ACR (American College of Rheumatology) - Американская коллегия ревматологов

AUC - площадь под кривой (Area Under the Curve)

C - комплемент

CREST (Calcinosis + Raynaud's + Esophageal dysmotility + Sclerodactyly + Telangiectasia) - синдром, включающий кальциноз, синдром Рейно, нарушение моторики пищевода, склеродактилию и телеангиэктазию

EULAR (European League Against Rheumatism) - Европейская антиревматическая лига HLA (Human Leukocyte Antigens) - лейкоцитарные антигены (главного комплекса гистосовместимости) человека

ROC-кривая - характеристическая кривая (receiver-operator curve)

SAA - сывороточный амилоидный белок А

а - антитела

аДНП - антитела к дезоксинуклеопротеину

аКЛ - антитела к кардиолипину

анДНК - антитела, реагирующие с нативной (двухспиральной) дезоксирибонуклеиновой кислотой

АКА - антикератиновые антитела

АМЦВ - антитела к модифицированному цитруллинированному виментину

АНА - антинуклеарные антитела

АНФ - антинуклеарный фактор

АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматические антитела

АПФ - антиперинуклеарный фактор

АС - анкилозирующий спондилит

АФЛ - антифосфолипидные антитела

АФС - антифосфолипидный синдром

АЦА - антицентромерные антитела

АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

а&Bgr;2-ГПI - антитела к &Bgr;2-гликопротеину I

ВА - волчаночный антикоагулянт

ВПРИ - верхний предел референтного интервала

вчСРБ - С-реактивный белок, определяемый высокочувствительным методом

Да - Дальтон

ДИД - двойная иммунодиффузия

ДМ - дерматомиозит

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДНП - дезоксинуклеопротеин

ДС - диагностическая специфичность

ДЧ - диагностическая чувствительность

ЕД - единица действия

ИБ - иммуноблоттинг

ИД - иммунодиффузия

ИФА - иммуноферментный анализ

КИЭФ - контриммуноэлектрофорез

МЕ - международная единица

мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота

МЦВ - модифицированный цитруллинированный виментин

НРИФ - непрямая реакция иммунофлюоресценции

ОП - отношение правдоподобия

ОПОР - отношение правдоподобия отрицательного результата

ОППР - отношение правдоподобия положительного результата

ОР - отношение рисков

пАНЦА - перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела

ПКТ - прокальцитонин

ПМ - полимиозит

ПсА - псориатический артрит

ПЦОР - предсказательная ценность отрицательного результата

ПЦПР - предсказательная ценность положительного результата

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РА - ревматоидный артрит

РИА - радиоиммунный анализ

РНК - рибонуклеиновая кислота

РНП - рибонуклеопротеин

РПС - ревматический порок сердца

РФ - ревматоидный фактор

СВ - системный васкулит

СКВ - системная красная волчанка

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ССД - системная склеродермия

тРНК - транспортная РНК

цАНЦА - цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические антитела

ЭЯА - экстрагируемые ядерные антигены

Поиск в электронных базах данных.

Доказательной базой для рекомендаций являются систематические обзоры в последней доступной версии The Cochrane Library, базы данных Medline, PubMed (систематические обзоры (метаанализы), рандомизированные клинические испытания (РКИ), когортные исследования или исследования случай-контроль, статьи обзорного характера. Глубина поиска 10 лет.

- консенсус экспертов;

- оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1

Клиническая информативность лабораторных исследований определятся путем расчета операционных характеристик теста (диагностической чувствительности и специфичности - ДЧ и ДС, предсказательной ценности положительных и отрицательных результатов, отношения правдоподобия положительных и отрицательных результатов - ОППР и ОПОР) и с помощью ROC-анализа. Наиболее полезными для диагностики РЗ являются лабораторные тесты с ОППР >5 и ОПОР <0,2; полезными - с ОППР >2 и ≤5, ОПОР >0,2 и ≤0,5; не имеющими пользы - с ОППР ≤2 и ОПОР >0,5.

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

- внешняя экспертная оценка;

- внутренняя экспертная оценка.

По современной классификации ревматические заболевания (РЗ) относятся к континууму иммуновоспалительных болезней человека, в патогенезе которых ключевую роль играют аутоиммунитет и аутовоспаление, связанные с генетически детерминированными и индуцированными факторами внешней среды (инфекции, курение и др.), дефектами активации приобретенного и врожденного иммунного ответа [1, 2].

