Обследование на ВИЧ-инфекцию является двухэтапным процессом, включающим на первом этапе скрининг населения и на втором — верификация первично реактивных результатов скрининговых исследований.

С момента организации службы диагностики ВИЧ-инфекции Департамента здравоохранения Москвы указанный процесс носит централизованный характер. Скрининг осуществляется в специализированных лабораториях, которые помимо ВИЧ-инфекции проводят исследования по выявлению гепатитов В, С и сифилиса. Верификация результатов скриниговых исследований на ВИЧ-инфекцию осуществляется в Центральной лаборатории диагностики ВИЧ-инфекции МГЦ СПИД. Верификация скрининга на сифилис проводит МНПЦ ДК. В настоящее время решается вопрос об организации на этой базе верификационных исследований на вирусные гепатиты.

Установленный в РФ алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции регламентирует применение на этапе скрининга комбинированных тест-систем, одновременно выявляющих антитела к ВИЧ1 и ВИЧ2 и антиген ВИЧ1 р24. При верификации результатов, полученных в скрининговых лабораториях, используются наиболее качественные иммуноферментные и иммунохемилюминисцентные тест-системы, а также самые современные NAT-технологии (ПЦР в режиме реального времени), что позволяет выявлять ВИЧ-инфекцию на самых ранних стадиях заболевания, включая острую ВИЧ-инфекцию. Наличие централизованной лаборатории в составе специализированного СПИД-центра позволяет своевременно проводить эффективный эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией и своевременно назначать АРВ-терапию.

* * *

Цель доклада — анализ эпидемиологической обстановки по сифилису в Москве, структуры заболеваемости сифилисом, состояния статистической отчетности.

Представлена структура лабораторной службы МНПЦДК ДЗМ, алгоритм лабораторной диагностики на сифилис с реализацией его как в скрининговых лабораториях, так и при верификации в специализированной лаборатории РИБТ и РИФ.

Представлена структура заболеваемости сифилисом среди разных групп населения Москвы и разных возрастных категорий.

Заболеваемость сифилисом подростков 15—17 лет в 2017 г. составила 2,7 на 100 тыс. подросткового населения и была представлена 8 случаями заболевания, в 2016 г. — 11 случаями (снизилась на 28,2%). Заболеваемость сифилисом детей в возрасте 0—14 лет составила 0,1 на 100 тыс. детского населения — 2 случая против 4 в прошлом году.

Проведен анализ роста поздних форм сифилиса, роста случаев поражения сердечно-сосудистой системы на фоне снижения официально регистрируемой заболеваемости и снижения числа ранних форм сифилиса в 2017 г. Заболеваемость ранними формами сифилиса составила 3,02 на 100 тыс. населения (375 случаев), что на 18,4% ниже показателя 2016 г. При этом отмечается рост поздних форм сифилиса (1723 случая), что на 14,9% выше показателей 2016 г. Зарегистрирован рост на 76,9% по сравнению с 2016 г. сифилиса сердечно-сосудистой системы (23 случая).

Отмечена регистрация случаев врожденного сифилиса.

Даны методические рекомендации для сложных случаев диагностики сифилиса, перечень и характеристика рекомендуемых тестов.

* * *

На 69-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения прозвучал призыв активизировать усилия по реализации первой глобальной стратегии сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на период 2016—2021 гг., ее конечная цель — элиминации гепатита. В систему мероприятий, проводимых ДЗМ по борьбе с вирусными гепатитами, входит обеспечение жителей столицы скрининговыми исследованиями, преимущественно на маркеры гепатитов В и С, ввиду их социальной значимости.

Скрининг с целью выявления антител к маркерам вирусных гепатитов В и С в Москве выполняли: в 2014 г. — 20 лабораторий; в 2015 г. — 18; в 2016 г. — 21 и в 2017 г. — 19 лабораторий (9 лабораторий городских клинических больниц, 4 лаборатории диагностических центров, 2 лаборатории городских поликлиник, по одной лаборатории госпиталя ветеранов войн, НПЦ, стации переливания крови и НИИ СП им. Н.В. Склифосовского).

Общее количество исследований на вирусные гепати-ты (ф. 30 Росстата), составило: в 2014 г. — 8 621 542; в 2015 г. — 8 922 325; в 2016 г. — 6 969 723; в 2017 г. — 7 163 811. Количество выявленных «положительных» образцов в результате проведенного скрининга (ф. 30 Росстата): в 2016 г. — 235 434 (3,38% от общего количества); в 2017 г. — 195 648 (2,73%). В 2017 г. в сравнении с 2016 г. наблюдается увеличение количества «скрининговых» и снижение количества выявленных положительных образцов.

