Для нас представляется важным знакомить читателей журнала с публикациями зарубежных коллег, изучающих вопросы лабораторного менеджмента. Эта рубрика открывается переводом работы группы американских исследователей, оценивших на основе метаанализа масштабы неадекватного назначения лабораторных тестов. Затронутая тема представляется чрезвычайно актуальной для российского здравоохранения, а интерес к публикуемому материалу определяется не только масштабом выполненной авторами работы, но и полученными доказательствами. Очевидно, что подобные оценки должны быть выполнены на базе и материале отечественных клиник и представленная работа дает пример продуманного исследовательского дизайна.

Статья была опубликована в 2013 г. в свободном доступе на интернет-ресурсе PLOS ONE (www.plosone.org). Перевод публикуется с разрешения правообладателей с соблюдением условий лицензии Creative Commons. Текст перевода незначительно сокращен. Оригинал статьи на английском языке и список литературы доступны на веб-сайте: http://www.plosone.org/article/fetchObject.action?uri=info:doi/10.1371/journal.pone.0078962&representation=PDF

Лабораторные тесты являются неотъемлемой частью современной медицины. Они играют важнейшую роль во всех дисциплинах и множестве клинических ситуаций, включая амбулаторный скрининг (например, измерение содержания холестерина при ишемической болезни сердца или гликированного гемоглобина при сахарном диабете), диагностику и лечение больных в стационарах, мониторинг заболеваний (например, выявление маркеров раковых опухолей). Таким образом, лабораторные исследования — это отдельный масштабный вид медицинской деятельности (например, в США каждый год выполняется примерно 4—5 млрд анализов [1]. Эти исследования часто являются основой более дорогостоящего последующего лечения. Также они занимают значимое место в клинических рекомендациях и стандартах, создавая потенциальную возможность для экономии в рамках общих расходов на лечение [2—5]. Однако распространенность неправильного применения лабораторных проб остается неизвестной.

Неадекватность лабораторных назначений имеет несколько проявлений. Избыточное использование или избыточное назначение относится к анализам, которые назначаются не по показаниям, а недостаточное применение может рассматриваться в отношении анализов, которые были показаны, но не использованы. Неадекватные исследования могут рассматриваться как разовые (например, во время обследования пациента при его поступлении или при появлении новых симптомов) и как динамические (повторные). Существует несколько типов критериев неадекватности назначений. Объективные критерии четко определены и не зависят от сотрудника лаборатории, а субъективные зависят от точки зрения эксперта. Ограничительные критерии использования тестов требуют наличия ясных показаний для назначения, а для разрешительных достаточно лишь отсутствия противопоказаний. Термины «ограничительные» и «разрешительные критерии», которые введены в данной работе в отношении неоправданного назначения анализов, соответствуют подходам «виновен, пока не доказана невиновность» и «не виновен, пока не доказана вина».

Вне зависимости от условий и применяемых критериев ненадлежащие лабораторные назначения могут причинить вред или привести к медицинским ошибкам. Избыточные назначения могут стать причиной нежелательно большого объема образца крови и других биоматериалов [6, 7]. При этом увеличивается вероятность получения ложноположительных результатов, которые в свою очередь могут стать причиной неправильных диагнозов, увеличения стоимости лечения и количества побочных эффектов из-за необоснованных дополнительных вмешательств [8, 9]. Недостаточное обследование может стать причиной осложнений, связанных с несвоевременным или неустановленным диагнозом и последующим избыточным назначением диагностических тестов. И недостаточное, и избыточное использование лабораторных методов может привести к увеличению сроков госпитализации и привлечению к юридической ответственности. Обзоры свежих случаев жалоб на врачебные ошибки в амбулаторных условиях выявили неспособность назначить исследования или правильно интерпретировать их результаты в каждом 8-м случае, часто многократно у одного и того же пациента [10]. Оценки сходных ситуаций, происходивших в приемном покое, выявили частоту 1 на 7 случаев [11].