1. Основная цель лабораторной диагностики

РЗ - получение объективной информации о наличии и характере иммунопатологических изменений у обследуемого пациента, что является важным инструментом для ранней диагностики, оценки активности, тяжести течения, прогноза болезни и эффективности проводимой терапии (A)* [3, 4].

2. Важной задачей стандартизации лабораторной диагностики РЗ является сопоставление и гармонизация иммунологических тестов с международными и национальными референтными материалами (аттестованными стандартными образцами) и методами исследований, базами данных о референтных пределах анализируемых биомаркеров, алгоритмами оценки полученных результатов (A) [4-10].

3. Центральное место в лабораторной диагностике РЗ занимают серологические тесты, связанные с обнаружением циркулирующих аутоантител (A). Комментарий. Положительные результаты определения аутоантител входят в число диагностических критериев системных РЗ; используются для оценки активности и прогноза этих заболеваний; играют важную роль в диагностике РЗ на ранней стадии; позволяют идентифицировать отдельные клинико-лабораторные субтипы РЗ; служат предикторами развития аутоиммунных РЗ у бессимптомных пациентов [4, 5, 11-14].

4. При аутоиммунных РЗ тестирование аутоантител проводится, в первую очередь, с целью подтверждения диагноза у пациентов с недостаточным числом клинических проявлений. Обнаружение аутоантител при отсутствии клинических признаков не является достаточным для постановки диагноза аутоиммунного заболевания (А). Комментарий. Отмечено нарастание частоты выявления аутоантител у лиц пожилого и старческого возраста, на фоне приема лекарственных препаратов, при вирусных и бактериальных инфекциях, злокачественных новообразованиях, у здоровых родственников больных аутоиммунными заболеваниями [4].

5. При оценке клинического значения аутоантител необходимо учитывать стойкость и выраженность их гиперпродукции (D). Комментарий. При инфекциях наблюдается умеренное транзиторное образование аутоантител, а при аутоиммунных заболеваниях - стойкая выраженная гиперпродукция [4].

6. Аутоантитела, специфичные только для одного РЗ, встречаются очень редко. Аутоиммунные РЗ характеризуются одномоментным присутствием нескольких типов аутоантител в одной сыворотке, так называемым профилем аутоантител, оценка которого существенно увеличивает диагностическую ценность определения данных биомаркеров (B). Комментарий. Разработаны стандартные профили аутоантител для диагностики системных РЗ (табл. 2

7.Неспецифические нарушения иммунитета (гипериммуноглобулинемия, снижение концентрации комплемента) могут косвенно указывать на развитие системного РЗ и служат показаниями для исследования аутоантител (С) [4, 5].

8. Основными диагностическими лабораторными маркерами РЗ являются антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор (РФ), антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), антифосфолипидные антитела (АФЛ) (А). Комментарий. Разработан перечень первичных (скрининговых), вторичных (подтверждающих) и дополнительных серологических тестов для диагностики аутоиммунных РЗ (см. рисунок

9. Наиболее полезными маркерами острофазового ответа при РЗ являются СОЭ и С-реактивный белок (СРБ) (А). Комментарий. По данным РПКИ, когортных и описательных исследований СОЭ и СРБ позволяют оценить воспалительную активность заболевания, характер прогрессирования и прогноз исходов хронического воспалительного процесса, а также эффективность противовоспалительной терапии [4].

10. Другие лабораторные биомаркеры РЗ (цитокины, маркеры активации эндотелия, иммуноглобулины, иммунные комплексы, криоглобулины, компоненты системы комплемента, субпопуляции лимфоцитов, генетические маркеры, показатели метаболизма костной и хрящевой ткани, маркеры апоптоза и др.) имеют меньшее клиническое значение по сравнению с аутоантителами и показателями острой фазы воспаления (C). Комментарий. Могут быть полезными для мониторирования активности заболевания и ответа на проводимое лечение (данные описательных исследований) [2, 4].

Антинуклеарные антитела (АНА) - гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра.

