В клинической медицине вообще и в лабораторной в частности очень важна квалификация сотрудников — она является одним из определяющих факторов получения корректных результатов лабораторных исследований. Согласно определению Всемирной медицинской ассоциации качество медицинской помощи не может быть выше качества полученного образования. Поэтому в развитых странах мира высшее медицинское образование получить нелегко, претендента ждет множество сложностей и промежуточных этапов оценки знаний и навыков. «Вздохнуть свободнее» можно лишь по окончании 6—8-летней базовой подготовки и 3—5-летней резидентуры по основной медицинской специальности и более узким подспециальностям и получения определенной должности с хорошей заработной платой. Впрочем, постоянно «свободно дышать» только на основании освоенного учебного материала не получится — во всем мире принята система последипломного непрерывного медицинского образования (НМО), требующая от специалиста повседневной подготовки: изучения специальной литературы, обсуждения клинических случаев, участия в конференциях, симпозиумах, форумах и т. д. Это вполне оправдано: специалист-медик обязан постоянно следить за тенденциями и новинками в своей сфере, иначе уровень его компетентности будет постоянно снижаться.

Подтверждением участия конкретного специалиста во всевозможных образовательных мероприятиях — от вебинара и изучения клинических случаев в Интернете до конгресса — служат начисленные ему образовательные кредиты (кредитные единицы), которые требуются в рамках НМО и учитываются профессиональными организациями и кадровыми службами медицинских учреждений по сертификатам участника и в личных кабинетах в Интернете. В европейских и почти во всех остальных странах мира медицинский специалист, как правило, должен набрать не менее 50 кредитных единиц в год или 250 за 5 лет, причем основную их часть (>60%) по своей специальности, а остальные по смежным. Невыполнение условия по набору образовательных кредитов за 5—10 лет (при очередной аттестации в национальной профессиональной или государственной организации) чревато потерей сертификата специалиста и необходимостью повторной подготовки и сдачи экзаменов, снижением профессиональной репутации и значительными финансовыми издержками. Понимая это, врачи и иные медицинские специалисты за рубежом стараются использовать все возможности для своего образования.

За рубежом система непрерывного медицинского образования давно и хорошо развита, ее развитием и поддержанием занимаются профессиональные ассоциации и общества. Так, одна из крупнейших профессиональных организаций в сфере лабораторной медицины в мире — Американская ассоциация клинической химии (ААСС) постоянно организует и проводит семинары, вебинары, конференции, предлагает современную научно-практическую литературу, изучение материалов и разбор клинических случаев off-line в Интернете и т. п. Главным событием года являются проводимые в конце июля—начале августа в различных городах США с крупными конгресс-центрами ежегодные конгрессы ААСС (Annual Meetings), в которых участвуют до 20 тыс. человек — специалисты в сфере лабораторной медицины, организаторы лабораторной службы, клиницисты, разработчики/производители/дистрибьюторы лабораторного оборудования и расходных материалов. В рамках 5-дневного конгресса проводятся пленарные лекции, для чтения которых приглашаются известные специалисты в различных сферах медицины, связанных с клинической химией (в том числе лауреаты Нобелевской премии), встречи с экспертами, симпозиумы, дискуссионные группы, обучающие семинары и краткие курсы, семинары «от разработчиков», постерные сессии и крупнейшая в мире лабораторная выставка, насчитывающая более 700 организаций-участников. Нужно отметить целеустремленность и ответственность участников конгресса и гостей выставки — подавляющее большинство из них приезжают за конкретными знаниями и обменом опытом с коллегами, мероприятия конгресса обычно проходят при полных залах. Поскольку деятельность Ассоциации требует значительных расходов, ее члены уплачивают членские взносы, и участие в большинстве семинаров и конференций, включая ежегодный конгресс, платное; дополнительная плата требуется и для посещения отдельных мероприятий в рамках конгресса. Наряду с этим ААСС поддерживает и бесплатную образовательную программу Trainee Council, но за участие в ней образовательные кредиты не начисляются. ААСС ежегодно предоставляет около 20 трэвел-грантов для участия в конгрессе; получить грант может специалист в сфере лабораторной медицины, проживающий в любой стране и представивший серьезные основания для посещения конгресса, но не имеющий достаточных собственных средств для поездки.