Изучение отдельных видов диагностических методик и клинических сценариев свидетельствует, что неадекватные назначения являются серьезной проблемой во всех областях медицины [12—20]. Однако другие оценки показывают, что частота необоснованных назначений все же невысока [21—28]. Существуют доказательства обеих точек зрения. С одной стороны, стандарты доказательной медицины способствуют адекватному назначению диагностических исследований. С другой — «перестраховочная» медицина и коллегиальность принятия решений поощряют их избыточные применение [29]. Данные единственного систематического обзора, опубликованного 15 лет назад, можно интерпретировать по-разному, поскольку в этой работе показано, что частота необоснованных лабораторных анализов колеблется от 4 до 95% [27]. Важно отметить, что эта статья относилась исключительно к процедурам, выполненным в течение сентября 1997 г., т. е. до появления основных технологий управления медицинской помощью [30—34].

Чтобы определить масштаб необоснованных назначений в лабораторной диагностике, нами был выполнен систематический обзор результатов аудитов адекватности лабораторных назначений за 15-летний период. Его целью стала оценка общей распространенности необоснованных исследований, сравнение частоты избыточного применения и не назначенных тестов, в том числе в ситуациях разовых и повторных назначений, а также при использовании других критериев сравнения.

Анализ проводили в соответствии с рекомендациями MOOSE и PRISMA. Не существовало предварительного протокола данного исследования. Поиск был глобальным.

В базе данных Medline выполняли поиск работ, опубликованных с октября 1997 г. по январь 2012  г., по ссылкам на соответствующие медицинские предметные рубрики (термины системы MeSH) с подрубриками и по ключевым словам (например, «использование», «лабораторные анализы»). В исследование были включены только ссылки, связанные с людьми. Для полноты данных поиск повторили без учета подрубрик, а результаты поисков суммировали. Подобным образом проводили поиск в базах данных Embase (Elsevier), BIOSIS (Thomson Reuters), CINAHL (EBSCO) и Cochrane.

По каждой ссылке два исследователя независимо друг от друга проверяли заголовок и тезисы статей на потенциальное отношение к теме. Результаты комбинировали. Статьи, потенциально подходящие к теме исследования, оценивали глубже в соответствии со следующими критериями включения и исключения. Работы включали в исследование, если (1) в них были указаны достоверные критерии адекватности лабораторных назначений, а также прямые ссылки на литературные источники и/или опубликованные рекомендации, (2) использовались популяционные критерии и (3) эти критерии применялись в процессе аудита. Работы исключали, если (1) они касались только рентгенологических или патоморфологических исследований, (2) касались только темы лабораторного контроля качества, но не затрагивали проблемы адекватности назначений или (3) не имели версии на английском языке. Чтобы уменьшить отклонения, два человека независимо друг от друга проводили оценку каждой включенной в исследование работы на достоверность и соответствие критериям, а возникающие разногласия решали путем обсуждения. Для полноты поиска во всех включенных в исследование статьях вручную проводили изучение списка литературы. Ссылки на литературные источники изучали с помощью программы Thomson ISI’s Web of Science (Thomson Reuters, Нью Йорк, США). Затем во всех выявленных статьях повторно проверяли списки литературы и ссылки на источники, чтобы обнаружить дополнительные работы. Этот шаг повторяли несколько раз, пока не переставали находить дополнительные публикации, соответствующие критериям отбора (рис. 1).

В каждой отобранной работе два исследователя выделяли год публикации, страну и названия изучаемых тестов. Лабораторные тесты классифицировали как биохимические, гематологические, микробиологические и молекулярные. Также, по возможности, устанавливали или рассчитывали количество анализов, назначенных без показаний (избыточное применение) или объемы не выполненных тестов при наличии показаний к ним (недостаточное применение) согласно критериям, принятым в исследовании. Оценивали общее количество назначенных анализов, процентное отношение избыточных назначений (количество анализов, выполненных без показаний, к общему числу анализов × 100) или процентное отношение неназначенных исследований (количество невыполненных анализов к общему их количеству × 100). Если в статье описывались результаты применения нескольких лабораторных тестов, каждый из них рассматривали на предмет включения в исследование. Если частота (или числитель/или знаменатель) или отдельные изучаемые параметры отсутствовали в тексте данной работы, эту публикацию исключали из исследования. В статьях, в которых описывались данные до и после вмешательства, рассматривали показатели только до вмешательства.