1. "Золотым стандартом" и первичным скрининговым методом определения АНА в сыворотке крови является непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) с использованием в качестве субстрата криостатных срезов мышиной или крысиной печени (почек), либо клеток линии HЕp-2 (эпителиальные клетки рака гортани человека). При тестировании АНА методом НРИФ их традиционно обозначают как антинуклеарный фактор (АНФ). Оценка результатов НРИФ проводится с указанием максимального титра обнаружения АНФ в исследуемых сыворотках, а также интенсивности и типа иммунофлюоресценции. Характер свечения отражает присутствие различных типов АНА, в определенной степени специфичных для ряда аутоиммунных РЗ (табл. 3

2. Другие скрининговые методы определения АНА (иммуноферментный анализ - ИФА, новые методы твердофазного анализа, включая мультиплексные диагностические платформы на основе микрочастиц), устанавливающие наличие в сыворотках антител к смеси ядерных антигенов, увеличивают процент ложноотрицательных и ложноположительных результатов и не могут заменить тестирование АНФ с помощью НРИФ (А) [4, 11, 17, 18].

3. У пациентов с положительными результатами определения АНФ рекомендуется проведение подтверждающих тестов на специфические АНА к отдельным ядерным антигенам (нДНК, Sm, SSA/Ro, SSB/La, Scl-70, РНП), используя методы ИФА, иммуноблота (ИБ), двойной иммунодиффузии (ДИД), контриммуноэлектрофореза (КИЭФ) и др. (А). Некоторые типы АНА (антицентромерные, PCNA, антитела к митотическому аппарату клетки-NUMA) обнаруживаются только методом НРИФ на HEp-2 клетках, что исключает необходимость их дальнейшего исследования с помощью подтверждающих тестов (А) [4, 11, 17, 18].

4. Нормальные титры АНФ в сыворотке крови составляют менее 1:40 при использовании криостатных срезов печени или почек лабораторных животных и менее 1:160 при использовании HЕp-2 клеток (А) [4, 11, 17, 18].

5. Тестирование АНФ очень полезно для диагностики системной красной волчанки (СКВ) (ДЧ 93%; ДС 57%; ОППР 2,2; ОПОР 0,11) (положительные результаты обнаружения АНФ служат диагностическим критерием СКВ) (А) и системной склеродермии (ССД) (ДЧ 85%; ДС 54%; ОППР 1,86; ОПОР 0,27) (А), полезно для диагностики СШ, ассоциирующегося с СКВ (А) (ДЧ 48%; ДС 52%; ОППР 0,99; ОПОР 1,01), и менее полезно для диагностики ПМ/ДМ (ДЧ 61%; ДС 63%; ОППР 1,67; ОПОР 0,61) (А). Позитивность по АНФ рассматривается в качестве диагностического критерия лекарственной волчанки, СЗСТ, аутоиммунного гепатита (А). АНФ является очень полезным маркером для оценки прогноза и мониторинга течения ювенильного хронического артрита в сочетании с увеитом (А) и вторичного феномена Рейно, ассоциирующегося с системными РЗ (А). Положительные результаты определения АНФ не имеют доказанного диагностического и прогностического значения при ревматоидном артрите (РА), рассеянном склерозе, заболеваниях щитовидной железы, инфекциях, идиопатической тромбоци­топенической пурпуре и фибромиалгии (А/В) [4, 11].

6. Рекомендуемая частота определения АНФ составляет 1 раз в 6 мес - 1 год (D) [10].

Антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) подразделяются на два основных типа: антитела, реагирующие с двухспиральной (нативной) ДНК (дсДНК) и антитела, реагирующие с односпиральной (денатурированной) (осДНК).

1. Антитела к ДНК являются серологическим маркером СКВ. Антитела к дсДНК более специфичны для диагностики СКВ, чем антитела к осДНК, которые присутствуют в сыворотках больных при других РЗ и не имеют существенного диагностического значения (А) [4, 12].

