Список сокращений

АРТ — антиретровирусная терапия

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВН — вирусная нагрузка

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ИИ — ингибиторы интегразы

ИН — интеграза (integrase)

ИП — ингибиторы протеазы

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

НИОТ — нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ОТ — обратная транскриптаза (reverse transcriptase)

ПР — протеаза (protease)

ПЦР — полимеразная цепная реакция ABC — абакавир

AZT — азидотимидин

ddI — диданозин

d4T — ставудин

dNTPs — дезоксинуклеотидтрифосфаты (deoxynucleotide triphosphate)

FPR (false positive rate) — уровень допустимости ложноположительных результатов

FTC — эмтрицитабин

MVC — маравирок

TAMs — мутации к аналогам тимидина (thymidine analog mutations)

TDF — тенофовир

3TC — ламивудин

Причиной возникновения лекарственно-устойчивых (резистентных) вариантов ВИЧ считается высокая скорость размножения вируса (около 10 млн. новых вирусных частиц ежедневно) в сочетании с исключительно высокой частотой ошибок, происходящих в ходе обратной транскрипции. Ошибки приводят к появлению мутаций в составе генома ВИЧ, в том числе и в области гена pol, кодирующей ферменты ВИЧ — объекты антиретровирусной терапии (АРТ). Эта особенность ВИЧ, лежащая в основе его беспрецедентной изменчивости, не связана с лечением и является природным свойством ВИЧ, однако некоторые мутации в составе гена pol могут приводить к снижению чувствительности ВИЧ к лекарствам.

В присутствии лекарственных препаратов штаммы ВИЧ, имеющие такие мутации, получают преимущества в сравнении с чувствительными («дикими») штаммами. В результате микроэволюционных событий через некоторый промежуток времени в популяции вируса (т.е. в совокупности вирусов, циркулирующих в организме пациента) начинают преобладать резистентные формы ВИЧ. Проявлением этого становится подъем вирусной нагрузки (ВН), отражающий репликацию устойчивого варианта и регистрируемый как вирусологический неуспех АРТ.

Скорость возникновения и характер мутаций определяются несколькими факторами, среди которых находятся механизм действия и эффективность препарата, генетический барьер лекарства, степень приверженности пациента, особенности генома человека, а также вклад каждой из мутаций в снижение чувствительности и изменение способности вируса к размножению (репликативной способности).

В случаях подтверждения наличия резистентности ВИЧ к одному или нескольким препаратам схемы необходимо произвести замену тех лекарств, к которым вирус выработал устойчивость, либо всей схемы целиком в зависимости от сочетания мутаций. Выбор последующей схемы лечения может осложняться наличием перекрестной устойчивости. Многократный неуспех терапии может сопровождаться формированием множественно устойчивых вариантов вируса, что существенно снижает возможности для длительного подавления размножения ВИЧ.

Анализ генома (генотипирование) ВИЧ выполняется в клинико-диагностических и научно-исследовательских лабораториях и может быть проведен как с практической целью оптимизации схем лечения у «наивных» и получающих АРТ пациентов, так и в порядке исследований, посвященных молекулярному мониторингу эпидемии ВИЧ-инфекции и слежению за распространением генетических вариантов ВИЧ — подтипов и рекомбинантных форм. В данном руководстве основное внимание будет уделено «прикладным» вопросам — генотипированию ВИЧ с целью оценки наличия и характера лекарственной устойчивости, связанной с мутациями в геноме, условиям и срокам проведения анализа, действиям после получения результата, а также способам интерпретации генотипа ВИЧ.

В клинических рекомендациях рассматриваются и упоминаются по ходу изложения несколько групп пациентов и основных практических ситуаций, в которых встает вопрос о необходимости анализа генома ВИЧ и порядке его назначения. Каждое утверждение, касающееся необходимости и порядка выполнения анализа, сопровождается экспертной оценкой, суммирующей оценки нескольких международных экспертных групп.