Аналогичные обучающие мероприятия (конгрессы, выставки, семинары, симпозиумы и др.) проводятся Международной федерацией клинической химии и лабораторной медицины (IFCC), Европейской федерацией лабораторной медицины (EFLM) и ее аналогами в других частях света, а также национальными профессиональными организациями различных стран — часто при поддержке и под патронажем IFCC. Участие в образовательных мероприятиях (конгрессах, семинарах, конференциях, школах и пр.) дает специалисту образовательные кредиты.

В нашей стране с преимущественно государственно-административной формой регулирования различных сфер деятельности, в том числе здравоохранения, с советских времен сложилась иная система последипломной подготовки врачей. Реально действующим на сегодня нормативным документом, регулирующим совершенствование профессиональных знаний и навыков медицинских специалистов, является приказ МЗ РФ № 66н от 03.08.2012 г. [1]. Согласно ему формами совершенствования являются:

— повышение квалификации (ПК) в объеме не менее 144 учебных часов, проводимое не реже 1 раза в 5 лет;

— профессиональная переподготовка (ПП) в объеме не менее 500 учебных часов для осуществления нового вида медицинской деятельности;

— стажировка ©, официальное проведение которой часто сопряжено с организационными и финансовыми сложностями.

За последние 40—60 лет специалисты привыкли к такой системе, но, по современным представлениям, она малоэффективна, поскольку не стимулирует врача к постоянному освоению новинок в своей области, часто оторвана от непосредственной профессиональной деятельности и носит формальный характер. Понимая необходимость постоянного обучения врачей и следования современным мировым тенденциям, профессиональные медицинские организации и государственные органы управления здравоохранением РФ подготовили и начали реализацию мероприятий, направленных на внедрение непрерывного медицинского образования (НМО). Согласно информации, размещенной на порталах edu.rosminzdrav.ru и sovetnmo.ru, основным формами НМО являются:

— образовательные программы (модули) ПК объемом до 36 учебных часов, включающие как очную, так и дистанционную и электронную формы обучения, а также стажировку и симуляционное обучение (последнее в лабораторной медицине пока не имеет особого смысла). Программы могут реализовываться как единовременно, так и дискретно, т. е. по частям (но это проблематично с организационных позиций);

— образовательные мероприятия — конференции, семинары, мастер-классы, школы и т. д., в том числе с использованием дистанционных и электронных технологий обучения, а также интерактивные образовательные модули для самостоятельного освоения на Интернет-портале, предполагающие получение информации по отдельным темам и ответы на вопросы. Все образовательные мероприятия в рамках НМО должны быть аккредитованы Экспертной комиссией по НМО и включены в лист образовательной активности.

Предполагается, что врач-специалист, вступивший в НМО, должен набирать не менее 50 образовательных кредитов в год — не менее 36 путем освоения образовательных программ в учреждениях, имеющих лицензию на последипломное образование, и не более 14 за счет образовательных мероприятий (конференций, интерактивных интернет-модулей и др.). Для набора и учета образовательных кредитов необходима регистрация и создание личного кабинета на портале edu.rosminzdrav.ru, после чего будет возможен предварительный выбор образовательных программ и мероприятий. Участие в конференциях можно подтвердить после их окончания, введя соответствующий 10-значный индивидуальный код.