2. Стандартными методами определения антител к дсДНК в сыворотке крови служат ИФА, НРИФ с использованием в качестве субстрата Crithidia luciliae и РИА (тест Farr) (А). Первичным скрининговым тестом для обнаружения антител к дсДНК является метод ИФА (А). С помощью ИФА определяются как низко, так и высоко авидные антитела к дсДНК, что обусловливает меньшую специфичность данного теста по сравнению с другими методами. Наряду с этим большое количество ложноположительных результатов при использовании ИФА может быть вызвано контаминацией дсДНК молекулами осДНК и спонтанной денатурацией дсДНК с образованием осДНК. ИФА выявляет IgG- и IgM-антитела к дсДНК, при этом наибольшее клиническое значение имеют IgG-антитела к дсДНК. При положительных результатах ИФА антител к дсДНК рекомендуется проведение подтверждающих тестов, включая НРИФ и метод Farr, обладающих меньшей чувствительностью, но более высокой специфичностью для диагностики СКВ (А). В основе метода НРИФ с использованием простейшего жгутикового микроорганизма Crithidia luciliae лежит взаимодействие антител к дсДНК с кинетопластом жгутика, имеющим гигантскую митохондрию, содержащую большое количество кольцевых молекул дсДНК, не ассоциированных с гистоновыми белками. Методом НРИФ выявляются IgG- и IgM-антитела к дсДНК cо средней авидностью. Метод Farr, основанный на преципитации меченной [3H]-ДНК антителами к дсДНК с помощью насыщенного раствора сульфата аммония, позволяет измерять высоко авидные антитела к дсДНК [4, 12].

3. Нормальный уровень антител к дсДНК при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет менее 10-20 МЕ/мл (в зависимости от фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов), НРИФ с Crithidia luciliae - менее 1:10, метода Farr менее

7 МЕ/мл (В) [4].

4. Тестирование антител к дсДНК очень полезно для диагностики СКВ у пациентов с положительными результатами определения АНФ (ДЧ 57,3%; ДС 97,4%; ОППР 44,6; ОПОР 0,49) (А). Наличие антител к дсДНК является обязательным диагностическим критерием СКВ [4, 12, 14, 19].

5. Определение антител к дсДНК при СКВ полезно для оценки активности патологического процесса (ДЧ 66,0%; ДС 66,0%; ОППР 4,14; ОПОР 0,51) (А) и поражения почек (ДЧ 86,0%; ДС 45,0%; ОППР 1,7; ОПОР 0,3) (А) [4, 12, 14].

6. Положительные результаты обнаружения антител к дсДНК не позволяют достоверно прогнозировать обострения СКВ (А) [12].

7. При других РЗ тестирование антител к дсДНК бесполезно, так как они выявляются очень редко (≤5% случаев) и в низких титрах (А) [12].

8. Рекомендуемая частота определения антител к дсДНК составляет 1 раз в 3 мес (В) [12, 14].

Антитела к гистонам

Гистоны - основные белковые компоненты ядра клетки, которые подразделяются на 5 классов (Н1, Н2А, Н2В, Н3, Н4).

1. Стандартными методами определения антител к гистонам в сыворотке крови являются ИФА и ИБ (B) [4, 20].

2. Верхний предел референтного интервала (ВПРИ) антител к гистонам при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет менее или равно 40 ЕД/мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов) (C/D) [4].

3. Определение антител к гистонам в ряде случаев полезно для диагностики лекарственной волчанки (D). Комментарий. По данным описательных исследований, антитела к гистонам наиболее часто выявляются при лекарственной волчанке, индуцированной прокаинамидом и гидралазином (ДЧ 50-100%), однако могут определяться у больных, принимающих данные препараты, но не имеющих симптомов волчанки (ДЧ 44%), и у больных СКВ (ДЧ 50-80%). ДС антител к гистонам составляет 86% [4, 20].

4. Рекомендуемая частота определения антител к гистонам составляет 1 раз в 6 мес - 1 год [10, 20].

Антитела к нуклеосомам (антихроматиновые антитела, антитела к ДНП, LE-клеточный фактор) взаимодействуют с эпитопами комплекса Н2А-Н2В-ДНК.

1. Стандартными методами определения антител к нуклеосомам в сыворотке крови являются ИФА, ИБ, LE-клеточный тест (В) [4, 20].

2. ВПРИ антител к нуклеосомам при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет менее или равно 20 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов) (C/D) [4].

3. Определение IgG-антител к нуклеосомам может быть полезно для диагностики СКВ (ДЧ 46-81%; ДС 95-100%) (С) и лекарственной волчанки, индуцированной прокаинамидом (ДЧ 77%; ДС 86-99%) (С). Обнаружение антител к нуклеосомам ассоциируется с поражением почек при СКВ (С) и развитием аутоиммунного гепатита 1-го типа (С) [4, 20].

4. Рекомендуемая частота определения антител к нуклеосомам составляет 1 раз в 6 мес - 1 год (D) [10, 20].

Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам (ЭЯА) связываются с водорастворимыми ядерными антигенами и подразделяются на антитела к Sm, U1РНП, Ro/SSA, La/SSB, Scl-70 и Jo-1.