Данные об уровне доказательности того или иного утверждения используют общепринятую буквенно-цифровую градацию:

A — строго рекомендовать, B — внимательно рассмотреть, C — рассмотреть с учетом доказательной базы;

I — данные, основанные хотя бы на одном проспективном рандомизированном исследовании с использованием суррогатных маркеров, например вирусной нагрузки;

II — данные, основанные хотя бы на одном ретроспективном исследовании;

III — мнение экспертов, основанное на научных данных, полученных в процессе любых других клинических и in vitro наблюдений.

В отдельных случаях указывается доля экспертов, согласных с тем или иным утверждением (консенсус), в процентах.

Для анализа резистентности ВИЧ разработаны и применяются два вида тестов: генотипические и фенотипические. Методы эти принципиально различаются как способами исследования, так и характером получаемых результатов [1, 14].

Фенотипические методы используют прямой подход к изучению чувствительности ВИЧ, осуществляя измерение репликации ВИЧ под действием лекарственного препарата. Таким образом, результаты фенотипирования дают возможность оценить не только факт наличия, но и степень снижения чувствительности ВИЧ (кратность резистентности), т. е. являются количественными. Методология фенотипических исследований постоянно совершенствуется, и современные тесты основаны не на культивировании вируса, а на применении сложных генно-инженерных технологий, позволяющих ускорить анализ [1].

Методы фенотипирования не определяют индивидуальных мутаций (при этом не следует забывать, что в основе фенотипических проявлений устойчивости всегда лежат изменения генома), но зато позволяют оценить их совокупный вклад в резистентность вируса и дают наиболее приближенный к действительности результат, поэтому они считаются «золотым стандартом» определения резистентности ВИЧ.

В практике диагностических лабораторий во всем мире фенотипические тесты применяются тогда, когда надежность результата имеет критическое значение, т. е., как правило, у пациентов, испытавших неуспех АРТ неоднократно (CII). У пациентов с большим опытом терапии круг поиска эффективных препаратов значительно сужен, и количественный показатель кратности резистентности может сыграть решающую роль при выборе относительно эффективного лекарства. Для рутинного анализа эти тесты не используют по причине их высокой стоимости и длительности выполнения. В настоящее время в России ни один из фенотипических тестов не зарегистрирован и не применяется, поэтому далее в данном руководстве будут обсуждаться только вопросы генотипирования ВИЧ.

Генотипирование основано на непрямой оценке резистентности путем выявления мутаций генома ВИЧ, ассоциированных с устойчивостью в случаях вирусологического неуспеха лечения. Такие методы используются широко благодаря относительной дешевизне, скорости и простоте выполнения, и рекомендованы к применению в большинстве рутинных клинических ситуаций (AI), однако эти достоинства сочетаются с существенно меньшей надежностью тестов, составляющей 85—90%.

Для анализа генотипа ВИЧ применяют подход, основанный на сравнении полученных последовательностей РНК с уже известными генотипами ВИЧ (последовательностями РНК ВИЧ), хранящимися в специальных базах данных (см. далее). Каждая из таких последовательностей получена, как правило, от пациентов, испытавших неуспех терапии теми или иными препаратами, и содержит определенный набор мутаций в геноме ВИЧ.

Поиск наиболее близкой последовательности в базе данных составляет центральную задачу интерпретации результатов генотипирования, при этом в силу огромной изменчивости ВИЧ ориентироваться всегда приходится не на идентичный, а на ближайший похожий вариант. В большинстве случаев этого оказывается достаточно, и у пациентов, имеющих одинаковый набор мутаций, характер устойчивости ВИЧ тоже оказывается одинаковым, однако так бывает не всегда, и именно поэтому часть (10—15%) случаев анализа генотипа дают расхождения с данными фенотипирования.

Применяемые на практике тест-системы для генотипирования ВИЧ включают анализ последовательностей генома ВИЧ, кодирующих белки группы pol — обратную транскриптазу (ОТ), протеазу (ПР), интегразу (ИН), а также оболочечный белок Env gp120, т. е все известные мишени АРТ. В стандартной ситуации рекомендуется анализировать ОТ и ПР, мишени препаратов классов ингибиторов интегразы (ИИ)/присоединения исследуют только в том случае, если схема лечения включала/будет включать эти лекарства (AI).

