Внедрение высокотехнологичных видов медицинских воздействий сопровождается возрастанием рисков негативных последствий, в том числе из-за ошибок в области диагностики in vitro (IVD), часть которых относится к «аналитическому этапу» и в наибольшей степени характеризует компетентность специалистов нашего «цеха». И поскольку значительная часть лабораторных исследований является «измерениями», то неизбежно в область «компетенций» специалиста по клинической лабораторной диагностике входит знание и умение применить на практике принципы метрологического «пособия» — рождение из недр лабораторных лабиринтов полноправного члена «клинико-лабораторного консилиума» с истинной диагностической информацией.

Требования в этой сфере лабораторного анализа нормированы. Реестр нормативно-справочной информации системы здравоохранения включает «Федеральный справочник лабораторных исследований. Справочник лабораторных тестов» (актуальная версия 3.16 от 29.05.2020), в котором отражены метрологические аспекты измерений: п. 9) MEASUREMENT… Размерность количественных лабораторных тестов; п. 10) UNIT, Единица измерения, п. 13) METHODTYPE…Тип метода определения результата; п. 14) SCALETYPE, Тип шкалы измерения лабораторного теста.

Но что же такое «метрология» в лабораторной медицине? С этим вопросом я обратился к В.С. Антонову, который принимает участие в формировании общих подходов к регулированию обращения медицинских изделий в рамках Евразийского экономического союза. Его исчерпывающий ответ четко подчеркивает, что истину в спорах нужно искать, прежде всего, в терминологии, используемой при обсуждении тех или иных проблем.

Метрология — наука об измерениях и их применении (Международный словарь по метрологии/VIM, 3-е издание). На национальном уровне научная метрология является фундаментом обеспечения единства измерений в интересах промышленности, науки, инновационного развития, здравоохранения. Задачами научной (или практической) метрологии является в том числе разработка и поддержание первичных эталонов, стандартных образцов состава и свойств веществ и материалов, разработка теории и практики измерений физических величин, их единиц, методов измерений.

В то же время законодательная метрология — это деятельность и процессуальные нормы применения системы нормативных и регулирующих правил и их обязательного выполнения в метрологии (Международный словарь терминов по законодательной метрологии/VIML, 2013). Сфера законодательной метрологии в РФ терминологически определена в соответствии со статьей 3 102-ФЗ как «сфера государственного регулирования обеспечения единства измерений» и должна реализоваться в формате закона 102-ФЗ «Об обеспечении единства измерений», включая установление обязательных метрологических требований для отдельных видов измерений с соответствующим контролем/надзором за исполнением установленных требований. Напомню, что в реализации 102-ФЗ «Об обеспечении единства измерений» (согласно части 5 статьи 5) Минздравом России как «Федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в здравоохранении» определен перечень «измерений, относящихся к сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений» и установлены «к ним обязательные метрологические требования, в том числе показатели точности измерений»: приказ от 21.02.14 №81н «Об утверждении перечня измерений, относящихся к сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений, выполняемых при осуществлении деятельности в области здравоохранения, и обязательных метрологических требований к ним, в том числе показателей точности измерений».

Как и любой нормативный акт, эти приказы не охватывают все аспекты бурно развивающейся медицинской деятельности и требуют регулярной актуализации. Например, один из важнейших параметров гомеостаза — осмоляльность, часто подвергается существенному воздействию широким применением разнообразной инфузионной терапии. Лабораторный контроль за осмотической концентрацией внутренней среды организма осуществляется по величине температуры замерзания крови. Однако вышеуказанные приказы не предусматривают измерение температуры ниже 0 ^ºС. Таким образом, этот важнейший гомеостатический параметр, биофизическая характеристика, а не концентрация конкретного «аналита», не является критерием государственного контроля за правильностью его измерения. Возможно, если бы применение средства измерения общего назначения — осмометра — стало предметом государственного надзора, то внимание медицинских специалистов нацелилось бы на исключение ятрогений из-за бесконтрольного вмешательства в гомеостаз, ориентируясь только на «стандарты» оказания медицинской помощи, т.е. был бы совершен отрыв от порочного принципа лечения болезни, а не больного. В этом, в конце концов, и состоит назначение надзора за безопасностью медицинской деятельности.

Объективность исследований состава или свойств биологического материала и гармонизация результатов, получаемых в разных лабораториях, базируется на метрологической прослеживаемости измерений. Международный объединенный комитет обеспечения прослеживаемости в лабораторной медицине (JCTLM), учрежденный в 2002 г. Международным бюро мер и весов (BIPM), Международной федерацией клинической химии и лабораторной медицины (IFCC) и Международной организацией по аккредитации лабораторий (ILAC), ведет базу референтных материалов, методик и услуг. В настоящее время основными производителями референтных материалов в области лабораторной медицины являются США (NIST — 37%), страны Европы (Бельгия, JRC — 21% и Великобритания, NIBSC — 8%), Япония (NMIJ и ReCCS — 12%) и Китай (NIM, NCCL — 10%). Лидерами по оказанию референтных измерительных услуг выступают Китай (41%) и Германия (35%).

Развитию метрологического обеспечения лабораторной медицины в РФ посвящен приказ МЗ РФ №19 от 11.01.17, согласно которому калибраторы и контрольные материалы отнесены к медицинским изделиям, т.е. требуют «описания измерительных процедур, метрологической прослеживаемости значений калибраторов и контрольных материалов» при регистрации в Росздравнадзоре.