Засвидетельствовано, что до сих пор в столице нет единой централизованной «референс-лаборатории» для верификации положительных результатов, выявленных при скрининге.

* * *

Столичное здравоохранение преобразует скрининг населения на ВИЧ-инфекцию в массовый процесс. Ежегодно обследуются более 35% населения города, включая мигрантов и лиц без определенного места жительства. Лишь 10% ВИЧ-позитивных жителей столицы не знают о своем диагнозе, что является важнейшим достижением в глобальном противодействии ВИЧ/СПИД.

Приказ ДЗМ № 565 от 21.06.12. «О раскреплении административных округов Москвы и государственных учреждений здравоохранения Москвы между скрининговыми лабораториями диагностики ВИЧ-инфекции» регламентировал Реестр раскрепления (Приложение 1), по которому осуществляется доставка биоматериала для выполнения скрининговых и верификационных исследований на ВИЧ-инфекцию.

Скрининг с целью выявления антител к ВИЧ в Москве выполняли в 2014—2015 гг. — 15 лабораторий; в 2016 г. — 19 и в 2017 г. — 16 лабораторий. Из них одна лаборатория имеет статус «верификационной» лаборатории (ИКБ № 2, лабораторное отделение МГЦ СПИД); у 5 лабораторий статус «скрининговой» и у 13 лабораторий статуса нет.

Общее количество исследований на ВИЧ-инфекцию (ф. 30 Росстата) составило: в 2014 г. — 3 068 027, из них верификационных — 167 442 (5,46% от общего количества); в 2015 г. — 3 124 797, из них верификационных — 161 422 (5,17%); в 2016 г. — 3 358 630, из них верификационных — 152 775 (4,55%), в 2017 г. — 3 503 314, из них верификационных — 124 736 (3,56%). Количество выявленных «положительных» образцов в результате верификации (ф. 30 Росстата): в 2016 г. — 141 360 (4,2% от общего количества и 83,02% от количества верификационных); в 2017 г. — 76 723 (2,19% от общего количества и 48,52% от количества верификационных).

Увеличение количества «скрининговых», снижение количества «верификационных» исследований на ВИЧ-инфекцию, а также снижение количества выявленных положительных образцов позволяет сделать вывод о снижении показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Москве в 2017 г., в сравнении с предыдущим периодом.

* * *

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (ПЦР) — хорошо известный молекулярно-биологический лабораторный метод, который не только помогает обнаружить вирус, но и дает возможность выявить его конкретный тип.

Открытие ПЦР-лаборатории в 2014 г. на базе ЦКДЛ ГБУЗ КДЦ № 2 ДЗМ позволило проводить дополнительную диагностику на определение респираторных, вирусных инфекций и инфекций, передающихся половым путем, для населения ВАО Москвы. Лаборатория проводит молекулярно-биологические исследования для пациентов 5 городских клинических больниц и 5 городских поликлиник.

За период с февраля 2014 г. по февраль 2018 г. обследованы 21 921 человек и выполнено 212 985 исследований. Исследование пациентов ВАО Москвы на инфекции, передающиеся половым путем, выявило наличие ДНК: у 33 пациентов из 13 605 обследованных на определение гонококковой инфекции; у 394 — из 15 033 обследованных на определение хламидийной инфекции; у 20 — из 1796 обследованных на определение трихомонадной инфекции; из 4549 обследованных пациентов на определение Сandida albicans выявлено 738 пациентов с положительным результатом.

С февраля 2014 г. по февраль 2018 г. обследованы на вирус папилломы человека (HPV) 7079 пациентов, из них 1133 положительных, в том числе с вирусом высокоонкогенного типа (411 пациентов — 16 генотип; 138 — 18 генотип; 217 — 31 генотип; 175 — 39 генотип; 117 — 45 генотип; 262 — 51 генотип; 238 — 52 генотип и 123 пациента — 59 генотип).

Совместное использование цитологического скрининга и молекулярно-биологического исследования на HPV увеличивает вероятность выявления предраковых состояний и рака шейки матки у женщин. У пациенток с дисплазиями шейки матки выявлены высокоонкогенные типы HPV. Мониторинг пациентов, проходивших обследование на базе нашей лаборатории, доказывает необходимость обследования женского населения на HPV.

Пациентка С., 1983 г. р., цитологический скрининг, заключение — «плоский эпителий с выраженными интраэпителиальными изменениями, дисплазия II стадии». Рекомендация врача провести дополнительное исследование на HPV, обнаружен HPV 16 генотипа.