1. В качестве первичного скринингового теста для выявления антител к ЭЯА рекомендуется определение АНФ методом НРИФ (A). Согласно международным стандартам, при положительных результатах исследования АНФ проводятся два и более подтверждающих теста на наличие антител к ЭЯА, в том числе ИФА, ДИД, КИЭФ и ИБ (A). ИФА имеет высокую чувствительность, но недостаточную специфичность и используется для скрининга антител к ЭЯА у АНФ-положительных больных с последующим тестированием сывороток при помощи менее чувствительных, но более специфичных методов (ИБ, КИЭФ, ДИД) (A). Недостатком метода ИБ является его более низкая чувствительность по сравнению с ИФА и КИЭФ, а также способность определять антитела преимущественно к линейным эпитопам (A) [4, 18, 20].

Антитела к Sm (Smith) антигену

Sm-антиген состоит из 5 малых ядерных (мя) РНК (U1, U2, U4, U5, U6), связанных с 11 и более полипептидами (70 kd, A, B/B', C, C', D, E, F, G). При СКВ антитела к Sm реагируют с B/B' и D полипептидами, общими для U1, U2, U4/U6 мяРНП, участвующих в сплайсинге пре-мРНК.

1. Стандартными методами определения антител к Sm в сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ [4, 20].

2. ВПРИ антител к Sm при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет менее или равно 25 ЕД/мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов) (C/D) [4].

3. Положительные результаты определения антител к Sm являются специфичным серологическим маркером и диагностическим критерием СКВ (ДЧ 8-20%; ДС 99%) (А), однако не имеют пользы для оценки активности и характеристики субтипов заболевания (А) [4, 19, 20].

4. Рекомендуется однократное определение антител к Sm (D) [10, 20].

Антитела к U1РНП реагируют с белковыми компонентами (70 kDa, A и C) U1 малого ядерного рибонуклеопротеина (U1 мяРНП).

1. Стандартными методами определения антител к U1РНП в сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ (А) [4, 20].

2. ВПРИ антител к U1РНП при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤25 ЕД/мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов) (C/D) [4].

3. Выявление антител к U1РНП в высоких титрах полезно для диагностики СЗСТ (ДЧ 95-100%; ДС 98%) (А); менее полезно для диагностики СКВ (ДЧ 30%; ДС низкая) (В); полезно для прогнозирования неблагоприятного течения СКВ с развитием тяжелого поражения внутренних органов (В). В сыворотках 60% больных с положительными результатами определения антител к U1РНП выявляются антитела к Sm [4, 14, 20, 21].

4. Рекомендуемая частота определения антител к U1РНП составляет 1 раз в 3 мес (В) [10, 20].

Антитела к SS-A/Ro (Robert)

SS-A/Ro антиген - полипептиды 60 kDa и 52 kDa, образующие комплекс с RoРНК (hY1, hY3 и hY5).

1. Стандартными методами определения антител к SS-A/Ro в сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ (А) [4, 20].

2. ВПРИ антител к SS-A/Ro при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤25 ЕД/мл; антител к SS-A/Ro-52 kDa и SS-A/Ro-60 kDa

≤10 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов) (C/D) [4].

3. Антитела к SS-A/Ro обнаруживаются в сыворотках 40-80% больных СШ и 30-50% больных СКВ. У 50% больных синдромом Шегрена (СШ) и СКВ антитела реагируют с белками 60 kDa и 52 kDa, у 40% больных СШ - только с белком 52 kDa и у 20% больных СКВ - только с белком 60 kDa комплекса SS-A/Ro (В/С) [20].

4. Положительные результаты обнаружения антител к SS-A/Ro являются диагностическими критериями первичного и вторичного СШ (А) [22].

5. При беременности исследование сывороточного уровня антител к SS-A/Ro-52 kDa и SS-B/La-48 kDa полезно для прогнозирования риска развития полной поперечной блокады сердца у плода, антител к SS-A/Ro - для прогнозирования риска развития неонатального волчаночноподобного синдрома у новорожденных (В) [4, 14, 20].

6. У больных СКВ положительные результаты тестирования антител к SS-A/Ro ассоциируются с фотосенсибилизацией, СШ, гиперпродукцией РФ (В) [4, 14, 20].