Очень важными условиями последипломной подготовки, по мнению президента Национальной медицинской палаты Л.М. Рошаля, является ее эффективность, доступность и бесплатность. Благодаря вступившим в действие нормативным документам (постановление Правительства Р.Ф. № 332 от 21.04.2016, приказы МЗ РФ № 354н от 06.06.2016 и № 585н от 04.08.2016) [3—5] существует возможность оплаты обучения врачей по образовательным программам (не только НМО!) за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования. Это требует предварительной (за 1,5—2 квартала до выбранного цикла обучения) подачи медицинской организацией заявки с указанием фамилии, имени и отчества специалистов, планируемой образовательной организации и суммы для оплаты обучения; издания органом управления здравоохранением приказа о направлении специалистов на обучение за счет средств общего медицинского страхования (ОМС); а также распечатки специалистом с сайта edu.rosminzdrav.ru индивидуальной номерной заявки на обучение и образовательного сертификата фонда ОМС, которые должны быть подписаны руководителем медицинской организации, направляющей специалиста. При этом фонд ОМС компенсирует организации лишь оплату обучения специалиста, но не его проезда и проживания.

«Новая» система НМО в нашей стране начала функционировать с 2016 г. (хотя традиционная система последипломного образования также может считаться непрерывной, поскольку предусматривала ПК не реже 1 раза в 5 лет на протяжении всей трудовой деятельности). Начальный период работы системы НМО является пилотным: нормативных актов, обязывающих врачей вступать в НМО, на октябрь 2017 г. не существует, а набранные образовательные кредиты могут учитываться только в рамках Модели отработки основных принципов НМО (т.е. до последней сертификации специалиста). В этой Модели, реализующейся с 2013 г. и первоначально предназначенной для врачей первичного звена медицинской помощи, врачи клинической лабораторной диагностики (КЛД) практически не участвуют. Поэтому набор образовательных кредитов врачами, добровольно вступившими в систему НМО, можно считать лишь своеобразной «тренировкой», которая необязательна, но облегчит официальный переход на НМО после выхода соответствующего приказа МЗ РФ взамен ныне действующего 66н (принятие нового приказа затягивается из-за юридических противоречий по поводу признания конференций, семинаров и т. д. образовательными мероприятиями наряду с учебными программами). Несколько отлична ситуация с только что окончившими медицинский вуз и прошедшими первичную аккредитацию по специальности «Медицинская биохимия» врачами: их вступление в НМО подразумевается с даты аккредитации, как следует из приказа МЗ РФ № 707н (2015) с изменениями и дополнениями, внесенными приказом МЗ РФ № 328н (2017) [5].

В соответствии с информацией на портале edu.rosminzdrav.ru, работающие врачи, в том числе врачи КЛД, вступают в НМО постепенно, начиная с 2016 г. Вступлению предшествует обучение на 144-часовом сертификационном цикле ПК (плановое, «за предыдущие 5 лет») и получение последнего сертификата специалиста. Вопрос с НМО биологов, составляющих значительную часть специалистов КДЛ, пока остается открытым: они наряду с врачами могут ежегодно участвовать в 36-часовых образовательных циклах, набирая за 5 лет до 180 кредитных единиц, но зарегистрироваться для образования личного кабинета на портале edu.rosminzdrav.ru биологам невозможно, поскольку при этом требуется ввод данных сертификата, который у этих специалистов отсутствует. Пока для биологов предпочтительным остается участие в традиционных бюджетных 144-часовых циклах ПК.

За 2016—2017 гг. в РФ уже накоплен определенный опыт обучения врачей по 36-часовым образовательным программам НМО (их реализует практически каждая профильная кафедра — от 2 до 18 в год), а также проведения образовательных мероприятий — в 2017 г. их ежемесячно проводилось от 4 до 28 в разных регионах страны (разумеется, большинство — в Москве и Санкт-Петербурге) [6]. Вместе с тем по мере организации циклов и конференций выявились определенные проблемы, которые необходимо решать как на государственном/ведомственном уровне, так и силами профессиональных организаций.

Образовательные программы обычной продолжительностью 36 учебных часов (хотя возможны и 18-часовые программы) разрабатываются и реализуются сверх утвержденной учебной нагрузки кафедр государственных вузов, поэтому проводятся на платной основе. Основными проблемами при реализации образовательных программ НМО можно считать следующее.