В практике встречается также термин «виртуальное фенотипирование». Этот подход представляет собой вариант генотипирования, в котором для интерпретации данных используют специальную базу данных, включающую только парные данные генотип—фенотип.

Поскольку в этой базе данных есть информация о кратности резистентности, анализ дает возможность на основании последовательности генома «вычислить» количественный «виртуальный» результат, построенный на аналогии с результатами истинных фенотипических исследований. В России тесты для «виртуального фенотипирования» применения не получили. Генотипические и фенотипические методы рассчитаны на анализ плазмы крови с вирусной нагрузкой от 100—1000 копий (AI) (в России от 500 копий РНК/мл), при этом содержание устойчивого вируса должно составлять не менее 20% (поскольку оценить этот показатель на практике нельзя, следует всегда проводить анализ в момент потенциального преобладания резистентных вариантов ВИЧ у пациента, т. е. на фоне неуспешной терапии, см. далее).

Факт наличия резистентных штаммов ВИЧ является показанием к замене неэффективных средств лечения, однако для подтверждения этого факта необходимо провести ряд действий для того, чтобы убедиться в отсутствии других причин неуспеха терапии. Смысл этих действий определяется совокупностью научных представлений о феномене устойчивости ВИЧ и многолетними практическими наблюдениями, сделанными врачами в ходе проведения АРТ.

Одно из таких представлений касается репликативной способности (фитнеса) устойчивых вирусов. Известно, что основные (major) мутации, возникающие в активном центре фермента ВИЧ, часто приводят к снижению фитнеса вируса, что выражается в более низких значениях вирусной нагрузки, наблюдаемых у пациентов с лекарственной устойчивостью на фоне приема препарата. Это же явление объясняет возвращение чувствительных вирусов после отмены препарата, когда в отсутствие селективного давления преимущества оказываются на стороне «диких» вариантов с более высоким фитнесом. Поскольку срок такого возвращения может сильно варьировать и прогнозировать его нельзя, рекомендуется назначать анализ генотипа ВИЧ на фоне продолжения неуспешной терапии, т. е не отменяя препарат до тех пор, пока резистентный вирус находится в большинстве и его можно выявить с применением существующих тестов. В Национальном руководстве [2] для анализа допускается срок 2—4 нед после отмены препарата, однако следует помнить о том, что его нельзя считать оптимальным.

Другое важное наблюдение относится к феномену латентности ВИЧ. Известно, что в ходе размножения ВИЧ часть Т-клеток, в которых находится провирусная ДНК, способна переходить из активированного состояния (в котором они наиболее уязвимы для ВИЧ) в состояние латентности. Латентные Т-клетки, среди которых большинство составляют клетки памяти, обладают способностью к митотическому делению и, таким образом, поддерживают свое существование в организме неограниченно долго. Время от времени происходит реактивация таких клеток с образованием полноценных вирусных частиц, способных заражать новые клетки. В ходе размножения резистентных вирусов всегда образуется популяция латентных клеток, содержащих провирусную ДНК с мутациями устойчивости — так называемый «архив» резистентных вариантов ВИЧ. Выявить такие мутации обычными методами нельзя, так как все применяемые тесты рассчитаны на анализ РНК ВИЧ, содержащейся в плазме крови и отражающей состояние последнего поколения размножающихся вирусов.

В практическом отношении это означает, что после отмены препарата АРТ, к которому зарегистрированы мутации лекарственной устойчивости, и замены схемы лечения в организме человека всегда остается резервуар устойчивых вариантов. В случае повторного применения неуспешных препаратов «архив» в короткие сроки способен дать начало новой популяции устойчивых вариантов ВИЧ, получающих в такой ситуации селективные преимущества. Именно по этой причине повторное использование лекарств при условии когда-либо прежде подтвержденной устойчивости к ним категорически не рекомендуется, несмотря на то что анализ генома может уже не выявлять мутации в составе РНК ВИЧ. Новая схема всегда основывается на препаратах, устойчивость к которым никогда не была зарегистрирована (за исключением случаев перекрестной устойчивости), либо препаратах нового класса.