7. Рекомендуемая частота определения антител к SS-A/Ro составляет 1 раз в 3 мес (D) [10, 20].

Антитела к SS-B/La (Lane)

SS-B/La антиген - нуклеоцитоплазматический комплекс 48 kDa фосфопротеина с Ro РНК (hY1-hY5), являющийся терминальным транскрипционным фактором для РНК полимеразы III.

1. Стандартными методами определения антител к SS-B/La в сыворотке крови являются ИФА, ИБ, ДИД и КИЭФ (А) [4, 20].

2. ВПРИ антител к SS-B/La при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤25 ЕД /мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов) (C/D) [4].

3. Антитела к SS-B/La обнаруживаются у 40-50% больных СШ и 20% больных СКВ (В/С) [20].

4. Положительные результаты определения антител к SS-B/La являются диагностическими критериями первичного и вторичного СШ (А) [22].

5. При беременности повышение сывороточного уровня антител к SS-B/La служит прогностическим маркером развития полной поперечной блокады сердца у плода (В) [4, 14, 20].

6. При СШ обнаружение антител к SS-B/La ассоциируется с выраженной лимфоидной инфильтрацией слюнных желез (С) и развитием экстрагландулярных проявлений (пурпура, васкулит, лимфаденопатия) (С) [4, 20].

7. При СКВ гиперпродукция антител к SS-B/La ассоциируется с низкой частотой поражения почек (С) [4, 14, 20].

8. Рекомендуемая частота определения антител к SS-B/La составляет 1 раз в 3 мес (В) [10, 20].

Склеродермические антитела - группа аутоантител, с высокой частотой выявляемых при различных вариантах ССД. К ним относятся антицентромерные антитела (АЦА), антитела к Scl-70 и антинуклеолярные антитела.

Антицентромерные антитела (АЦА) распознают более 6 центромерных нуклеопротеинов (ЦЕНП A-F).

1. Стандартным методом определения АЦА в сыворотке крови является НРИФ с помощью HEp-2 клеток (дискретный крапчатый тип свечения) (А). Исследование АЦА методами ИФА и ИБ и не рекомендуется для широкого применения, так как диагностическая точность данных тестов недостаточно изучена (А) [4, 13].

2. ВПРИ для АЦА при тестировании сывороток методом НРИФ составляет менее 1:160 [4].

3. Выявление АЦА очень полезно для диагностики ССД (ДЧ 19-33%; ДС 90-99,9%; ОППР 2,3-327; ОПОР 0,7-0,8) (А), особенно CREST синдрома (ДЧ 60-65%; ДС 83-99,9%; ОППР 3,5-650; ОПОР 0,2-0,5) (А) [4, 13, 23, 24].

4. Положительные результаты определения АЦА являются полезным маркером для прогнозирования лимитированного поражения кожи (ДЧ 44%; ДС 79-93%; ОППР 2,1-6,1; ОПОР 0,6-0,7) (А) и низкой вероятности развития рентгенологических признаков легочного фиброза (ДЧ 12%; ДС 71%; ОППР 0,41; ОПОР 1,2) (А) [4, 13, 23, 24].

5. Рекомендуется однократное определение АЦА (D) [13, 24].

Антитела к Scl-70 реагируют с топоизомеразой I (основной негистоновый хромосомный белок с молекулярной массой 70 kDa).

1. Стандартными методами определения антител к Scl-70 в сыворотке крови являются ДИД и ИБ (А). ИФА имеет более низкую специфичность для диагностики ССД (А) [4, 13].

2. ВПРИ антител к Scl-70 при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет ≤25 ЕД/мл (зависит от рекомендаций фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов) (С/D) [4].

3. Определение антител к Scl-70 является очень полезным тестом для диагностики ССД (ДЧ 20-40%; ДС 90-100%; ОППР 10-83; ОПОР 0,6-1,5) (А) [4, 13, 23, 24].

4. Положительные результаты определения антител к Scl-70 служат полезным маркером для прогнозирования диффузного поражения кожи (ДЧ 37-46%; ДС 81-85%; ОППР 2,0-2,7; ОПОР 0,7-0,8) (А), высокой вероятности развития рентгенологических признаков легочного фиброза (ДЧ 43-45%; ДС 81-83%; ОППР 2,3-2,5; ОПОР 0,7) (А) и нарушения функциональных легочных проб (А) [4, 13, 23, 24].