На отказ от абстрактного понятия «качества» к внедрению конкретных критериев качества и повышение компетенции специалистов клинико-диагностических лабораторий страны направлены требования приказа МЗ РФ от 07.06.19 №381н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», согласно которым лаборатории также должны обеспечивать «прослеживаемость результатов».

Начиная с «отче наш» В.В. Меньшикова, усилиями миссионеров В.Н. Малахова, А.В. Мошкина, Л.А. Хоровской, О.А. Тарасенко в диалоге со специалистами в области научной метрологии на протяжении ряда лет проводятся работы для адаптации международного опыта по метрологическому обеспечению аналитического этапа клинических лабораторных исследований. К созданию эффективной системы управления качеством направлено Поручение Министра здравоохранения №147 от 22.09.14: п.3 «…по организации работы референс-лабораторий».

В целом качество лабораторных исследований базируется на выполнении следующих технологических процессов.

Градуировка (калибровка) аналитических систем «калибраторами», метрологически прослеживаемыми до первичных эталонов/референтных методик измерений, где это возможно, или до международно признанной референтной методики/калибратора.

Внутрилабораторный контроль качества как технологический элемент управления аналитическими системами, обеспечения их стабильности, прецизионности и целевой неопределенности измерений (т.е. адаптированной в «Политике в области качества» под задачи клинико-диагностической лаборатории конкретной медицинской организации).

Оценка качества и коррекция правильности измерений системой межлабораторных сличений — важнейший этап оценки/подтверждения квалификации лабораторий. К сожалению, в нашей стране выполнение этого этапа пока не включено в перечень условий лицензирования данного вида медицинской деятельности.

Реализация указанной системы метрологического обеспечения предполагает применение:

— средств измерений общего назначения, например дозаторов, термометров, секундомеров, весов, pH-метров, спектрофотометров, которые подвергаются поверке (калибровке) в соответствии с законодательством об обеспечении единства измерений.

— аналитических систем IVD, метрологические характеристики которых устанавливаются производителями и указываются в Регистрационном досье при регистрации в Росздравнадзоре.

Основание: п.7.6 ГОСТ ISO 13485-2017 «Управление оборудованием для мониторинга и измерений: … там, где необходимо обеспечить достоверность результатов, измерительное оборудование должно быть: a) откалибровано и/или поверено в установленные периоды или перед его применением по образцовым эталонам, передающим размеры единиц в сравнении с международными или национальными эталонами. При отсутствии таких эталонов база, использованная для калибровки или поверки, должна быть зарегистрирована». Решение об отнесении методов измерений к калибруемым и/или поверяемым принимается в процессе регистрации в Росздравнадзоре с участием Метрологической службы МЗ РФ. Данные аналитические системы государственной метрологической поверке в процессе эксплуатации не подвергаются, так как клинико-диагностические лаборатории осуществляют контроль прецизионности измерений с применением калибраторов, прослеживаемых к референтным системам измерений, где это возможно, или до международно признанной референтной методики/калибратора.

Референс-системы обеспечения гармонизации матрично-зависимых измерений через сеть «калибровочных лабораторий, использующих референтные методики выполнения измерений» в соответствии с требованиями ISO 15195-2018 «Laboratory medicine. Requirements for the competence of calibration laboratories using reference measurement procedures» (Лабораторная медицина. Требования к компетенции калибровочных лабораторий, использующих референтные методики выполнения измерений), который направлен на дальнейшее сближение деятельности с требованиями ISO/IEC 17025:2017. Деятельность этих лабораторий осуществляется в межведомственном сотрудничестве государственными научными метрологическими институтами (ГНМИ). Они проводят:

— разработку государственных первичных референтных методик измерений, реализующих методы наивысшей точности (например, хроматомасс-спектрометрию с изотопным разбавлением);

— подтверждение измерительных возможностей национальной системы в международных организациях (BIPM, JCTLM, КООМЕТ, ЕЭС);

— аттестацию методик измерений в IVD и вторичных контрольных материалов с биологической матрицей (аналог СП — стандарт производственный) по программе, согласованной с Минздравом, для гармонизации измерений к международной базе из JCTLM.

Нам предстоит сформулировать необходимую и достаточную для решения клинических задач методику расчетов неопределенности измерений — характеристики точности измерения, характеризующей разброс значений, которые с достаточным основанием могут быть приписаны измеряемой величине. Возможно, следует предусмотреть несколько вариантов ее расчета, учитывая разнообразие клинических задач. Самостоятельной задачей является представление этой информации в клиническую среду. Иначе говоря, возрастающая информативность лабораторных исследований обусловливает необходимость развития методической базы метрологических аспектов лабораторной медицины. Это достойная задача для талантов in vitro, раскрывающих таинства in vivo.

Две оригинальные статьи, опубликованные в этом номере, представлены членами координационного совета по метрологии в медицине Метрологической академии и отражают сформировавшийся в Санкт-Петербурге продуктивный диалог со специалистами ведущего метрологического института (ВНИИ метрологии им. Д.И. Менделеева), которые активно сотрудничают с международным профессиональным сообществом, что позволяет совершенствовать методическую базу отечественной лабораторной службы.