Еще одна группа соображений касается способности устойчивых вариантов ВИЧ передаваться при заражении любым способом. Это явление, получившее название передающейся устойчивости ВИЧ, достаточно широко распространено, например, в большинстве стран Западной Европы доля пациентов, зараженных устойчивыми вирусами, составляет около 9% [15, 16], однако в некоторых европейских странах этот показатель достигает значений более 18%. После заражения устойчивым вариантом ВИЧ в течение срока от нескольких месяцев до нескольких лет может произойти замещение этого варианта «диким» штаммом в результате микроэволюционных процессов. Это означает, что в составе РНК ВИЧ мутации устойчивости (например, к препаратам первой схемы) через неопределенный срок после заражения могут быть не выявлены, при этом в «архиве» вируса сохранятся «устойчивые» провирусы.

Наличие мутаций устойчивости к препаратам первой схемы АРТ у «наивного» пациента может ограничивать эффект от ее применения, хотя и не всегда, поэтому в ряде случаев необходимо проводить анализ генома ВИЧ перед назначением лечения (этот вопрос будет более подробно рассмотрен далее).

Вопрос о назначении генотипирования ВИЧ в клинической практике возникает в четырех основных ситуациях — анализ генотипа ВИЧ сразу после постановки диагноза «ВИЧ-инфекция», впервые назначаемая терапия (у «наивных» пациентов), замена схемы в случае наличия признаков вирусологического неуспеха и замена вирусологически успешной схемы. Чаще всего реализуется третья ситуация, которая в данном руководстве будет рассмотрена в первую очередь.

В ходе наблюдения ВИЧ-инфицированного пациента его состояние оценивается множеством параметров, как общеклинических, так и специальных. Для решения вопроса о начале терапии и слежения за ее эффективностью особенно важны два из них — число CD4⁺-Т-клеток и вирусная нагрузка, оценивающие соответственно состояние иммунной системы и интенсивность репликации вируса. Если перед назначением лечения для решения о его начале имеют значение абсолютные показатели, то после назначения АРТ роль их измерения меняется: улучшение иммунной функции измеряется приростом числа клеток, а целью определения вирусной нагрузки является достижение неопределяемого уровня (как правило, <40—50 копий РНК/мл). Все случаи наличия детектируемой вирусной нагрузки на фоне достаточно продолжительного лечения будут считаться вирусологическим неуспехом.

Оба показателя одинаково значимы для оценки клинического эффекта лечения, однако к резистентности может иметь прямое отношение только вирусная нагрузка, которая непосредственно реагирует на лекарственное воздействие. Случаи иммунологического неуспеха, проявляющегося отсутствием повышения или снижением числа CD4⁺-Т-клеток, в сочетании с неопределяемой вирусной нагрузкой обычно не дают оснований заподозрить лекарственную устойчивость ВИЧ.

Понятие «вирусологический неуспех» описывает две ситуации: 1) лечение не приводит к снижению ВН до неопределяемого уровня в течение 24 нед либо 2) начальный период недетектируемости ВИЧ сменяется возвращением виремии, превышающей уровень 200 копий РНК/мл [9] (ВН в интервале 50—200 копий РНК/мл, см. с. 222) (рис. 1).

Через месяц после начала лечения рекомендуется провести анализ вирусной нагрузки для первичной оценки эффективности схемы (она должна снижаться). В качестве промежуточной точки до окончательного решения об успехе терапии используют 8 нед от начала терапии, при этом эффективным на этот момент считается снижение нагрузки не менее чем на два порядка.

