Возможный отказ от выполнения лабораторных исследований в образце крови с гемолизом может привести к задержке клинического решения, что чревато серьезными последствиями для пациента. Кроме того, повторный сбор материала подразумевает некоторые расходы: пробирка для взятия крови обходится примерно в $0.10, сама процедура занимает не менее 15 с плюс повторное или дополнительное тестирование. В итоге общие дополнительные затраты для лаборатории могут стать ощутимыми.

Судьба гемолизированных образцов всегда была бедствием для клинических лабораторий. На данный момент нет единого подхода к решению этой проблемы, поэтому назрел анализ ситуации с последующей разработкой стандартов и рекомендаций. Как и для любого другого типа медицинской ошибки, внедрение в этом случае системы менеджмента качества является наиболее эффективной стратегией, потому что создание такой системы подразумевает комплексный подход и анализ рисков, основанный на предупреждении ошибок, их выявлении и устранении. Но для интерпретации лабораторных данных и определения точности выдаваемых лабораторных результатов должны использоваться все рекомендации в сочетании с клиническими данными и знаниями о процессах, лежащих в основе заболевания.

Первостепенная задача — понять, вызовет ли та или иная степень гемолиза смещение при использовании для исследования конкретной аналитической системы (табл. 1). Несмотря на то что по этому вопросу есть много данных и в современной литературе, и инструкциях, вложенных в наборы реагентов, лучшим решением был бы пересмотр предлагаемых ограничений на месте. К сожалению, большая часть инструкций к наборам реагентов содержит недостаточно информации относительно влияния гемолиза на результаты, как правило, ограничиваясь концентрацией вещества, при которой произойдет собственно влияние на «истинную» концентрацию аналита (интерференция). Надо учитывать, что результат исследования обычно зависит от широкого перечня переменных, включая: a) матрицу образца (например, сыворотка или плазма); б) концентрацию свободного гемоглобина в сыворотке или плазме; в) выполняемый тест (например, калий или иммунохимический анализ); г) используемые реагенты (например, определение креатинина методом Яффе или ферментативный метод) и д) анализатор.

Производители часто не достаточно четко определяют возможный эффект влияния определенного вещества на результат измерения аналита. Они либо сообщают: «гемолиза следует избегать», либо «гемолиз вызывает интерференцию» и т. п. Так как такой информации бывает недостаточно, а найденные в литературе сведения об отдельных исследованиях, как правило, не могут быть перенесены от одних условий измерений к другим, то потенциальное смещение, вызванное любым веществом, следует: a) рассматривать как высоко вариабельное и б) исследовать в каждой конкретной лаборатории.

Наиболее достоверный способ — внесение в образцы плазмы или сыворотки разных концентраций свободного гемоглобина, проведение анализа и сопоставление его результатов с уровнем свободного гемоглобина. Гемоглобин добавляют с наименьшим возможным разведением, так чтобы это воспроизводило влияние на результат гемолиза, возникающего при разрушении эритроцитов во время взятия, обработки или хранения образца крови.

Существует несколько подходов приготовления гемолизата в условиях лаборатории (см. табл. 1). Не- зависимо от техники, использованной для получения гемолизата, выбор низкой, высокой и средней концентраций свободного гемоглобина должен покрывать разброс концентраций, встречающихся в практике конкретной лаборатории.

Процедура, которую мы рекомендуем, основана на механическом повреждении цельной крови (рис. 1). Кровь набирают инсулиновым шприцом с очень тонкой иглой калибра ≤30G. Этот метод близко воспроизводит взятие образцов крови с возможным механическим повреждением клеток крови и получением образца низкого качества не только с разрушенными эритроцитами, но и с разрушенными тромбоцитами и лейкоцитами.

Измерение концентрации гемоглобина в биологических образцах лучше всего проводить гемоглобинцианидным методом (также известным как метод Драбкина) [1], который является референсным для всех других методов определения концентрации гемоглобина.

Выбор референсного образца сыворотки или плазмы, к которому должен быть добавлен гемолизат для определения смещения, также критичен. Во-первых, это должен быть свежий образец человеческой сыворотки или плазмы, а не коммерческий контрольный материал, используемый для контроля качества с тем, чтобы исключить возможный «матрикс-эффект» на различных аналитических системах. Затем, диапазон концентрации любого аналита, для которого необходимо оценить интерференцию, должен включать как нормальные, так и патологические значения. Надо подготовить как минимум три референсных образца с концентрацией аналита ниже и выше пределов референсных значений тестов, выполняемых в лаборатории, а также образец с «нормальными» значениями. Так, для оценки влияния гемолиза на концентрацию калия (тест очень чувствительный к гемолизу) рекомендуют использовать три образца сыворотки или плазмы с концентрацией калия от 2,5 до 3 ммоль/л, от 3,5 до 5 ммоль/л и от 5 до 6 ммоль/л.

