффективности представлены в таблице.

Результаты ROC-анализа

Таким образом, лабораторными признаками, позволяющими отличать пациентов с метастатическими выпотами от группы сравнения, являются общий белок ПЖ и градиент общего белка. При исследовании общего белка ДЧ составила 93,3%, а ДС 77,8% при значении критической точки (cut off) >30 г/л, а при значении градиента белка >0,5 установлены ДЧ — 84,6%, ДС — 77,8%.

Метастатические выпоты умеренно отличаются от воспалительных по уровню общего белка ПЖ. При cut off >33 г/л ДЧ составляет 86,67%, а ДС 66,67%. Группа пациентов с метастатическими выпотами от группы с воспалительными выпотами отличалась по уровню СРБ. ДЧ составила 75%, а ДС — 72,3% при значении cut off >66,3 мг/л.

Таким образом, измерение общего белка в ПЖ можно считать информативным диагностическим тестом. Использование этого параметра, как и градиента белка, позволяет дифференцировать пациентов с метастатическим поражением перикарда.

Практическая ценность данного вывода подтверждена следующим клиническим случаем. Пациент Б., 66 лет поступил в кардиологическое отделение, где проводилась дифференциальная диагностика перикардита. В течение месяца было выполнено 7 пункций перикардиальной полости с лабораторным исследованием ПЖ (общий белок, удельный вес, цитологическое исследование). Уровень общего белка во всех пробах был ниже 30 г/л, атипичные клетки не были обнаружены. Диагноз метастатического перикардита был исключен. Мы полагаем, что использование предложенного нами подхода к определению концентрации общего белка в ПЖ позволило бы сделать данное заключение на основании одного или двух исследований, что сократило бы время диагностического поиска.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.