Основное внимание второго номера 2021 г. посвящено витамину D. Проблема низких концентраций этого витамина стоит практически во всем мире. Считается, что его недостаток характерен для многих популяций, включая некоторые широты Южной Африки, тем не менее относительно дефицита и недостаточности витамина D можно наблюдать несогласованность и разнообразие как в полученных результатах, так и в клинических рекомендациях ведущих мировых сообществ. Второе в какой-то мере можно считать следствием первого: витамин D как аналит сложен для определения, изначально из-за короткого времени жизни его активной формы. Этот аналит в последние годы стал одним самых популярных тестов в крупных лабораториях мира. На это есть веские причины — появились данные о патогенетическом значении витамина D при многих патологических состояниях и терапевтическом эффекте при назначении препаратов витамина D. Однако до сих пор нет консенсуса специалистов по важнейшим вопросам диагностики состояний гипо- и гипервитаминоза и лечебного эффекта. Надо ли определять концентрацию витамина D (метаболитов) у индивидуумов вне эпидемиологических и клинических исследований? Необходимо ли мониторировать его уровень при назначении профилактических или лечебных доз препаратов витамина D, есть ли жесткая зависимость между дозой препаратов витамина D и концентрацией его в крови и клиническим эффектами? Наконец, каким методом и какие метаболиты измерять. Ответы на эти вопросы одинаково важны как для лабораторного диагноста, так и для клинициста. Статьи в этом номере отражают взгляд на проблемы практического использования измерений концентрации витамина D и лечащих врачей, и специалистов лабораторной медицины.
От врачей-клиницистов в номере представлено несколько статей. Взаимодействие лаборатории и клиницистов по этому аналиту представляется важным, потому что назначение терапии основывается на результатах тестирования. Для наших коллег также важно понимать структуру и метаболиты витамина, его функции, и также те его функции, которые относятся к внескелетным. В нескольких статьях номера, в том числе переводной, подробно рассматриваются проблемы использования витамина D, вопросы его метаболизма, роли при эндокринных заболеваниях, взаимосвязи между уровнем в пуповинной крови и крови матери, а также уровни витамина D у пациентов с хронической болезнью почек. Проблемы клинического использования витамина D важны для понимания при работе с определением витамина, всегда важно услышать больше мнений, в данном случае — о клиническом запросе на тестирование и применении полученной клиницистами информации. Например, приведен обзор роли витамина D в инфекционно-воспалительном процессе. Этот обзор интересно проиллюстрирован случаем из практики, с приведением концентраций витамина D и решениями по проведению терапии и мониторинга пациенткам.
Нам не хотелось бы обходить стороной проблему лабораторного определения этого аналита, поэтому со своей стороны попробую сформулировать несколько, возможно, очевидных моментов, которые полезно иметь в виду.
Информативным считается рутинное определение неактивного метаболита 25(OH)D, представляющее сумму концентраций 25(OH)D2 и 25(OH)D3 как отражающее уровень витамина D в организме. Современные исследования чаще посвящены его значениям и высокой вариабельности на низких концентрациях, чем гипервитаминозу, которому уделяется меньше внимания из-за редкости этого состояния и недостаточного количества данных о токсических уровнях витамина D.
«Золотым стандартом» считается масс-спектрометрическое определение этих метаболитов; с более доступными иммунохимическими методами длительное время существовали сложности, в первую очередь проблема вариабельности результатов измерения концентрации витамина D тест-системами различных производителей.
Сохраняется ли эта проблема сейчас?
В 2010 г. Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) была запущена программа VDSP по стандартизации и внешней оценке качества определения витамина D вместе с входящей в эту коллаборацию программой DEQAS (Vitamin D External Quality Assessment Scheme). Первые результаты этой программы показали, что после пересчета концентраций, полученных до начала программы, в американском исследовании NHANES II доля лиц с недостатком витамина D возросла, в то время как в исследовании немецких коллег KIGGS она существенно снизилась [1, 2].
С момента начала проведения стандартизации показатели иммунохимических тестов части производителей тест-систем с каждым годом улучшались. В то же время по данным 2014—2016 гг., когда программа стандартизации велась уже 4—6 лет, всего 1/2 производителей ИХ тест-систем укладывалась в значение вариабельности 10%, рекомендованных VDSP (полученный результат во время проведения стандартизации оценивался относительно стандарта NIST RRMP). При этом отклонения на разных концентрациях у разных тест-систем были разнонаправленными. Данные масс-спектрометрии практически не выходили за предел 10% (октябрь 2014 г. — октябрь 2016 г.). По данным исследования [3], из шести ИХ тест-систем требование VDSP по смещению выдержали только две и только по суммарному смещению на 4 уровнях стандарта. Зато требование по CV (10%) выдержали все тест-системы. Примечательно, что метод LC-MS/MS в этом исследовании не удовлетворил требованию VDSP по смещению, хотя еще в одном исследовании [4] все методы LC-MS/MS соответствовали требованиям, тогда как только три ИХ тест-системы из восьми соответствовали критерию по смещению и 1/2 — по воспроизводимости. Клинические последствия подобных расхождений могут быть велики: при исследовании нескольких тест-систем на одних и тех же образцах в группу <30 нмоль/л попало от 3 до 28 исследуемых, в группу 30—50 нмоль/л — от 23 до 36, в группу 50—250 нмоль/л — от 135 до 174 [3]. Авторы отмечают, что некоторые пациенты «перескакивали» через одну группу. Такое разнообразие классификаций приводит к различным решениям клинициста.
