Уважаемые коллеги! Как известно, наличие стандартной операционной процедуры (СОП), в том числе для количественных методов исследований, является показателем высокого уровня организации внутренних процессов в лаборатории.

При различных аккредитациях наличие СОП по сути является ожидаемым.

В таких документах, как ИСО 15189, GLP, GCP, однозначно говорится о необходимости создания СОП.

СОП по количественным методам вызывают, по нашему опыту, наибольшее число вопросов у тех сотрудников, которые их готовят.

Проблема кроется в том, что количественные методы исследований, особенно выполняемые на современных анализаторах, в части процедуры исследования образца биоматериала, являются жестко регламентированными производителем. И в лабораториях часто путают СОП на количественный метод с инструкцией производителя.

На наш взгляд, СОП для количественного метода должен содержать намного больше, чем непосредственно описание процедуры выполнения исследования.

В данном небольшом обзоре мы представим наш подход к созданию СОП для количественных методов.

Целями создания СОП по количественным методам исследований в лаборатории являются:

1) жесткая регламентация всех рабочих процедур по планированию, выполнению, оценке и мониторированию для конкретного вида исследования или, что допускается, по группе исследований (в рамках GCP, GLP, а также при аттестации МВИ регламентация должна быть привязана только к конкретному виду исследования);

2) четкое распределение ответственности и полномочий между персоналом;

3) применяемые в данной лаборатории методы планирования аналитического качества для конкретной методики;

4) процедура верификации и, если требуется, валидации;

5) определение стратегии внутреннего контроля качества (сигмаметрия, выбор количества контрольных точек, выбор контрольных правил, оценка мощности, принятие решений по стати­стическим подходам к оценке результатов и т.д.);

6) выбор системы внешней оценки качества;

7) определение критериев качества.

Это необходимо для оценки достигнутого и повышения текущего качества лабораторных исследований в соответствии с требованиями к качеству международных организаций, стандартов, приказов и других рекомендаций и нормативных документов. Все это ведет к минимизации ложных выбросов аналитической серии при существенном снижении затрат на расходы контрольных материалов.

Ответственными за создание данного документа являются врачи клинической лабораторной диагностики каждого подразделения лаборатории под руководством ответственного за внутрилабораторный контроль качества (ВКК) и заведующего лабораторией.

В данном разделе необходимо указать, для чего применяется данный СОП в конкретной лаборатории, кто обязан следовать данному СОП. Особое внимание необходимо уделить тем лабораториям, где данный СОП прописан для сотрудников разных подразделений. В этом случае согласующие подписи на СОП должны включать всех руководителей данных подразделений.

В данном пункте указываются все приказы,

ГОСТы, международные рекомендации, стандарты, используемые при создании СОП.

В данном разделе указываются используемые в документе термины и дается их определение.

Если в документе применяются термины и определения из какого-либо национального или международного стандарта, то это необходимо указать (примеры: ГОСТ Р ИСО 15189, Международный словарь по метрологии и т.п.).

Процесс планирования качества (Под термином «планирование качества» в рамках данного документа мы понимаем всеохватывающий процесс, начиная с выбора метода исследования, заканчивая выдачей результатов.) в лаборатории начинается с выбора аналитического метода. Целью выбора аналитического метода является выбор такого метода, который будет отвечать всем требованиям, предъявленным к его аналитическим характеристикам. Необходимо помнить, что эти требования зависят от типа лаборатории, ее основного круга пациентов, требований врачей, подразделений и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), которые обслуживает лаборатория и т.д. Основными характеристиками метода, на которые необходимо обратить внимание, являются следующие:

- аппликационные - определяют возможность реализации данного метода в лаборатории. К ним относятся: стоимость теста, типы анализируемых образцов, объем образца, время оборота теста, нагрузка на лабораторию, требуемое оборудование и требования к персоналу, а также рабочее пространство лаборатории, портативность и безопасность выполнения метода;

- методологические - связаны с аналитической чувствительностью и аналитической специфичностью метода исследования. В данном аспекте обращают внимание на тип химической реакции, условия реакции, принципы стандартизации и калибровки;

- рабочие - включают рабочий диапазон, воспроизводимость, интерференцию, правильность и предел детекции.