— Всегда выполнять исследование в одной квалифицированной лаборатории, желательно с большим объемом исследований

— При возможности использовать только один вид тестов у каждого пациента

— Проводить анализ в рекомендуемые сроки с соблюдением интервалов

— Проводить забор крови желательно в одно и то же время суток и день недели

— Тщательно соблюдать правила забора и транспортировки плазмы крови

— Не назначать анализ вскоре после перенесенной инфекции (например, респираторной) или вакцинации

— Все необычные результаты (например, неожиданно высокие или низкие значения) следует проверить повторно

Неуспех АРТ не всегда связан с резистентностью. На практике случаи истинной устойчивости ВИЧ составляют не более 30—40% от всех неуспешных историй лечения, поэтому любая возможность выявить причину неуспеха АРТ, не связанную с наличием мутаций устойчивости, позволяет избежать назначения заведомо бесполезного и дорогостоящего анализа генома ВИЧ.

Среди наиболее частых причин повышения вирусной нагрузки — перерывы в приеме препаратов (28—40%), нарушения фармакокинетики препаратов и лекарственные взаимодействия. Внешне вирусологический неуспех во всех этих случаях проявляется одинаково, вот почему, прежде чем назначить тест на резистентность ВИЧ, следует внимательно изучить все обстоятельства повышения нагрузки и действовать методом последовательного исключения. Иными словами, все случаи стабильного повышения вирусной нагрузки следует трактовать как вирусологический неуспех, однако действия врача будут неодинаковы в зависимости от обстоятельств его проявления, а также степени повышения нагрузки. Некоторые типичные сценарии вирусологического неуспеха и соответствующие алгоритмы исследования резистентности приводятся далее.

Прежде всего, не каждый подъем вирусной нагрузки следует расценивать как вирусологический неуспех.

Феномен «подскока», или «всплеска» (blip) — это явление однократного подъема ВН до низких значений, заканчивающееся возвращением к неопределяемому уровню (рис. 2). Согласно точке зрения экспертов [9, 12], низким в данном контексте следует считать уровень 40—200 копий РНК/мл. Этот феномен наблюдается довольно часто: среди вполне успешных пациентов «подскоки» отмечаются, по разным данным, у 20—40% и могут объясняться как биологическими флуктуациями, так и статистическими погрешностями измерения В.Н. Причины «подскока» разнообразны и включают неоптимальную приверженность, недавно перенесенные инфекционные заболевания или вакцинацию, краткосрочные нарушения диеты и др.

Основная задача, связанная с появлением «подскока», состоит в том, чтобы определить, однократный ли это подъем или начало истинного неуспеха, а для этого должен быть проведен повторный анализ. Продолжительность истинного «подскока» составляет обычно менее 3 нед, и этот срок достаточен для повторения анализа.

Если по истечении 2—3 нед вирусная нагрузка возвращается к неопределяемому уровню, анализа резистентности и замены терапии не требуется ( AII ).

Если повторный анализ указывает на все еще имеющуюся нагрузку, «подскоком» это назвать уже нельзя, и следует отнестись к такому результату как к указанию на недостаточную эффективность терапии, постаравшись выяснить ее причины.

Явление «подскока» не требует анализа резистентности и замены схемы АРТ (BI), однако не является безразличным для успеха лечения в целом. Известно, что пациенты, у которых «подскоки» отмечаются часто, имеют более высокий риск развития резистентности в будущем [9, 14] и, следовательно, повышенную вероятность вирусологического неуспеха лечения, при этом наибольший риск связан с показателями ВН более 1000 копий РНК/мл.

От истинного «подскока» следует отличать однократные значительные повышения ВН (10 000—100 000 копий РНК/мл), связанные, как правило, с относительно краткими перерывами в приеме лекарств. После возобновления приема АРТ при повторном анализе, как и в случае «подскока», ВН возвращается к недетектируемому уровню, что свидетельствует о сохранении чувствительности вируса. В таких случаях, когда причина подъема ВН очевидна, следует вновь указать пациенту на необходимость повышения приверженности.

«Подскоки» следует отличать от повторяющихся значений ВН в интервале 50—1000 копий РНК/мл, получивших название «низкой виремии» (low level viremia). Поддержание виремии даже на уровне <200 копий РНК/мл является предиктором вирусологического неуспеха и эволюции лекарственной устойчивости; с повышением ВН вероятность этих последствий увеличивается.