5. Рекомендуется однократное определения антител к Scl-70 (D) [13, 24].

Антинуклеолярные антитела - гетерогенная группа аутоантител, характеризующихся нуклеолярным типом свечения при исследовании методом НРИФ. Антинуклеолярные антитела включают антитела к PM-Scl, U3-РНП, Th/To и семейству РНК-полимераз I, II, III.

1. Для выявления различных антинуклеолярных антител в сыворотке крови используются методы иммунопреципитации (ИП), ДИД и ИБ (ВПРИ для антинуклеолярных антител зависит от техники определения) (А) [4, 13].

2. АНА имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность (ДЧ 12-50%; ДС 94-98%; ОППР 4-31; ОПОР 0,5-0,9), что ограничивает их значение для диагностики и прогнозирования течения ССД (С/D) [4, 13, 24].

Миозит-специфические антитела, реагирующие с различными ядерными и цитоплазматическими антигенами, являются серологическими маркерами идиопатических воспалительных миопатий, включая полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ). К миозит-специфическим антителам относятся антитела к аминоацилсинтетазам т-РНК (Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS), частицам сигнального распознавания (SRP) и Mi-2, миозит-ассоциированным антигенам -

антитела к PM-Scl, KJ.

1. Для выявления миозит-специфических антител в сыворотке крови используются методы ИБ, ИФА, ДИД, ИП (ВПРИ антинуклеолярных антител зависит от техники определения) (С/D) [4, 25].

2. Миозит-специфические антитела имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность в отношении диагностики и прогнозирования течения ПМ/ДМ. Миозит-специфические антитела выявляются примерно у 40% больных ПМ/ДМ. Частота обнаружения антител к Jo-1 при ПМ/ДМ составляет 11-20%, другим аминоацилсинтетазам т-РНК -

от 1 до 3%, SRP - 4%, Mi-2 - от 4 до 14% (С/D) [4, 25].

3. Положительные результаты определения антител к Jo-1 являются диагностическим критерием ПМ/ДМ с наличием антисинтетазного синдрома, который характеризуется острым началом миозита, интерстициальным поражением легких, лихорадкой, артритом, феноменом Рейно и изменением кожи кистей по типу "рука механика" (А) [4, 25].

4. Антитела к SRP обнаруживаются при ПМ, ассоциирующимся с острым началом заболевания, тяжелым течением миозита, кардиомиопатией и плохим ответом на глюкокортикоидную терапию (С/D) [4, 25].

5. Определение антител к Mi-2 полезно для диагностики классического стероидчувствительного ДМ с благоприятным прогнозом и редким развитием опухолевого миозита (С/D) [4, 25].

6. Антитела к PM-Scl ассоциируются с субтипом ДБСТ, включающего признаки ССД, ПМ и поражение почек (С/D) [4, 25].

7. Антитела к KJ выявляются при миозите, феномене Рейно и интерстициальном поражении легких (С/D) [4, 25].

8. Рекомендуется однократное определение миозит-специфических антител (D) [25].

Ревматоидные факторы (РФ) - аутоантитела IgM, IgA и IgG классов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG.

1. Наибольшее значение в клинической практике имеет определение IgM РФ (А) [4, 26, 27].

2. Стандартными методами определения IgM РФ служат реакция агглютинации сенсибилизированных IgG частиц латекса (латекс-тест) или эритроцитов барана (реакция Ваалер-Розе), иммунонефелометрия и ИФА (А). В качестве скринингового теста может использоваться полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод измерения IgM РФ в цельной крови с помощью сухих тест-полосок (С). Рекомендуются количественные методы измерения IgM РФ в международных единицах (МЕ/мл) в сыворотке крови (иммунонефелометрия, ИФА). Положительные результаты определения IgM РФ полуколичественными методами (латекс-агглютинация), даже в высоких титрах, всегда должны рассматриваться как низко положительные (А) [4, 26, 27].

3. Нормальный уровень IgM РФ при тестировании сывороток с помощью латекс-агглютинации составляет ≤1:40, нефелометрии ≤15 МЕ/мл, ИФА ≤20 МЕ/мл. Рекомендуется выделение негативных (меньших или равных верхней границе нормы - ВПРИ); низко позитивных (≤3 ВПРИ) и высоко позитивных (>3 ВПРИ) уровней IgM РФ (А) [4, 26, 27].