Важный шаг — оценка влияния гемолиза на смещение результата измерения. Надо установить уровень свободного гемоглобина в сыворотке или плазме, при котором результат этого теста смещен «значимо». Относительно статистической оценки данных полезным может оказаться линейно-корреляционный анализ, но он не даст полного представления о смещении, так как высокая корреляция автоматически не подразумевает хорошей согласованности между двумя группами данных. Лучший выбор — график Bland-Altman (также известный как «difference plot») — метод для представления данных в графическом формате, который в числе прочего используется для анализа соответствия двух методов измерения [2—4]. Как только отклонение от среднего или медианы (в нашем случае смещение, произошедшее вследствие присутствия свободного гемоглобина в образце) будет подсчитано в абсолютных или относительных величинах для всех тестируемых аналитов, результаты надо сопоставить с допустимым смещением. Для оценки смещения результатов под влиянием гемолиза следует использовать объективный критерий (например, общую допустимую аналитическую ошибку или допустимое смещение в соответствие с требованиями к аналитическому качеству, установленными в лаборатории).

Вне зависимости от преимуществ отдельных способов оценки влияния гемолиза в лабораторной практике лучше следовать основным рекомендациям, изложенным в табл. 1. Производители аналитических систем все чаще предлагают вместо концентрации свободного гемоглобина индекс гемолиза (ИГ) и другие индексы сыворотки и плазмы. Как альтернативу можно использовать и такой подход.

Один из опросов показал, что 47% лабораторий практикуют повторное взятие крови даже для образцов со слабой степенью гемолиза, при этом 29% участников исследования в тех же условиях не требуют дополнительного взятия материала. Другой опрос ставил респондентам вопрос: «Как вы поступаете с гемолизированными образцами?». Из опрошенных 44% отметили: «выполняем все запрошенные тесты, но не выдаем результаты тех тестов, на которые повлиял гемолиз»; 56% — «не принимаем образец». При этом ни одна из лабораторий не использовала другие предложенные подходы: а) «выполняем все запрошенные тесты, но не выдаем результаты тех тестов, на которые гемолиз повлиял, и просим предоставить дополнительный образец»; б) «корректируем результаты, используя индекс гемолиза, когда это возможно, и предоставляем комментарий: тест проведен в гемолизированном образце»; в) «выдаем результат с комментарием: завышение результатов концентрации калия; исключить гемолиз in vivo или повторить взятие крови».

Очевидно, что лабораторное сообщество не выработало единой практики работы с гемолизированными образцами. Мы предлагаем комплексный подход, основанный на предотвращении гемолиза в процессе взятия крови, включая взятие при помощи неподходящих приспособлений, таких как внутривенные катетеры «бабочки» и иглы с маленьким просветом.

Основа подхода — утверждение, что гемолиз можно предотвратить в большинстве ситуаций, потому что обычно он вызван неприемлемым взятием, подготовкой, транспортировкой или хранением образцов.

Имеет место разнообразие факторов, зависящих от «рук», включая навыки взятия крови и профессионализм медицинского персонала в пункции вены, влияющих на качество образца. Поэтому распространение информации, рекомендаций или протоколов процедуры взятия и сбора образцов имеет принципиальное значение, равно как знание критериев выбраковки непригодных для исследований образцов. Выполнение тестов из неподходящих проб может привести к искаженным (смещенным) результатам, что в итоге может оказать негативное влияние на лечение пациента.

Большая часть лабораторных ошибок — это результат плохой организации или отсутствие стандартизации процедур и процессов, поэтому желательно внедрение соответствующих протоколов и рекомендаций. Они помогли бы унифицировать работу медицинского персонала как в конкретной лаборатории, так и во всех других лабораториях. Улучшение коммуникации между клиническим персоналом и сотрудниками других отделов непременное условие для распространения лучшего опыта взятия крови и улучшения качества доставленных в лабораторию образцов. Тем не менее этот процесс требует тщательных проверок в клиниках и пунктах взятия крови. Требования к взятию образцов соблюдаются лучше, если флеботомисты и клинический персонал, осуществляющий взятие крови, четко понимают, почему процедуры должны выполняться строго определенным образом. В дополнение к традиционному техническому тренингу флеботомистов для минимизации возникновения ошибок на преаналитическом этапе им нужны более глубокие знания о типе аналитических и биологических влияний, которые могут вызвать гемолизированные образцы.