Для оценки избыточности назначений определяли, являются ли критерии необоснованности назначения лабораторных тестов объективными или субъективными; ограничительными, разрешительными или обоих типов; относились ли они к однократным назначениям, выполнялись в динамике или же сочетали обе возможности. Частоту назначений (низкую, среднюю или высокую) определяли в соответствии с собственной методикой оценки.

Ненадлежащие лабораторные назначения (дихотомические данные) в литературе описаны для различных аналитов и клинических ситуаций. Поэтому в рамках исследования комбинировали методы оценки с помощью моделей со случайным эффектом и вычисления метарегрессии. Данные по избыточному и недостаточному использованию не комбинировали, в связи с тем что они рассчитаны как проценты разных знаменателей (общее количество анализов и общее количество адекватных назначений). Средние частоты (пропорции) и 95% доверительные интервалы (ДИ), дисперсия биномиального распределения и R-квадрат (R²) рассчитывали для всех групп и подгрупп по отдельности, контролируя каждую из них.

В случае нулевых числительных, чтобы обеспечить включение в исследование, следовали стандартной практике, изменяя их на 0,5. Анализ подгрупп проводили с помощью исследовательских мер оценки избыточного и недостаточного назначений, хотя количество данных недостаточного использования было слишком маленьким, чтобы сделать выводы по этим подгруппам.

Первичный литературный поиск выявил 34 009 ссылок. Два исследователя, независимо друг от друга, вручную отобрали 493 потенциально пригодные статьи. Используя критерии отбора, исключили 452 работы, поскольку либо в них не был описан характер неадекватности назначений, либо не представлены необходимые цифровые показатели (самая частая причина исключения); или статья представляла собой обзор, опрос, клинический случай или разъяснения; или данные были неоднородными; или статья была не на английском языке; или работа дублировала опубликованную ранее. В большинстве исследований, в которых не была выполнена оценка ненадлежащих назначений, изучали количество назначенных анализов, а не уместность назначений. В остальных статьях приводились данные о количестве пациентов, столкнувшихся с необоснованным использованием лабораторных анализов, но не было количественной информации о лабораторных назначениях.

Еще 4 (0,8%) из 493 статей не вошли в исследование в связи с тем, что их не смогли найти, несмотря на тщательный поиск с помощью профессионального научного библиотекаря. После всех исключений осталось 37 статей. Затем ко всем цитируемым работам и спискам литературы применили критерий квалификационного отбора и повторяли этот этап несколько раз, пока не перестали обнаруживаться новые статьи. Этот дополнительный поиск позволил найти еще 5 работ, и общее их количество достигло 42 (см. рис. 1). Эта цифра отражает согласие между исследователями по всем статьям, кроме 3 (42/45, коэффициент согласованности 93%). После обсуждения эти 3 статьи были исключены.