Происхождение «низкой виремии» продолжает оставаться предметом обсуждения и, вероятно, может быть следствием продолжающейся репликации либо реактивации латентно инфицированных клеток.

— Если нагрузка находится в интервале 40—200 копий РНК/мл, выполнить анализ резистентности с применением стандартных тестов не удается; рекомендуется проводить анализ нагрузки каждые три месяца, чтобы не пропустить момент формирования устойчивых вариантов ВИЧ ( AIII )[12].

— При значениях вирусной нагрузки более 200 копий РНК/мл можно сделать попытку анализировать генотип ВИЧ [16, 12], особенно если нагрузка превышает 500 копий РНК/мл, однако успех тестирования не гарантирован.

— При стабильных значениях вирусной нагрузки 500—1000 копий РНК/мл тест назначают всегда, убедившись, что иные причины отсутствуют.

Заявленная чувствительность всех применяемых в России тестов для анализа мутаций лекарственной устойчивости составляет 500—1000 копий РНК/мл, однако при наличии значительного опыта нередко удается выполнить тест и в образцах с существенно меньшими нагрузками (150—300 копий РНК/мл). Пренебрегать этой возможностью не следует, тем более, что в большинстве образцов, действительно содержащих резистентные вирусы, нагрузки высокими не бывают и исчисляются сотнями—тысячами копий РНК/мл.

Явление стабильной «низкой виремии» всегда трактуется как вирусологический неуспех АРТ [12], при этом вопрос о назначении анализа резистентности ВИЧ зависит от уровня вирусной нагрузки (рис. 3).

В любой из описанных выше ситуаций анализ причин повышения ВН следует начинать с оценки уровня приверженности пациента (AI). Последующие шаги должны быть направлены на последовательное исключение причин повышения ВН, не связанных с резистентностью, то есть анализ возможных лекарственных взаимодействий, оценку переносимости и соответствия диетическим требованиям для приема схемы АРТ. Если других причин не выявлено, следует действовать в соответствии с алгоритмом, представленным на рис. 3.

При виремии <200 копий РНК/мл, как правило, резистентность отсутствует, и замены курса терапии в подавляющем большинстве случаев не требуется (AII).

У пациентов с ВН от 200 до 1000 копий РНК/мл, напротив, резистентность встречается часто, особенно при ВН >500 копий РНК/мл, поэтому необходимо сделать все возможное для того, чтобы выполнить тест на резистентность [12]. Если результаты теста все же не удалось получить, решение врача о замене схемы зависит от совокупности факторов [12] и в большинстве случаев является отсроченным.

Если мутации выявлены, ситуация требует замены схемы АРТ, при этом следует руководствоваться стандартными рекомендациями [7] и правилами, которые будут обсуждаться далее. Аналогично следует действовать и при ВН >1000 копий РНК/мл (см. рис. 3).

Сценарий, при котором мутации не выявляются при ВН >1000 копий РНК/мл, почти всегда ассоциирован с недостатком приверженности (CIII). Следует провести тщательный анализ причин этого явления, переносимость препаратов, сроки, в течение которых приверженность была снижена. Если лекарственные взаимодействия отсутствуют, а переносимость достаточна, можно возобновить прием прежней схемы и через 2—4 нед повторить анализ ВН; если есть проблемы, которые могут быть причиной «низкой виремии», следует обсудить вопрос о замене АРТ.

У пациентов с зарегистрированной «низкой виремией» в любом интервале значений рекомендуется проводить анализ ВН не реже одного раза в три месяца (AIII) [9, 12].

Приверженность (adherence) пациента режиму приема лекарственных препаратов определяют как степень соответствия потребления препаратов назначениям врача. Мерой приверженности пациента обычно является доля доз лекарственных препаратов, принятых пациентом в течение определенного периода времени (обычно месяца), по отношению к прописанным, выраженная в процентах.

Недостаток этого определения в том, что оно не учитывает таких важных составляющих приверженности, как число ежедневных доз, время приема, диетические соответствия и др. Тем не менее даже приблизительный подсчет показателя приверженности вместо его качественной оценки может быть полезен для решения вопроса о вероятности развития резистентности ВИЧ.