Пациентка П., 1987 г. р., цитологическое заключение — «воспалительный процесс слизистой оболочки. Плоский эпителий с изменениями, характерными для HPV с признаками дисплазии», обнаружен HPV 31 генотипа.

Кроме того, в нашей лаборатории в 2017 г. из обследованных 295 детей на Bordetella pertussis (коклюш) обнаружен у 30 детей и выявлено 7 случаев паракоклюша. В период сентябрь—декабрь 2017 г. из 203 обследованных детей выявлено 46 случаев Mycoplasma pneumoniae.

Исследования ПЦР в режиме реального времени актуальны для амбулаторно-поликлинических центров и стационаров по следующим причинам:

1. Автоматизированная амплификация позволяет выполнять анализы в течение одного дня.

2. Выявляет наличие самого возбудителя.

3. Исследование имеет высокую специфичность и точность.

4. Позволяет проводить диагностику латентных форм инфекций.

5. Позволяет из одной биологической пробы выделить несколько возбудителей.

* * *

С сентября 2013 г. лаборатория РИБТ и РИФ — структурное подразделение централизованной клинико-диагностической лаборатории МНПЦДК. В 2017 г. в результате оптимизации лабораторной службы к лаборатории РИБТ и РИФ присоединена верификационная клинико-диагностическая лаборатория.

При лаборатории РИБТ и РИФ имеется виварий для содержания лабораторных животных. Большой заслугой лаборатории является сохранение в течение более 40 лет культуры бледной трепонемы (штамм Никольса) еженедельным пассированием на тестикулах кроликов. Из крови, взятой кардиопункцией у морских свинок, получают комплемент для РИБТ. Для постановки РИФ используется высокочувствительный антиген (взвесь бледных трепонем), полученный в лаборатории, что в значительной степени повышает качество получаемых результатов и снижает себестоимость реакции.

Лаборатория выполняет верификационные диагностические исследования на сифилис: по бюджету — для филиалов МНПЦДК и медицинских организаций ДЗМ (туберкулезные, психиатрические, наркологические, многопрофильные учреждения); по внебюджету — для лечебных учреждений других ведомств, профильных научно-практических центров.

Лаборатория выявляет антитела к Tr. pallidum в реакциях: RPR/РМП (в сыворотке крови и спинномозговой жидкости); РПГА качественным и полуколичественным методом (в сыворотке крови и спинномозговой жидкости); ИФА (Ig M, IgG, IgM+IgG) (в сыворотке крови и спинномоговой жидкости); иммуноблотинга (WB) (IgM, IgG) (в сыворотке крови); РИФ (в сыворотке крови в двух модификациях РИФ-200 и РИФ-абс, в капиллярной крови и спинномозговой жидкости); РИБТ (в сыворотке крови и спинномоговой жидкости).

В 2015 г. в лаборатории РИБТ и РИФ проведено 41 332 исследования; в 2016 г. — 60 215 исследований; в 2017 г. — 62 813 исследований, из них в крови: РИБТ — 17 249, РИФ (РИФ-200, РИФ-абс, РИФ с капиллярной кровью) — 39 830, ИФА (IgM+ IgG, IgM, IgG) — 991, РМП — 856; РПГА — 1467, WB (IgM, IgG) — 99; в спинномозговой жидкости: РИБТ-ц — 664, РИФ-ц — 806, ИФА (IgM+ IgG, IgM, IgG) — 292, РМП — 138, РПГА — 367, WB (IgM, IgG) — 54.

Многолетней практической деятельностью лаборатории определено, что РИБТ и РИФ являются одними из наиболее специфичных верификационных методов для дифференциальной диагностики скрытых форм сифилиса и оценки неспецифических результатов различных реакций.

* * *

Лабораторное иммунологическое тестирование донорской крови является важнейшим звеном, обеспечивающим безопасность трансфузионной терапии. Применение высокочувствительных иммуногематологических методов в автоматическом режиме для скрининга проб крови доноров и реципиентов позволяет гарантировать высокий уровень безопасности трансфузий. Однако и при полной автоматизации лабораторного процесса эффективность и безопасность трансфузионной терапии во многом зависит не только от качества выполнения лабораторных исследований, но и от правильности и обоснованности действий клинических трансфузиологов и лабораторной службы в медицинских организациях.

Цель исследования — оценить эффективность использования различных методов иммунологического тестирования проб крови доноров и реципиентов.