Трудности с оплатой. Механизм оплаты обучения за счет средств ОМС, несмотря на отмеченные выше приказы МЗ РФ, пока отработан не на всех территориях. Поэтому некоторым специалистам КЛД приходится оплачивать обучение из собственных средств или из средств работодателя (медицинской организации); в последнем случае это может быть проблематично («денег нет — делайте, что хотите»). Следует отметить, что обучение сотрудника в рамках НМО по договору в любом случае первоначально оплачивается медицинской организацией, а фонд ОМС лишь компенсирует ей эти расходы (при наличии заявки от организации и включения специалиста в список соответствующим приказом Минздрава региона). К сожалению, из-за непростого финансового положения многих медицинских организаций и фондов ОМС и «непервоочередного» характера выплат имеют место задержки в оплате обучения сотрудников; соответственно, задерживаются выплаты преподавателям (хотя был затрачен их квалифицированный труд, и заработная плата преподавателей очень часто ниже, чем у обучающихся, что отнюдь не стимулирует профессорско-преподавательский состав — ППС).

Неопределенность с числом обучающихся на очных циклах. В ряде случаев образовательная организация вплоть до последнего дня перед началом 36-часового очного цикла НМО не знает точного числа обучающихся, которые запишутся на этот цикл. Соответственно, ей трудно планировать, например практические занятия или размер аудитории для лекций. При введении новых циклов возможны случаи, когда на них поначалу записываются лишь 1—2 человека, но обучение приходится проводить полностью, с привлечением всех преподавателей. Аргументы типа «рынок все расставит на свои места» предполагают весьма проблемный для кафедр адаптационный период, который желательно, по возможности, пройти безболезненно — с наименьшими потерями. Это возможно при предварительном согласовании тематики циклов НМО с потребностями практического здравоохранения (с обязательным активным участием главного специалиста по КЛД/бактериологии и органов управления здравоохранением).

Проблемы с дистанционным/электронным обучением. Они связаны с недостаточным оснащением многих лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) для проведения обучения online, а также с особенностями самого дистанционного обучения: оно чаще всего сводится к одностороннему выслушиванию лектора. При этом отсутствует прямой контакт преподавателя с обучающимися (что очень важно для обеспечения качества обучения), и практически невозможны взаимные консультации и обмен опытом между обучающимися (что представляет значительную, едва ли не главную, ценность на очных циклах). По общему мнению, очное обучение дает намного больше, чем дистанционное (естественно, в первую очередь в вопросах практики). Что касается электронных форм, то они скорее важны для контроля полученных знаний, но при их использовании невозможно гарантировать работу именно обучающегося, а не его «дублеров», в том числе привлеченных на коммерческих условиях, что дискредитирует саму систему НМО.

Сокращение штата/ставок на профильных кафедрах. Ввиду сокращения государственного задания профильным образовательным организациям на ПК/ПП в человеко-часах и перевод всех бюджетных программ ПК на 144 ч и ПП на 504 ч количество ставок ППС на большинстве кафедр КЛД уже сократилось в 2016—2017 гг. на 10—15%. Объявлено дополнительное ежегодное сокращение штатов в последипломном образовании до 10% под предлогом перехода врачей на НМО, хотя последний аргумент не выдерживает критики — до конца 2020 г. число обучающихся на традиционных 144-часовых сертификационных циклах ПК останется стабильным. В перспективе просматривается весьма непростая и неприятная ситуация, когда у кафедр останется госзадание по КЛД только на подготовку ординаторов (это 0,5—1—2 ставки), а количество других ставок/договоров с преподавателями будет полностью зависеть от числа записавшихся на циклы НМО и ПП обучающихся. В такой ситуации планирование учебной деятельности может стать крайне затруднительным — вряд ли потенциальный преподаватель будет ждать, пригласят ли его на время цикла ПК НМО/ПП или нет, и вынужден будет искать более стабильную работу, что приведет к уходу профессионалов и развалу кафедр. Надежда на профессиональные организации в плане обучения по программам не очень реальна, поскольку мало кто из них имеет лицензию на образовательную деятельность, а если имеет — то вряд ли в состоянии ежегодно обучать всех специалистов в стране или в регионе даже дистанционно: нужно составлять программы и учебные планы, готовить многочисленные учебные и контрольные материалы, проходить проверки и лицензирование образовательной деятельности и т. д., а это вряд ли можно качественно сделать силами одних только медицинских специалистов в свободное от работы время — нужен ППС. «Порочный круг» замкнулся… Одним из возможных путей выживания профильных последипломных кафедр и удержания ППС является сохранение госзадания на ПК/ПП специалистов государственных медицинских организаций, особенно на региональном уровне.