Из приведенных выше данных видно, что проблему стандартизации нельзя считать решенной, обе методики не всегда соответствуют необходимым критериям VDSP.
Точность результатов зависит от большого количества влияющих на него факторов — матрикс-эффекта, афинности и специфичности антител к 25(OH)D, уровня связывающего белка, вероятности перекрестной реакции с другими метаболитами витамина D и др. Например, 24,25(ОН)2D3, встречающегося в разных концентрациях, для иммунохимических тестов выше, чем для масс-спектрометрии, для которой существует (не всегда решаемая) проблема с 3-эпи-25(ОН)D3. Ко всему этому примешиваются случаи, в которых прием витамина D пациентами не сопровождался повышением общего витамина D — скорее всего, из-за аналитических проблем с определением 25(OH)D2. Значения влияющих факторов нельзя предугадать заранее, однако они вносят свой вклад в различия концентраций между методиками, на который, кстати говоря, стандартизация не всегда может влиять.
Проблема внедрения масс-спектрометрии требует особых условий и специалистов, валидирования методов. Хочется отметить, что некоторые производители решают проблему «ручной» части работы в LC-MS/MS методиках, продвигаясь в создании автоматизированных систем.
Остается ли открытым вопрос о выборе методики для определения концентрации витамина D?
Мнения специалистов разделились: для одних масс-спектрометрическое определение выглядит надежным «золотым стандартом», другие считают, что после проведения стандартизации ИХ тестирование не уступает масс-спектрометрии, достигая у некоторых производителей низких значений параметров CV и B, что можно контролировать программой внешней оценки качества с использованием нативной сыворотки ежеквартально (например, DEQAS, можно только посетовать, что отечественным лабораториям это малодоступно).
Один из промежуточных выводов специалистов — несмотря на небольшие значения вариабельности и смещения у обоих методов, воспроизводимость лучше при определении концентрации масс-спектрометрическими методами [5], и правильно было бы отслеживать проведение терапии именно этими методами. При этом даже при 10% вариабельности на уровне концентрации 20 нг/мл результаты могут варьировать от 16 до 24 нг/мл, что клиницистом может быть воспринято как разное состояние пациента и может привести к разным клиническим решениям. С другой стороны, в оценке статуса витамина D, учитывая зачастую повторное измерение рекомендуется выполнять через 4—6 мес, и большой процент изменений могут взять на себя преаналитические факторы: индекс массы тела, зависимость от мышечной массы, сезонность, нахождение на солнце и др. Примечательно, кстати, что пороговые уровни для витамина D с учетом сезонности указаны только в австралийских рекомендациях.
Таким образом, вопрос аналитической и преаналитической составляющих определения концентрации витамина D в сыворотке остается интересным и актуальным, большое количество факторов влияет на результат, и подход «one size fits all» («всех под одну гребенку») в этом случае не работает.
В качестве иллюстрации альтернативного мнения в номере представлен случай из практики, в котором проведено сравнение концентраций витамина D в образцах сыворотки на масс-спектрометре и методом ИХЛ, с некоторыми допущениями получены сопоставимые результаты. При подобных сопоставлениях в литературе говорится о возможном матрикс-эффекте и взаимодействии с другими метаболитами витамина D [3].
Врачи-клиницисты не всегда в курсе аналитических лабораторных проблем, это касается и витамина D, поэтому задача врача клинической лабораторной диагностики осознанно подходить к выбору тест-системы или работе с ней, понимая тонкости, связанные с определением аналита, изучить статус и характеристики выполнения тестирования во внешней оценке качества (идеально — с нативным биоматериалом) и по возможности минимизировать риски неверной классификации пациентов в группы недостаточности или дефицита (например, использовать стандарт). Полезно изучить список сертифицированных производителей в программе VDSCP от Центра по контролю и профилактике заболеваний, США [6]. В статье от клиницистов нашего номера озвучена также просьба о соблюдении постаналитического требования: указывать метод, которым было выполнено тестирование. Поскольку аналитические проблемы остаются, как и во многих случаях, лучший вариант — выполнение первичного исследования и мониторинга в одной лаборатории, использующей адекватно контролируемую аналитическую систему.
Совместная работа, естественно, улучшит общий результат и предсказуемо избавит от возможных ошибок. Еще много аспектов этой проблемы не решены и находятся в процессе обсуждения на ежегодных конференциях, посвященных витамину D [7].
Плеханова О.С.