Особо тщательно нужно подходить к разработке практических подходов и процедур взятия крови у пациентов с тонкими или хрупкими венами (прежде всего, это новорожденные, дети раннего возраста, пожилые и больные раком пациенты). Венозный стаз также должен быть сведен к минимуму. Здесь могут помочь новые подходы к визуализации и картированию вен с использованием, например, светодиодов, которые исключают венозный стаз и улучшают качество процедуры взятия крови [5, 6].

Основные рекомендации для качественной практики взятия венозной крови сведены в табл. 2.

Повсеместно установлено, что образцы крови для лабораторных исследований предпочтительно брать путем венепункции с использованием вакуумных пробирок с прямыми иглами. Но иногда (особенно) в отделениях интенсивной терапии и реанимации образцы собирают с использованием менее подходящих способов, например, используя шприцы «бабочки», иглы маленьких калибров и даже центральные венозные катетеры.

Когда не удается избежать взятия образца шприцем, предпочтительно пользоваться шприцами средних размеров от 3 до 5 мл (не больше и не меньше). Опытные медицинские сестры даже в отделениях реанимации могут снизить число гемолизированных образцов за счет использования классической венепункции вместо взятия крови из внутривенных катетеров, и такая практика может быть взята за стандарт даже в условиях таких отделений. К сожалению, доступно не так много исследований [7], касающихся оптимальных методов взятия образцов крови из внутривенных катетеров (табл. 3), и здесь клинический персонал продолжает использовать целый ряд недостаточно обоснованных способов.

Другой важный шаг в организации работы с гемолизированными образцами — их надежное выявление и, в частности, определение степени гемолиза, который влияет на результаты лабораторного исследования. Современные лабораторные технологии позволяют автоматически определять несколько сывороточных индексов, включая И.Г. Мы рекомендуем такой подход и приводим в подтверждение несколько причин: 1) преодоление неизбежных ограничений визуальной оценки степени гемолиза; 2) выявление образцов с минимальным гемолизом (концентрация свободного гемоглобина ниже 0,5—0,6 г/л), который, с одной стороны, невозможно определить визуально, а с другой он недопустим для некоторых тестов; 3) стандартизация процедур определения ИГ в разных лабораториях.

Когда гемолиз обусловлен проблемами преаналитического этапа, то для оценки качества взятого образца крови в лабораторный отчет полезно вносить И.Г. Можно использовать его и для выявления внутрисосудистого гемолиза.

Совершенно очевидно, что методы измерения ИГ (а также других индексов, например, липемию, иктеричность) в обозримом будущем должны иметь и внутрилабораторный контроль, и программы внешней оценки качества. Обоснованность таких программ доказана в исследовании, в котором замороженные образцы человеческой сыворотки с разными концентрациями гемоглобина были доставлены и проанализированы в лабораториях по всей Европе [8]. Контрольные материалы для этих целей следует готовить из замороженной человеческой сыворотки (или плазмы). Лиофилизированные материалы оказались несопоставимы с образцами пациентов [9].

Так как гемолиз оказывает разное влияние на аналитические системы, необходимы детальные знания такого влияния на каждую из них. Поэтому каждая лаборатория в конкретных условиях должна определить тип анализа, на который может повлиять гемолиз и степень гемолиза, после которой результат может измениться. Подразумевается, что эта информация предоставляется производителем аналитической системы, но углубленная оценка непосредственно в лаборатории оправдана и весьма целесообразна.

После обнаружения образца крови с гемолизом и оценки его степени есть три возможных подхода к результатам исследований в такой пробе: а) коррекция результатов исследования; б) выдача результатов с комментарием и в) предупреждение клиницистов о проблеме и, возможно, предложение повторного взятия крови.

Альтернативную гипотезу — разведение образца для снижения влияния гемолиза — не стоит рассматривать. Такой подход может быть полезен для ограниченного числа параметров, таких, например, как общий билирубин [10]. Тогда как смещение результата измерения для многих аналитов (скажем, для калия, ЛДГ, АСТ) в большей степени вызвано высвобождением их из клеток, чем интерференцией.

Прежде всего, предпочтение следует отдавать методам наименее чувствительным к гемолизу. Есть попытки пересчитывать результаты исследований в пробах с гемолизом с учетом его степени [10—16]. Основные недостатки такого подхода — разнообразие формул; гетерогенность выхода калия из разрушенных эритроцитов (большое смещение); картина биохимического профиля, скрывающая возможный внутрисосудистый гемолиз; зависимость от используемых аналитических систем. Мы не рекомендуем использовать такой подход и для большинства случаев предлагаем повторный анализ, исключая те случаи, когда абсолютный приоритет — получение быстрого результата.