Образовательные метоприятия представляются и проводятся профессиональными некоммерческими организациями (НКО). Определенные проблемы есть и здесь.

Аккредитация мероприятий и внесение их в лист образовательной активности. Процедура утверждения конференций, семинаров, школ, мастер-классов экспертной группой по НМО очень усложнена, требует предоставления большого количества сведений о выступающих и значительного времени на рассмотрение, рецензирование и утверждение (минимум 3 мес). Видимо, этим занимается лишь несколько сотрудников, которым приходится оценивать тысячи образовательных мероприятий в разных сферах медицины. В таких условиях неизбежен формальный подход к оценке. Как показывает опыт, одобрение проведения конференции часто происходит всего за 1—2 дня до ее начала или даже после него, что не дает возможности желающим заранее узнать о мероприятии и принять в нем участие. Представляется возможным и более целесообразным проведение полной экспертизы планируемых образовательных мероприятий признанными профессиональными организациями (например, в области КЛД — Ассоциацией «Федерация лабораторной медицины») и закреплением за Экспертной группой контрольной функции.

Возможность участия всех врачей КЛД. Очное участие специалистов КЛД в конференциях и семинарах очень полезно и результативно, но осуществимо далеко не всегда: у руководства медицинской организации просто нет физической возможности послать всех специалистов КДЛ для участия в мероприятии, поскольку исследования нельзя прерывать, и командировочные фонды очень ограничены или отсутствуют. Чаще всего в подобных мероприятиях, если они проводятся не по месту нахождения лаборатории, участвует только заведующий, и то при условии, что самостоятельно сможет найти средства на поездку. Соответственно, он и получит образовательные кредиты (от 3 до 6 в день), а его коллеги по лаборатории, вступившие в НМО, останутся без кредитов. Возможный выход из такой ситуации — проведение on-line трансляции конференций в Интернете с двусторонней конференц-связью с «дистантными» участниками; первый подобный опыт приобрели более 30 иногородних заочных участников конференции по КЛД в Нижнем Новгороде 23—24 мая 2017 г.

Учет факта участия и освоения материала также имеет сложности: если с составлением списка очных участников конференции/семинара особых проблем нет, то тестирование по окончании мероприятия обычно проводится в бумажном виде, нуждается в экспресс-проверке результатов (что очень сложно) либо требует наличия большого количества компьютеров. Этот вопрос особенно актуален для «дистантных» участников online конференций, поскольку организаторы вряд ли смогут объективно учесть их присутствие и степень активности, а присланные электронной почтой тесты могут быть решены «коллективным разумом» и отосланы на следующий день. В таком случае конференция не достигает поставленной цели и может превратиться в фикцию. Впрочем, это бывает и с очными конференциями, участники которых по разным причинам (зачастую уважительным) редко досиживают до окончания мероприятия, но сертификаты участника все же получают.