За период 2016—2017 гг. иммуногематологическими методами протестировано 207 777 образцов крови доноров цельной крови, тромбоцитов, плазмы и эритроцитов и 7504 образца крови пациентов, из них 5861 (78,1%) пациенту были подобраны 9521 доза эритроцитсодержащих сред и 28 доз концентрата тромбоцитов. Из 3037 (40,5%) образцов крови потенциальных реципиентов были обнаружены антиэритроцитарные антитела в 1107 (36,5%), из них 829 (74,9%) женщин, была идентифицирована специфичность антител. В 3900 (52,0%) случаях для достоверного подбора трансфузионных сред потребовалось применение нескольких технологий иммуногематологического тестирования.

Серьезной проблемой при выполнении иммуногематологических исследований и индивидуальном подборе компонентов крови являются не только патофизиологические особенности заболеваний и выраженность у реципиентов иммунологических нарушений, но и несоблюдение требований преаналитического этапа выполнения исследований.

Параллельное применение нескольких методов иммуногематологического тестирования проб крови потенциальных реципиентов в большинстве случаев позволяет обеспечить иммунологическую безопасность трансфузионной терапии и предотвратить развитие посттрансфузионных осложнений.

* * *

В настоящее время Москва является одним из эпидемически безопасных по туберкулезу субъектом в РФ (4 ранг по эпидемиологическому благополучию по туберкулезу). В 2012 г. проведена реорганизация службы с целью централизации для повышения эффективности управления всеми компонентами профилактики, выявления, диагностики, лечения и реабилитации больных туберкулезом. Одновременно в рамках программы модернизации в 2013—2016 гг. были приведены в соответствие с реальными потребностями структура и материально-техническое обеспечение организации. За последние 4 года по сравнению с 2012 г. заболеваемость постоянного населения в Москве снизилась на 42%, при 21% — в РФ, заболеваемость территориальная — на 29% (22% — в РФ), а смертность от туберкулеза — на 27% (37% — в РФ).

Большое значение для эффективной работы имеет лабораторная диагностика туберкулеза. Чем раньше поставлен правильный диагноз, определена чувствительность возбудителя к лекарствам, тем больше шансов на успешное выздоровление пациента и предотвращение распространения туберкулеза среди окружающих. В отличие от некоторых коммерческих лабораторий, которые выдают медицинские заключения о наличии туберкулезной инфекции на основании не рекомендованных фтизиатрами тестов, централизованная лаборатория Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом располагает всеми диагностическими возможностями для диагностики туберкулеза и микобактериозов. Лаборатории противотуберкулезной службы оснащены не только новейшим оборудованием, но и имеют высококвалифицированный медицинский персонал с высоким уровнем материальной и моральной мотивации, что в свою очередь и является одним из самых важных компонентов результативности проводимых мероприятий.

* * *

Одну из основных групп риска по заболеванию туберкулезом в настоящее время составляют больные ВИЧ-инфекцией, так как они в большей степени подвержены этому заболеванию в связи со снижением иммунитета. С целью усиления охвата профилактическими и диагностическими мероприятиями ВИЧ-инфицированных лиц в 2014 г. МНПЦ борьбы с туберкулезом открыл кабинет раннего выявления туберкулеза в поликлиническом отделении Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД. В кабинете проводилось плановое и внеочередное обследование на туберкулез лиц с ВИЧ-инфекцией, назначалась химиопрофилактика. Плановое (скрининговое) обследование на туберкулез включало кожную пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и флюорографию. Внеочередное обследование проводилось пациентам, контактировавшим с больным туберкулезом, и при появлении характерных жалоб (лихорадка, кашель, потливость, потеря массы тела). Оно включало рентгенологическое обследование, в том числе компьютерную томографию, исследование мокроты бактериологическими и молекулярно-генетическими методами. Химиопрофилактика туберкулезом больным ВИЧ-инфекцией назначалась при уровне CD4⁺ ниже 350 в кл/мкл, при положительных внутрикожных пробах (после исключения активного туберкулеза), а также после контакта с больным туберкулезом. Ежегодно получали профилактическое лечение туберкулеза около 1000 больных ВИЧ-инфекцией. Схемы химиопрофилактики были следующие: изониазид в течение 6 мес; изониазид и пиразинамид (или этамбутол) — 3 мес.

В результате в Москве продолжается наблюдаемое уже четвертый год снижение как числа регистрируемых ежегодно впервые выявленных случаев сочетанной инфекции, так и числа больных сочетанной ВИЧ/туберкулез-инфекцией, состоящих на учете в противотуберкулезном учреждении города. Кроме того, начиная с 2015 г., впервые за много лет было отмечено снижение доли больных сочетанной инфекцией среди впервые выявленных больных туберкулезом: соответственно 18,6 и 18,1% в 2015—2016 гг. при 20,3% в 2014 г. (p=0,1). К 2015—2016 гг. перестала расти доля больных ВИЧ/туберкулез-инфекцией среди пациентов, состоящих на учете, которая достигла в эти годы 16,5 и 16,4% соответственно (2014 г. — 16,3%). В эти же годы наблюдался постоянный ежегодный рост данного показателя по РФ: с 10,7% в 2013 г. до 17,2% в 2016 г., т. е. в 2016 г. доля больных ВИЧ/туберкулез-инфекцией среди пациентов, состоящих на учете в Москве, впервые стала меньше общероссийского показателя.