Изучению избыточных лабораторных назначений было посвящено 38 статей [15, 17—20, 22, 23, 25, 26, 28, 36—63], в 8 работах изучали недостаточное использование тестов [25, 45, 48, 57, 64—67], а 4 публикации были посвящены обоим вариантам [25, 45, 48, 57]. В 31 статье для оценки адекватности назначений использовали объективные критерии [17, 18, 22, 23, 26, 28, 37, 38, 40—45, 47—49, 52, 54—59, 61—67], а в 11 — субъективные [15, 19, 20, 25, 36, 39, 46, 50, 51, 53, 60]. В 21 статье изучали более одного вида исследований. В 10 работах анализировали те же данные с помощью множества критериев, получая в результате большое количество показателей для одних и тех же лабораторных тестов [23, 25, 38, 45, 57, 64—67]. Из 27 статей, в которых избыточные назначения изучали с помощью объективных критериев [17, 18, 22, 23, 26, 28, 37, 38, 40—45, 47—49, 52, 54—59, 61—63], в 12 оценивали адекватность повторных назначений [22, 23, 26, 28, 38, 40, 41, 44, 45, 48, 52, 59]. В 16 статьях применяли только ограничительные критерии [15, 18—20, 25, 36—38, 42, 47—49, 51, 53, 63, 67], в 19 — только разрешительные [17, 22, 23, 26, 28, 39—41, 43, 44, 50, 52, 55, 59, 60, 62, 64—66], а в 7 работах использовали оба варианта [45, 46, 54, 56—58, 61]. Тест Бегга не выявил систематических ошибок, связанных с предпочтительной публикацией положительных результатов исследований.

В 42 публикациях представлены 132 оценки ненадлежащего применения лабораторных тестов. Они выполнены на основании сведений о 1 605 095 назначениях, что составляло 38 217 тестов в одном исследовании. Только в 6 работах изучались скрининговые тесты (простатспецифический антиген, исследования гормонов щитовидной железы, параметры предоперационного комплекса).

В публикациях описывались 46 из 50 наиболее часто назначаемых лабораторных анализов медицинского центра Бет Исраэль, и это покрывало фактически все основные применяемые анализы, включая скрининговые. В их числе методы изучения метаболизма (например, натрий, глюкоза) [18, 22, 23, 25, 28, 39, 50, 57, 60, 62], общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты) [18, 22, 25, 39, 50, 57, 60]; тесты мониторинга заболеваний (холестерин, гемоглобин А1с) [45, 50]; кардиологические маркеры (креатинкиназа) [18, 50], печеночные пробы (трансаминазы, щелочная фосфатаза) [18, 23, 25, 39, 50, 54, 62, 63, 65], гормоны щитовидной железы (тироксин, тиреотропный гормон) [64], почечные пробы (азот мочевины, креатинин) [18, 22, 23, 25, 39, 50, 57, 60, 62], маркеры анемии (железо, ферритин, витамин В12, фолаты) [39, 40], коагуляционные тесты (протромбиновое время, АЧТВ, протеин С, протеин S, D-димер) [18, 39, 42, 50, 55, 57, 61, 66], маркеры воспалительных и аутоиммунных процессов (С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, аутоиммунные антитела, липаза, амилаза) [15, 18, 19, 41, 44, 47, 50, 59, 62]; инфекционные тесты (вестерн-блот вируса иммунодефицита человека, поверхностный антиген гепатита В, сифилис, малярия, микроскопия кала и мочи) [17, 22, 25, 52, 54, 58]; лекарственный мониторинг (дигоксин, противоэпилептические препараты) [20, 22, 36—38, 48, 51, 53]; маркеры опухолей (карциноэмбриональный антиген) [43, 44, 46, 56]; молекулярные тесты (мутация гена HFE) [26]. В целом была проведена оценка 104 биохимических (31 статья) [15, 18—20, 22, 23, 25, 36—39, 41, 43—46, 48—51, 53, 56, 57, 59, 60, 62—65, 67], 24 гематологических (13 статей) [18, 22, 25, 39, 40, 42, 47, 50, 55, 57, 60, 61, 66], 10 микробиологических (6 статей) [17, 22, 25, 52, 54, 58] и 3 молекулярных (1 статья) [26] лабораторных тестов.

Общая средняя частота неадекватных назначений составила 20,6% (95% ДИ 16,2—24,9%, n=114). Общая средняя частота необоснованно не назначенных тестов оказалась выше и составила 44,8%, однако этот результат был получен на основе меньшего количества статей (95% ДИ 33,8—55,8%, n=18, р<0,001, таблица, рис. 2, а).