Еще один подход при работе с гемолизированными образцами — включать в лабораторный отчет комментарий с возможным разбросом концентрации аналита, исходя из степени гемолиза (например, подсчитанный с использованием ИГ), или утверждение, что результат был получен из пробы с гемолизом, и соответственно, может иметь место дополнительное смещение полученного результата. Можно добавить предупреждение или пометку (например, «завышение концентрации калия: исключить внутрисосудистый гемолиз или повторить взятие образца») [17].

Концепция сопровождающего комментария в случае гемолиза широко используется в лабораторной практике [18], и польза такого подхода несомненна, но и он имеет явные ограничения. В 97—98% случаев гемолиз в образце — это гемолиз in vitro и лабораторные данные, полученные на этих образцах и переданные клиницистам, будут иметь смещение. В то же время есть четкие рекомендации [19, 20], что результаты, полученные из непригодных образцов, не должны выдаваться из лаборатории. Важно учитывать, что сопроводительный комментарий в лабораторном отчете часто остается незамеченными или игнорируется клиническим персоналом, в особенности в отделениях реанимации и интенсивной терапии, где работа более напряженная, а действия более критичны. Извещение напрямую в таких ситуациях (см. раздел 6.3) является более эффективным способом предупреждения клинического персонала, отвечающего за пациента. Наконец, лабораторные данные, полученные из неприемлемых образцов и все-таки включенные в лабораторный отчет, сохраняются в лабораторной информационной системе (ЛИС) и могут стать источником недостоверной, вводящей в заблуждение информации, например при сопоставлении данных, накопленных за некоторый промежуток времени.

Учитывая ограничения, описанные выше, на рис. 2 приведены возможные варианты работы с гемолизированными образцами. Мы настоятельно рекомендуем ввести в практику систематическую проверку образцов венозной крови с количественным определением степени гемолиза (предпочтительно с использованием автоматического определения ИГ), особенно в случаях концентраций свободного гемоглобина в крови от 0,3 до 0,9 г/л, когда гемолиз сложно определить визуально, и в тех образцах, в которых гемолиз может быть замаскирован избытком других интерферирующих веществ, таких как билирубин и липиды. Использование двойного контроля; отсутствие «согласованности» с клинической информацией; недостоверные результаты; разные результаты для одного и того же аналита, измеренного разными методами; нелинейность при разведении — все это дополнительные индикаторы возможного наличия интерферирующих веществ в образце, включая свободный гемоглобин в сыворотке или плазме.

Легкая степень гемолиза оказывает незначительные эффекты на результаты большей части тестов. При среднем и большом гемолизе может быть как эффект разведения для аналитов, присутствующих в эритроцитах в концентрациях значительно более низких, чем в плазме, так и ложное завышение результатов для аналитов, присутствующих в эритроцитах в более высокой концентрации, чем в плазме (табл. 4).

Мы предлагаем фиксировать неприемлемые образцы с критическим уровнем гемолиза. Это позволит накапливать и анализировать число ошибок внелабораторной части преаналитического этапа в каждом клиническом отделении, обеспечивая идеальную основу эффективной обратной связи для рассмотрения зон ответственности за процессы, входящие в лабораторное исследование. Любой пересчет результатов, предпринятый персоналом лаборатории, также должен быть зафиксирован.

Предлагаемая стратегия исключения результатов исследований из отчета при разной степени гемолиза представлена на рис. 3, 4.

Следующий шаг, особенно в случае, когда есть подозрение на гемолитическую анемию, — активное взаимодействие между лабораторным и клиническим персоналом. Здесь как минимум две задачи и обе первостепенной важности — быстрое оповещение клинического персонала и установление истинной причины гемолиза. Внутрисосудистый гемолиз должен быть исключен как можно быстрее, так как является реальной угрозой жизни пациента.

Все результаты исследований, на которые значимо влияет гемолиз, должны быть исключены из отчета (согласно правилам и установкам для используемых аналитических систем), и персонал лаборатории должен запросить повторное взятие образца (см. рис. 2). Такая практика имеет определенное преимущество, в числе прочего она помогает подтвердить или опровергнуть гипотезу наличия у пациента внутрисосудистого гемолиза. Факт гемолиза во второй пробирке будет работать на подтверждение этого тяжелого состояния.

Показано, что внедрение измерения ИГ и хорошая организация работы с гемолизированными образцами может снизить повторное взятие крови до 0,2% [21]. Значит, у нас есть хороший шанс решения ряда организационных и клинических проблем (например, еще одна венепункция и повторное взятие крови). Кроме того, есть шанс прояснить и донести до клиницистов причины невыдачи лабораторией результатов исследований из-за гемолиза, что уменьшит число конфликтов, часто возникающих в этой связи между лабораторией и клиническими отделениями.