Насколько востребованы результаты лабораторных исследований в принятии клинических решений? Нужны ли они организаторам здравоохранения в оценке качества оказания медицинской помощи? Какова роль нашей специальности в системе здравоохранения? Авторы размещенной в этом номере публикации (А.В. Мошкин и М.Л. Свещинский), в которой анализируется набор лабораторных тестов, используемых для экспертизы качества медицинской помощи (приказ № 203н Минздрава России), отмечают, что «эти вопросы на протяжении многих лет стоят перед специалистами клинической лабораторной диагностики, организаторами здравоохранения, страховщиками» во всем мире. Выполненный анализ показал, что «предложенный для оценки качества медицинской помощи спектр лабораторных исследований остается весьма однообразным и скудным», и это несмотря на то, что в основу документа положены разработанные в ведущих медицинских организациях страны клинические и методические рекомендации.
В этой связи история введения в действие Приказа № 203н Минздрава России от 10.05.17 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» весьма показательна. Итак, он был создан на основе действующих и утвержденных МЗ клинических и методических рекомендаций, но без предварительной экспертизы в ФЛМ.
Очевидна логика авторов приказа — будем пользоваться рекомендациями ведущих клиник страны, в которых по идее должны быть собраны передовые знания и опыт представителей всех медицинских специальностей. Предсказуема реакция руководителей ФЛМ, как же такой документ приняли без экспертизы в нашем «уважаемом» сообществе? Сразу же последовала осуждающая публикация в СМИ, а главный внештатный специалист МЗ по клинической лабораторной диагностике инициировал опрос на предмет изменений, которые следовало бы, по мнению специалистов лабораторной диагностики, внести в этот документ. В свою очередь мне поручили систематизировать эти замечания. Вот краткий итог опроса. Участвовали только 17 главных внештатных специалистов регионов, которые выявили более двухсот несоответствий (чаще других это необходимость дополнительных или отказ от лишних исследований — 88 случаев; и не полное описание лабораторного исследования или неточность формулировок — 81 случай). Предложения и замечания были даны в стиле реплик без ссылок на какие-либо источники (статьи, монографии, стандарты и пр.), тем не менее были переданы в М.З. Последовал ожидаемый ответ, который озвучил В.В. Омельяновский — генеральный директор организации-разработчика обсуждаемого приказа Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России. В частности, он попросил «…представить предложения … с обоснованием предлагаемых изменений» на соответствующий сайт.
Мне кажется, получилась весьма поучительная история, из которой следуют как минимум три тезиса. Во-первых, если мы хотим, чтобы нашу специальность уважали и наш труд не был напрасным, прежде всего надо участвовать в создании методических и клинических рекомендаций. Именно они служат основой большинства приказов МЗ. Во-вторых, надо отслеживать их появление на самых ранних этапах, а именно, в ведущих клиниках страны. И делать это должны наши коллеги, в этих клиниках работающие. ФЛМ пока плохо контролирует именно зарождение рекомендаций и вяло работает в этом направлении. В-третьих, и очевидно это не последнее положение, замечания и предложения в нормативные документы надо тщательно обосновывать, приводя уровень доказательности соответствующих опубликованных исследований.
В этом же номере напечатан перевод обзора Теодорссона, Магнуссона и Леито «Смещение в клинической химии». Казалось бы, эта тема далека от проблемы, обсуждаемой выше, но в числе прочего авторы обращают внимание на то, что результаты измерений в медицинских лабораториях «могут быть использованы для оценки общего качества лечения и здравоохранения…». Разумеется, пытливый читатель найдет в этой блестящей работе россыпь полезных рассуждений и мыслей. Чего стоит один только подробно обсужденный метод вторичной корректировки результатов исследований с использованием образцов пациентов для минимизации клинически значимых смещений, особенно в сети лабораторий и крупных лабораториях, использующих несколько аналитических систем для измерения одних и тех же аналитов, когда лечащий врач время от времени получает результаты своего пациента с разных производственных площадок или анализаторов.
Но связывает эти две статьи обеспокоенность за достоверность результатов и доказательность интерпретации лабораторных исследований. Без этих двух составляющих трудно рассчитывать на заметную роль нашей специальности в системе здравоохранения.
Поступила 20.07.18
e-mail: amoshkin@nsi.ru; https://orcid.org/0000-0002-9965-4578