В целом средняя частота впервые назначенных пациенту избыточных анализов (например, назначение ЧТВ для подбора дозы варфарина или низкомолекулярного гепарина [55]) составила 43,9% (95% ДИ 35,4—52,5%, n=18). При повторных назначениях (например, четвертое за день исследование электролитов плазмы крови при том, что результаты предыдущих трех анализов были в пределах нормальных значений [23]) средняя частота необоснованных исследований составила 7,4% (95% ДИ 2,5—12,3%, n=55), т. е. реже (см. таблицу, рис. 2, б, р<0,001). Оценка, полученная на основе данных 41 статьи, объединяла и впервые назначенные анализы, и анализы в динамике, и средняя частота необоснованных анализов (28%, 95% ДИ 22,2—33,8%) в этих случаях находилась между исследованиями разовых и динамических назначений.

Средняя частота необоснованных назначений при использовании ограничительных критериев (44,2%, 95% ДИ 36,8—51,6%, n=26) была в 5 раз выше, чем при применении разрешительных (например, повторные исследования ПСА в течение 12 нед [44], 12% 95% ДИ 8,0—16,0%, n=82, р<0,001, см. таблицу, рис. 2, в). Средняя частота излишних обследований при использовании субъективных критериев была достоверно выше (29,0%, 95% ДИ 21,9—36,1%, n=40), чем при использовании объективных критериев адекватности назначений (16,1%, 95% ДИ 11,0—21,2%, n=74, р=0,004, см. таблицу, рис. 2, г). Различие между ограничительными и разрешительными критериями оставалось достоверным при контрольных измерениях с использованием объективных критериев.

Средняя частота необоснованного назначения редко назначаемых тестов, таких, например, как концентрация карбамазепина или РЭА, составляла 32,2%, (95% ДИ 25,0—39,4%, n=36) и была достоверно выше, чем среди методик, применяемых в средних объемах (альбумин, щелочная фосфатаза; 19,8%, 95% ДИ 12,2—27,5%, n=31) или часто применяемых исследований (10,2%, 95% ДИ 2,6—17,7%, n=32, p<0,001, см. таблицу).

Несмотря на все многообразие тестов и клинических условий, более половины всех вариантов избыточного использования объяснялись только тремя факторами: временным (первичное или повторное назначение), выбранным критерием разделения и объемом применяемых исследований (накопленный R²=54%).

Статистически значимых колебаний средней частоты избыточного или недостаточного применения лабораторных тестов в период с 1997 по 2012 г. обнаружено не было.

Избыточное, недостаточное, необоснованное использование ресурсов в здравоохранении составляет примерно 30% [34, 68, 69]. В данном исследовании представлены доказательства, что лабораторная диагностика в этом смысле не является исключением, и авторами предпринята попытка оценить весь комплекс ошибок в этой области.

В целом имеющиеся доказательства говорят, что более распространено недостаточное применение лабораторных тестов, чем избыточное их назначение (44,8% против 20,6%). При этом в исследуемый период лишь пятая часть публикаций была посвящена вопросам недостаточного использования тестов. Впрочем, относительный дефицит публикаций по недоиспользованию лабораторных анализов не является признаком методологической необъективности данной работы, в ходе которой обнаружено 34 000 статей, в числе которых и материалы, вошедшие в ранее опубликованные обзоры [27]. Более того, этот факт является отражением большего интереса к проблеме избыточного применения тестов, чем к вопросу недостаточного их использования [34, 68, 69]. Относительный объем работ по вопросам недостаточного применения лабораторных исследований не позволяет разделить изучаемые тесты на подгруппы, а следовательно  — уверенно интерпретировать полученные результаты. Однако нужно учесть, что для ситуаций недостаточного применения клинически необходимых тестов нижняя граница 95% ДИ соответствует 33,8% случаев. Это доказывает, что такой тип ошибок может быть огромной недооцененной и плохо изученной проблемой, требующей дальнейшего исследования.