Место и время участия. Дополнительное профессиональное образование сотрудников согласно ст. 187 и 196 Трудового кодекса РФ является обязанностью работодателя, и он должен обеспечивать своим работникам возможность повышать квалификацию в рабочее время, а при участии в иногородних циклах ПК и конференциях выплачивать командировочные расходы. К сожалению, это делается далеко не всегда. Ввиду загруженности основной работой у большинства сотрудников КДЛ, особенно работающих более чем на одну ставку, может не быть возможности участия в конференциях (даже online) в рабочее время без отрыва от производства, как задумывалось для НМО. В результате специалисты лабораторий часто не имеют возможности набрать кредиты за участие в конференциях, даже если они проводятся в их городе, а работающие в отдаленных районах тем более (в том числе из-за перегруженности работой и отсутствия надежной конференц-связи). «Домашний» Интернет проблемы тоже не решает, поскольку требует больших затрат времени вне рабочего дня и доступен не всем.

Интерактивные образовательные модули могут быть приемлемой альтернативой для работников, не имеющих возможности 2—3 раза в год выезжать на циклы обучения и конференции. К сожалению, по специальности «КЛД» на октябрь 2017 г. в системе НМО были представлены всего два модуля, освоение которых дает возможность получить по одному образовательному кредиту. Автору известно, что по специальности «КЛД» весной 2017 г. подготовлено минимум 15 подобных модулей, которые прошли рецензирование, но по неизвестной причине так и не появляются на сайте sovetnmo.ru. Объективно необходимо создание нескольких десятков таких модулей, но, поскольку оно проводится энтузиастами из числа ППС на безвозмездной основе и не сулит никакой финансовой отдачи, ожидать их массового выхода в ближайшее время не приходится.

Таким образом, хотя в организации системы НМО в области лабораторной медицины в нашей стране имеются существенные недоработки и нерешенные вопросы, альтернативы ее внедрению нет — это современный, удобный и надежный метод совершенствования знаний и навыков врачей во всем мире. Однако необходима тщательная «шлифовка» принципов и методов непрерывного образования с учетом интересов как практических врачей — участников мероприятий НМО, так и их организаторов, что возможно только при самом непосредственном участии профессиональных медицинских сообществ и обязательного учета их мнений при разработке нормативных актов в этой сфере. Можно согласиться с мнением А. Таевского [7], что при введении системы НМО в нашей стране в определенной степени телега была поставлена впереди лошади — в первую очередь декларированы строгие требования к набору кредитных единиц и даже карательные меры для неосвоивших (невозможность аккредитации и допуска к профессиональной деятельности), но при этом не обеспечено достаточных условий для непрерывного образования (в первую очередь финансовых и технических) и не предложено адекватных стимулов для постоянного совершенствования специалистами профессиональных компетенций. Следовало бы дать возможность медицинским работникам на период становления системы НМО повышать квалификацию как по традиционному принципу (т.е. на «длинном» 144-часовом цикле каждые 5 лет), так и в рамках новой системы (т.е. ежегодно), и сделать необязательным, хотя и желательным, очное либо дистанционное участие в образовательных мероприятиях, создав реальные возможности для этого (например, определив обязательную норму часов в рамках рабочего времени).

После сдачи материала в печать стало известно о проекте приказа МЗ РФ об изменениях в приказе 66н, в котором предусматривается повышение квалификации медицинских работников путем освоения образовательных программ и программ стажировки в объеме не менее 30 академических часов ежегодно либо не менее 150 академических часов не реже 1 раза в 5 лет с использованием различных образовательных технологий, в том числе дистанционных, электронного обучения, а также сетевой формы взаимодействия. При этом участие в конференциях, школах, мастер-классах и др. в качестве обязательного не предусматривается. Можно полагать, что тем самым МЗ РФ признало объективные сложности в «тотальном» введении нового варианта НМО и дало возможность тем специалистам, кому это пока удобнее, повышать квалификацию традиционным методом — не реже 1 раза в 5 лет, лишь несколько увеличив объем обучения. Кроме того, конференции и другие образовательные мероприятия становятся тем, чем они были исходно — источником новых знаний, но не кредитов. На наш взгляд, было бы целесообразно предусмотреть возможность зачета части требуемых ежегодных академических часов за счет участия в конференциях, но для этого требуется изменение законодательной базы в сфере образования.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: alex_gilm@mail.ru;
ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0996-6189