* * *

Разработан и внедрен алгоритм микробиологической диагностики туберкулеза, основанный на применении ускоренных методов раннего выявления бактериовыделителей, что позволило добиться прерывания эпидемиологической цепочки распространения инфекции.

В настоящее время эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом постоянного населения Москвы стабилизировалась, наметилась тенденция к ее ослаблению. В то же время среди некоторых категорий населения города (мигранты, лица без определенного места жительства, жители других субъектов РФ, прибывшие для работы) требуется более пристальное внимание противотуберкулезной службы.

Единый унифицированный алгоритм обследования пациентов с целью ранней диагностики туберкулеза, дифференциации его от микобактериозов, определения лекарственной чувствительности (ЛЧ) возбудителя к антибактериальным препаратам с применением бактериологических и молекулярно-генетических методов (МГМ) повышает эффективность выявления микобактерии туберкулеза (МБТ), способствует правильной постановке диагноза и служит основанием для начала адекватной антибактериальной терапии.

Из единой порции обработанного диагностического материала проводятся исследования методом люминесцентной микроскопии, посевом на плотную Левенштейна—Йенсена и жидкую Middlbrook 7H9 питательные среды с использованием бактериологического анализатора BACTEC MGIT 960. Применение бактериологического анализатора позволяет получить положительные результаты посева в течение 4—14 дней в отличие от 21—82 дней классическим методом.

Часть осадка направляется на исследование МГМ, основанным на амплификации нуклеиновых кислот. Для выделения ДНК МБ из различного диагностического материала (мокрота, бронхиальные смывы, бронхоальвеолярный лаваж, ликвор, экссудат, кровь) и культур МБ в лаборатории используется автоматизированная станция Freedom EVO (производитель фирма TECAN, Швейцария) и наборы реагентов М-Сорб-Туб (ООО НПФ СИНТОЛ, Россия). Широко применяется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (Real-Time-PCR) с использованием тест системы Амплитуб-РВ и системы GeneXpert. МГМ дает возможность в течение 2—5 ч с высокой степенью чувствительности и специфичности выделить из диагностического материала пациента ДНК МБТ и определить наличие устойчивости возбудителя к основным противотуберкулезным препаратам.

Наличие у впервые выявленных больных туберкулеза, вызванного возбудителем с множественной (МЛУ) и широкой (ШЛУ) лекарственной устойчивостью МБТ является основной проблемой снижения эффективности лечения данной категории пациентов. Включение в алгоритм обследования биочиповой технологии ТБ-БИОЧИП и ТБ-БИОЧИП-2 позволило определить ЛЧ к изониазиду, рифампицину и препаратам фторхинолонового ряда в кратчайшие сроки и выявить лекарственно-устойчивые штаммы МБТ непосредственно из диагностического материала.

При получении культуры микобактерий проводится ее первичная идентификация с применением иммунохроматографического теста МРТ64. На основании результата теста культура МБ может быть отнесена к микобактерии туберкулезного комплекса или к нетуберкулезным микобактериям (НТМБ). Вид выделенной культуры определяет ход дальнейшего ее исследования.

Лекарственная чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам основного и резервного ряда определяется в жидкой питательной среде Middlbrook 7H9 бактериологического анализатора BACTEC MGIT 960. Результат выдается лечащему врачу через 7—11 дней.

При выделении НТМБ проводится их видовая идентификация биохимическими методами на приборе SensiTITRE (США) с определением минимальных ингибирующих концентраций препаратов широкого спектра действия, а также видовая идентификация НТМБ с использованием молекулярно-генетического теста GenoType Mycobacterium CM/AS.

Доля случаев туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленных больных туберкулезом постоянных жителей Москвы составляет около 19,6%. В этой связи особое внимание уделяется ускоренной лабораторной диагностике туберкулеза у больных в сочетании с ВИЧ инфекцией. Применение теста Xpert MTB/Rif позволяет проводить исследование не только респираторного материала, но и материала, полученного от больных туберкулезом различной внелегочной локализации. Время проведения исследования любого диагностического материала составляет около 2 ч.