4. Положительные результаты обнаружения IgM РФ в сыворотке крови служат диагностическим критерием РА (А). При использовании общепринятой ВПРИ (15-20 МЕ/мл) ДЧ составляет 50-90%, ДС 80-93%, ОППР 4,86, ОПОР 0,38. IgM РФ - чувствительный, но недостаточно специфичный маркер для диагностики РА, так как обнаруживается в сыворотках при других РЗ, хронических инфекциях, злокачественных новообразованиях и в пожилом возрасте. Применение высоко позитивных уровней IgМ РФ (>3 ВПРИ, т.е. ≥40-50 МЕ/мл) сопровождается значительным увеличением его ДС (91-98%) и ОППР (22,7) при РА [4, 26, 27].

5. IgM РФ в высокой концентрации является полезным маркером для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов (А) и системных проявлений при РА (С)[4, 26, 27].

6. Тестирование IgM РФ позволяет прогнозировать эффективность терапии ГИБП у больных РА. Серопозитивность по IgM РФ и высокий уровень этого маркера в крови до начала лечения рассматривается в качестве предиктора хорошего ответа на терапию РТМ (A) при РА [4, 27].

7. У серонегативных по IgM РФ пациентов на ранней стадии РА рекомендуемая кратность определения данного показателя составляет 1 раз в 3-

6 мес, на развернутой стадии - 1 раз в год, на поздней стадии - повторный анализ IgM РФ проводить нецелесообразно. У низко/высоко позитивных больных по IgM РФ кратность его определения должна составлять на ранней стадии 1 раз в 3 мес, на развернутой стадии - 1 раз в 3-6 мес, на поздней стадии - 1 раз в год (D). Комментарий. При оценке кратности определения IgM РФ учитывались данные систематического обзора и описательных исследований о его нестабильности, положительной корреляции с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности заболевания и возможности сероконверсии на фоне проводимой терапии, а также рекомендации EULAR по лечению РА [27].

Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ) - гетерогенная группа аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты филлагрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин, образующуюся в результате посттрансляционной модификации остатков аргинина под действием фермента пептидиларгининдеиминазы. Семейство АЦБ включает антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), антиперинуклеарный фактор, антикератиновые антитела, антифиллагриновые антитела, антитела к цитруллинированному фибриногену и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ).

1. АЦБ обладают высокой ДС при РА (А/B/C). Среди АЦБ ведущую роль в клинической практике имеет определение АЦЦП, которые являются наиболее стандартизованным маркером для ранней диагностики и оценки прогноза РА (А/B/C) [4, 26, 27].

2. Стандартными методами определения АЦЦП в сыворотке крови служат ИФА с использованием в качестве антигена синтетических циклических цитруллинированных пептидов второго и третьего поколения, имеющих высокую связывающую активность в отношении широкого спектра антител, ассоциирующихся с РА (АЦЦП2 и АЦЦП3), а также хемилюминесцентный анализ на основе микрочастиц и электрохемилюминесцентный анализ (А).

В качестве скринингового теста может применяться полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод (С) [4, 26, 27].

3. ВПРИ при определении АЦЦП в сыворотке крови составляет 5-25 ЕД /мл в зависимости от фирмы-изготовителя коммерческих наборов реагентов. Рекомендуется выделение негативных (≤ ВПРИ); низко позитивных (≤3 ВПРИ) и высоко позитивных (>3 ВПРИ) уровней АЦЦП (А) [4, 26, 27].

4. Положительные результаты обнаружения АЦЦП в сыворотке крови служат диагностическим критерием РА (А). АЦЦП - более высокоспецифичный диагностический маркер РА (ДЧ 49-91%; ДС 73-99%; ОППР 12,46-17,3; ОПОР 0,36-0,2), особенно на ранней стадии болезни (ДЧ 39-71%; ДС 93-99%; ОППР 6,04; ОПОР 0,74) по сравнению с IgМ РФ (А). Определение АЦЦП имеет важное значение для диагностики серонегативного по IgМ РФ РА (частота обнаружения АЦЦП у IgМ РФ-отрицательных больных РА составляет 20-40%) (А), дифференциальной диагностики РА с другими РЗ (А/B/C) [4, 26, 27].

5. Серопозитивность по АЦЦП является прогностическим маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА (А/B/C). Прогностическая ценность АЦЦП в отношении развития выраженной суставной деструкции у больных РА значительно возрастает при совместном определени?