«Необоснованное» и «избыточное применение» иногда используются как синонимы для неадекватных повторяющихся назначений, таких, например, как ежедневное исследование уровня электролитов у госпитализированных больных вне зависимости от их клинического состояния (2,5—5,7% необоснованных анализов в одной из статей) [23]. Однако полученные данные свидетельствуют, что избыточные назначения делаются чаще при первичном обследовании пациентов (43,9% против 7,4%). Примером может служить определение D-димера, где частота неадекватных назначений достигает 62% [42]. Различия в избыточном назначении впервые и повторно назначаемых тестов является стабильными и остаются статистически достоверными даже при учете таких факторов, как объем выполняемых исследований. Существуют известные технологии влияния на поведение врачей при выборе и назначении пациентам лабораторных методов обследования. В их числе — информационные системы поддержки принятия клинических решений, а также различные образовательные программы. Результаты данного исследования подтверждают их действенность в отношении первичного назначения лабораторных тестов.

Было установлено, что редко применяемые лабораторные тесты назначаются без достаточных оснований намного чаще, более популярные. Это может быть результатом недостаточных знаний у врачей об этих аналитах. Однако если брать во внимание масштаб неадекватных назначений в целом, то вмешательства в организацию назначений массовых исследований может дать большие эффекты.

В идеале ни одно решение в медицине не принимается без достаточных оснований. Решение провести операцию, сделать рентгенограмму или назначить лекарство при отсутствии соответствующих показаний считается необоснованным. Подход к принятию решения «виновен, пока не доказана невиновность» называют ограничительным критерием. Напротив, подход «невиновен, пока не доказана вина» отражает менее скептическую позицию «почему бы нет?». В последнем случае решения считаются уместными при отсутствии противопоказаний. Подобный подход к принятию решений соответствует разрешительным критериям. Материалы данного исследования подтверждают точку зрения, согласно которой выбор применяемых методов лабораторной диагностики слишком часто осуществляется врачами под влиянием разрешительных критериев. По своему определению разрешительные критерии не позволяют оценивать неадекватность назначений в целом. Ограничительные критерии являются однозначными в отношении показаний к использованию тех или иных тестов и в этом смысле являются более строгими. По этой причине ограничительные критерии позволяют корректнее анализировать степень обоснованности назначений. Оценки, базирующиеся на ограничительных критериях, показывают, что средняя частота избыточно назначаемых лабораторных тестов составляет 44,2%, что значительно выше средней частоты при использовании разрешительных критериев (12%). Этот вывод остается неизменным даже с учетом случаев повторных назначений, поскольку анализ считается обоснованным до момента его необоснованного повторения. Для получения более ясной картины избыточных назначений в будущем целесообразно предпочитать ограничительные критерии оценок.

В целом публикации, в которых применены объективные критерии, заслуживают большего доверия. Однако то, что средняя частота необоснованного избыточного использования в исследованиях, использовавших субъективные критерии (29%), была почти в 2 раза выше, чем при использовании объективных критериев (16,1%), требует объяснения. Возможно, эта разница отражает пристрастность исследователей, которые изначально предположили, что необоснованные анализы распространены в большей степени, чем это объективно имеет место. Впрочем, есть альтернативное объяснение: единых исчерпывающих объективных критериев для лабораторной диагностики пока нет, а субъективные критерии на основе экспертного мнения позволяют делать оценки на основе дополнительных правил с учетом клинических нюансов. Есть уверенность, что шагом вперед будет не отказ от объективных критериев, а дополнение их новым набором объективных характеристик для обоснованного применения каждого из лабораторных тестов.