Среди причин нарушения приверженности в развитых странах лидируют большое количество таблеток, необходимость соблюдения числа приемов и т. д., в России к ним следует добавить нарушения сроков поставки препаратов в центры их распределения. Способы, применяемые для измерения приверженности, разнообразны и включают оценку со слов пациента, подсчет использованных и оставшихся таблеток, записи в картах, измерение уровня лекарственных препаратов в крови и др. К методам повышения приверженности относятся, прежде всего, психологическая подготовка, а также применение специальных средств, включая таймеры, электронные приспособления и Интернет-ресурсы. Более подробную информацию можно найти в рекомендациях, посвященных этому вопросу [7, 12].

Необходимость строгого следования режиму приема антиретровирусных препаратов обусловливается двумя очевидными причинами:

— вирусологический успех прямо зависит от приверженности, которая непосредственно определяет концентрации препаратов АРТ в плазме и клетках крови;

— вероятность развития резистентности ВИЧ и приверженность связаны между собой теснейшим образом; показано, что продолжительное подавление репликации ВИЧ (т.е. отсутствие детектируемой ВН) практически полностью предотвращает формирование лекарственно-устойчивых штаммов.

Характер связи между приверженностью и частотой формирования резистентности ВИЧ иллюстрирован на рис. 4. Кривая, описывающая эту зависимость, имеет куполообразный характер и является усредненным результатом для всех существующих схем терапии, включающих три препарата; кривые для индивидуальных препаратов могут быть сдвинуты в обе стороны по оси абсцисс, иногда существенно [1]. Как видно из графика, при уровнях приверженности менее 70% и более 95% риск развития резистентности невелик, в то время как в промежутке между этими значениями риск многократно возрастает. Легко понять, что именно этот интервал соответствует субоптимальным значениям содержания лекарственных препаратов в клетках крови, благоприятствующим формированию резистентности ВИЧ.

Таким образом, максимальный риск развития устойчивости наблюдается не при низких, а при промежуточных (70—95%) значениях приверженности. Показано, что именно пациенты со средним уровнем приверженности являются основным источником передачи устойчивых штаммов.

На практике это означает, что при выявлении уровня приверженности <50—70% назначение анализа мутаций резистентности ВИЧ не имеет смысла, поскольку практически всегда в таких случаях результат генотипирования бывает отрицательным. Вместо этого рекомендуется сделать все возможное для восстановления приверженности, назначить анализ ВН через 3—4 нед и после этого решать вопрос о необходимости исследования генотипа.

При уровне приверженности >70% возможность наличия мутаций заметно выше, однако и в этом случае необходимо исключить прочие причины повышения ВН, прежде чем назначить генотипирование. Резистентность, выявляемая при высокой (>90%) приверженности, как правило, бывает следствием существования других причин вирусологического неуспеха — наличием взаимодействия лекарственных препаратов, нарушениями их абсорбции или внутриклеточного метаболизма, связанного с факторами генетики человека.

Термин «фармакокинетика» утвердился во врачебной практике как краткий заменитель понятия метаболизма лекарств — так называется необратимая трансформация лекарственного начала с образованием метаболитов, подверженных выведению сначала из клеток и затем из организма. Внутриклеточный этап особенно важен для эффективного воздействия лекарственных препаратов на репликацию ВИЧ, происходящую внутри чувствительных клеток [1].

Все механизмы метаболизма препаратов АРТ функционируют в клетке одновременно и способны вступать во взаимоотношения со всеми поступающими в клетку препаратами. Соответственно, применение комбинированных схем АРТ в сочетании с другими препаратами может сказываться на фармакокинетике каждого из препаратов АРТ положительным или отрицательным образом.

Взаимодействия препаратов способны снизить или повысить эффект АРТ, причем если повышение этого эффекта часто сопряжено с токсичностью, то снижение действенной концентрации препарата — одна из наиболее распространенных причин развития резистентности ВИЧ. В большой степени это справедливо и в отношении другого вида взаимодействий — между лекарством и пищевыми продуктами.

