В лаборатории при отделении реанимации у пациента Р., 87 лет, с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой среднемозговой артерии с 3 по 17 декабря 2014 г. было проведено 11 измерений количества тромбоцитов в венозной крови на анализаторе Mythic 22Al («Orphee», Швейцария). В период наблюдения кровь брали с 8 до 9 часов утра. Состояние пациента в эти дни — средней тяжести, стабильное; лечебные мероприятия, включая трансфузии, минимизированы и направлены на поддержание стабильного артериального давления и частоты пульса.

Первоначально мы обратили внимание на разброс в результатах гематологических исследований числа тромбоцитов от 56 до 169 тыс/мкл. Затем проанализировали зависимость числа тромбоцитов в крови от работы двух бригад процедурных сестер. Оказалось, после взятия крови бригадой, А число тромбоцитов было от 56 до 97 тыс/мкл, медиана составила 87,5 тыс/мкл, для бригады В — от 116 до 169 тыс/мкл (медиана — 149 тыс/мкл). Налицо почти двукратная разница по медиане числа тромбоцитов в крови у пациента в стабильном состоянии (см. таблицу).

При мониторинге результатов лабораторных исследований полезно использовать процедуру под названием «проверка дельты». Ее алгоритм достаточно подробно описан [1]. Если, как в нашем случае, в период наблюдения стабильны и состояние пациента, и результаты внутрилабораторного контроля качества, причина отклонения результатов, скорее всего, связана с ошибками на преаналитическом этапе (в частности, с ошибками взятия венозной крови). Более того, при регулярном правильном ведении внутрилабораторного контроля качества гематологических исследований, используя долгосрочный CV для тромбоцитов (в нашем случае CV=7,7%; контрольная кровь Streck, США, с содержанием тромбоцитов 73 тыс/мкл) и данные по внутрииндивидуальной биологической вариации тромбоцитов в крови (CVi=9,1%), можно провести «проверку дельты» с использованием RCV [1].

Это дает возможность при мониторинге оценить достоверность отклонения результатов [1]. В случае с нашим пациентом разница результатов измерения тромбоцитов после взятия крови бригадой, А и В во всех случаях была высокодостоверна (см. таблицу).

Мы проверили процедуру взятия крови из вены в отделении реанимации нашей клиники и увидели, что стандартизация этой процедуры далека от совершенства и выглядит следующим образом.

А. Взятие крови для исследований проводят две бригады процедурных сестер (каждая из 2 человек). В зависимости от состояния вен пациента взятие крови осуществляют в вакуумную пробирку Greiner bio-one с ЭДТА тремя способами:

1. С использованием системы взятия крови Greiner bio-one (игла 0,8×38 мм или игла-бабочка 0,64×19 мм, стандартные держатели для вакуумной пробирки) и в соответствии с рекомендациями компании «Greiner bio-one» (Австрия) взятия венозной крови для гематологических исследований.

2. Взятие крови из периферической вены иглами 0,7×30 мм или 0,8×40 мм в шприц объемом 5 или 10 мл, затем материал переносят в предварительно открытую вакуумную пробирку.

3. Взятие крови в шприц объемом 5 или 10 мл из подключичного катетера с предварительной промывкой его физиологическим раствором, после чего материал переносят в предварительно открытую вакуумную пробирку.

Наши процедурные сестры отдают предпочтение второму способу взятия крови.

В. Кровь из шприца наливается до метки в пробирки Greiner bio-one для гематологических исследований, затем закрывается крышка.

С. Заполненные пробирки 2—3 раза встряхивают короткими движениями, ставят в штатив, который переносят в лабораторию, расположенную при отделении реанимации.

К сожалению, невозможно установить, каким способом осуществлялось взятие крови у нашего пациента в каждый конкретный день.

Разумеется, это наблюдение было обсуждено сотрудниками лаборатории с заведующим и старшей сестрой отделения реанимации, был составлен план исправления несоответствия взятия крови известным рекомендациям. Первый этап реализации плана — все 4 процедурные сестры должны брать кровь на гематологическое исследование одинаково. Временно в качестве основного способа взятия крови у больных, находящихся на лечении в отделении реанимации нашей клиники, установлен второй из трех вышеперечисленных способов.

Второй этап — попытаться добиться полного соответствия рекомендациям взятия крови из вены. Мы отдаем себе отчет, что в условиях работы процедурных сестер в отделении реанимации реализовать второй этап будет крайне сложно.

Контролировать качество взятия крови из вены (внелабораторная часть преаналитики) непросто. Нам кажется, что при определенных условиях использовать для этого мониторинг числа тромбоцитов с «проверкой дельты» — это не только проявление хорошей лабораторной практики, но и хорошее дополнение к таким известным индикаторам качества взятия крови, как процент проб с гемолизом и со сгустками.