Можно утверждать, что несмотря на глубокий литературный поиск и оценки 46 из 50 наиболее часто применяемых тестов, общее количество публикаций и исследований невелико относительно общего количества существующих лабораторных методов обследования и клинических ситуаций, с которыми сталкиваются врачи в своей практике. Отчасти это является следствием решения авторов включить в обзор только те статьи, в которых применены однозначные характеристики обоснованности назначений. Кроме того, это связано с огромным количеством статей, которые были опубликованы за изучаемый период и посвящены и лабораторной диагностике, и различным клиническим ситуациям. К сожалению, такой дисбаланс сделал невозможным подгрупповой анализ недостаточного применения лабораторных тестов, анализ обоснованности части из них с течением времени или в соответствии с принципами конкуренции. Остался за рамками выполненной работы анализ различий между амбулаторными и госпитальными вариантами обследования, между мелкими и крупными больницами, между начинающими и опытными врачами, между врачами общей практики и узкими специалистами. Это станет темами для будущих исследований. Появление большего объема данных позволит использовать другие методы и лучше понять проблему.

Можно утверждать, что невозможно полностью исключить потенциальное предубеждение каких-либо авторов или лишь выборочное представление ими полученных результатов в работах, включенных в настоящее исследование. Действительно, во многих статьях авторы сообщали, что отчасти их мотивацией было подозрение на необоснованность назначения анализов. Следовательно, нельзя сказать наверняка, описывали ли статьи, вошедшие в данные исследование, худшие варианты или это только вершина «айсберга ошибок» [12]? Тест Бегга не показал явного предубеждения, а полученные данные позволяют считать, что результаты проведенного исследования с большой вероятностью отражают практику во всех областях медицины.

Наконец, может возникнуть вопрос, а насколько «обоснованность» лабораторных назначений соотносится с возможностью лучшего оказания медицинской помощи? У всех правил есть исключения. В медицине неизбежно будут возникать ситуации, когда лучшее решение будет казаться противоречащим существующим критериям обоснованности. Более того, одни критерии обоснованности могут вступать в конфликт с другими. Таким образом, по крайней мере при традиционном подходе, полное исключение необоснованности является нереальной, возможно, даже нежелательной целью. Исследуемые статьи не позволяют в терминах количественных оценок установить, что же может быть реалистичной или желаемой целью. С другой стороны, данный обзор подтверждает мнение, что избыточное и недостаточное назначение лабораторных тестов встречается чаще, чем должно бы быть.

Необоснованные лабораторные исследования  — это не только нежелательные процедуры взятия крови у больного. Данное исследование открыло картину необоснованных назначений, частота которых систематически меняется в зависимости от условий, объема тестирования и критериев, о которых должны знать клиницисты и будущие исследователи. Например, акцент на назначении «правильных анализов» при первичном/разовом обследовании в противовес уменьшению повторных анализов может оказать большее влияние на снижение числа ошибок и улучшение качества лечения.

А что по поводу снижения стоимости? Лабораторная диагностика сама по себе составляет лишь малую долю (примерно 3—5%) всех расходов на здравоохранение [2]. Финансирование, связанное с диагностикой, должно рассматриваться вместе с расходами или экономией на последующих этапах медицинской помощи, которые осуществляются на основе полученных лабораторных результатов. Стоимость таких вмешательств (назначений лекарств, обследований, операций, длительности госпитализации) перекрывает затраты лабораторной диагностики [2, 70]. Было бы полезным создать экономические модели влияния лабораторных анализов на эти процессы. Между тем, лабораторные тесты считаются обоснованно назначенными, если они поддерживают стандарты оказания помощи, которые в свою очередь определяют исходы лечения В этом смысле улучшение практики применения лабораторных тестов должно привести к более экономичному процессу оказания медицинской помощи в целом, независимо от того, к каким затратам внутри лаборатории это приведет. Чтобы понять, как наилучшим образом повысить эффективность диагностики и лечения, требуется дополнительное изучение влияния неадекватных лабораторных назначений в контексте последующих расходов на оказание медицинской помощи и достигаемых конечных результатов.

Конфликт интересов отсутствует, источника финансирования нет.