— Самым известным из инструментов является сайт Ливерпульского университета, специально посвященный АРТ-препаратам (University of Liverpool, http://www.hiv-druginteractions.org/Interactions.aspx).

— Другой полезный инструмент можно найти на сайте HIV InSite (Database of Antiretroviral Drug Interactions, http://www.hivinsite.com/insite?page=ar-00-</i>02&post=1).

— Информация о возможном влиянии растительных препаратов на эффект применения антиретровирусных, а также других средств находится на сайте Natural Product/Drug Interaction Checker (http://naturaldatabase.therapeuticresearch.com/nd/Search.aspx?s=ND&cs=&pt=7&rli=1&sh=).

Проблема выяснения причин повышения вирусной нагрузки никогда не решается, таким образом, без ответа на вопрос о возможности взаимодействия препаратов. C повышением возраста пациентов эта проблема усложняется, так как возрастает число привычно употребляемых препаратов.

Для оценки возможности и характера взаимодействия лекарственных и нелекарственных препаратов разработаны специальные on-line инструменты, которые позволяют быстро выяснить характер всех лекарственных взаимодействий из списка препаратов, употребляемых пациентом.

Во всех случаях выявления лекарственных взаимодействий алгоритм последующих действий один и тот же — необходимо исключить одновременный прием взаимоограничивающих препаратов, продолжить терапию по прежней схеме и повторить анализ ВН через 2—4 нед [9, 11, 12]. Если совместить препараты АРТ с другими необходимыми назначениями нельзя, следует обсудить замену схемы АРТ.

С учетом вышеизложенных пояснений научно обоснованный алгоритм обследования пациента с применением генотипирования ВИЧ, утвердившийся в странах, давно использующих эту методологию, включает в себя следующий порядок действий [1, 16] (рис. 5):

— при обнаружении детектируемой вирусной нагрузки (т.е. выше уровня детекции, обычно >40—50 копий РНК/мл) следует повторить анализ через 2—4 нед для подтверждения результата и исключения «подскока»; только двукратное обнаружение вируса в плазме крови может служить сигналом для обсуждения вопроса о назначении генотипирования;

— в течение периода ожидания повторного анализа вирусной нагрузки необходимо провести тщательный анализ приверженности пациента; в случае выявления недостаточной дисциплины не назначать генотипирование, а сделать все возможное для того, чтобы вернуть пациента к нормальному режиму приема препаратов схемы, и затем повторить определение вирусной нагрузки;

— в течение того же периода провести анализ наличия побочных эффектов, лекарственных взаимодействий и диетических погрешностей для того, чтобы выявить все возможные причины недостаточного усвоения и нарушения метаболизма препаратов, способные привести к неэффективности АРТ. В случае выявления хотя бы одной из причин не назначать генотипирование до ее устранения, после этого повторить анализ вирусной нагрузки;

— наиболее типичными для случаев лекарственной устойчивости ВИЧ являются значения вирусной нагрузки, исчисляемые сотнями—тысячами копий РНК/мл; значения выше 10 000 копий РНК/мл в большинстве случаев не связаны с наличием мутаций устойчивости, а объясняются другими причинами, и среди них чаще всего сниженной приверженностью пациента курсу терапии;

— приверженность менее 70% редко приводит к формированию лекарственной устойчивости ВИЧ; наиболее типичными условиями для ее возникновения являются показатели приверженности в интервале 70—95%;

— при «низкой виремии» принять во внимание показатели ВН;

— назначение анализа генотипа ВИЧ провести на фоне продолжения терапии с применением неуспешной схемы с целью повышения надежности выявления лекарствен- но-устойчивых штаммов вируса; после отмены лечения устойчивые штаммы могут не выявляться, причем срок их «исчезновения» не поддается прогнозированию и может составить от двух недель до нескольких лет;

— после выявления мутаций лекарственной устойчивости произвести замену соответствующих препаратов с учетом прогноза приверженности, лекарственных взаимодействий и соблюдения диеты, при этом в случае первой замены в новой схеме должно быть не менее трех, а при последующих заменах — не менее двух а?