После выбора аналитического метода переходим к его верификации/валидации (Существует множество подходов к определению этих терминов. В данном случае мы говорим о подтверждении соответствия характеристик метода, указанных производителем. Или, в случае их отсутствия, их установке  - при необходимости.).

В настоящее время все больше и больше в лабораторную практику внедряются современные аналитические системы мировых производителей. Но их использование в лабораторной практике не является гарантом того, что именно на этом анализаторе мы получим результаты с нужными нам точностными характеристиками. Данные аналитические системы только позволяют нам достичь высокого качества лабораторных исследований под руководством сотрудников лабораторий с учетом всех факторов, которые могут оказывать влияние на стабильную работу аналитической системы. Поэтому не случайно в новой версии стандарта ISO 15189:2012 появились два новых термина: валидация и верификация лабораторных методов исследований.

Согласно п. 3.26 новой версии стандарта ISO 5189:2012 «Лаборатории медицинские. Требования к качеству и компетентности» валидация (validation) - это подтверждение, полученное с помощью объективных доказательств соответствия требованиям предназначенного применения или использования, т.е. мы должны сравнить полученные спецификации по аналитическому качеству со стандартами качества. (CLIA-88, RiliBÄK, CAP Point-of-Care Checklist-2003, Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53133.2-2008 «Контроль качества клинических лабораторных исследований», часть 2 «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов», приказ №45 от 7 февраля 2000 г. «О системе мер повышения контроля качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации». Причем валидация методов проводится в том случае, если эти методы:

а) являются не стандартными;

б) разработаны лабораторией;

в) являются стандартными, но использованы вне области своего предназначенного применения;

г) валидированные, но подверглись модификации.

И основными аналитическими характеристиками, которые необходимо валидировать, согласно рекомендациям CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute, Институт клинических и лабораторных стандартов) являются:

а) линейность (рабочий диапазон) согласно протоколу CLSI EP6-A «Evaluation of the Linearity of Quantitative Measurement Procedures: A Statistical Approach; Approved Guideline»;

б) прецизионность CLSI EP5-А2 «User Verification of Performance for Precision and Trueness; Approved Guideline-Second Edition»;

в) правильность CLSI EP9-А2 «Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Samples Approved, Guideline - Second Edition);

г) аналитическая чувствительность CLSI EP17-А «Protocols for Determination of Limits of Detection and Limits of Quantitation; Approved Guideline»;

д) аналитическая специфичность CLSI EP14-A2 «Evaluation of Matrix Effects; Approved Guideline - Second Edition», EP7-A2 «Interference Testing in Clinical Chemistry; Approved Guideline - Second, Edition»;

е) референтные интервалы CLSI С28-А «Defining, Establishing, and Verifying Reference Intervals in the Clinical Laboratory» (Определение, установление и верификация референтных интервалов в клинической лаборатории).

Но, как правило, в лаборатории проводят верификацию аналитических методов. Согласно п. 3.27 ISO 15189:2012 «Лаборатории медицинские. Тре­бования к качеству и компетентности» верификация (verification) - подтверждение путем предоставления объективных законодательств выполнения специфицированных требований, т.е. мы должны подтвердить спецификации разработчика метода по аналитическому качеству.

В основе верифи­кационных процедур лежит объективное доказательство того, что спецификации по аналитичес­кому качеству, заявленные производителем, должны воспроизводиться на практике в любой клинико-диагностической лаборатории.

По сути мы должны определить ошибку, которая есть в результатах тестов, и убедиться на практике в том, что размер этой ошибки не будет критично влиять на интерпретацию результатов тестов и на проведение контроля качества лабораторных исследований с учетом вариабельности условий в лаборатории.

В каких же случаях следует проводить вери­фикацию метода? (http://15189.ru/data/documents/Method-Validation-Verification-in-MedLab.pdf. Дата обращения 20 августа).

1. При введении нового метода или тест-системы в рутинную практику лаборатории.

2. После проведения сервисного обслуживания аналитической системы.

3. При возникновении вопросов с аналитической эффективностью тест-системы.

Учитывая, что в Российской Федерации каждая аналитическая тест-система проходит регистрацию с оценкой множества параметров ее характеристик, на практике для объективной оценки работы аналитической системы в условиях деятельности лаборатории достаточно верифицировать:

a) прецизионность измерения, включая воспроизводимость, сходимость и повторяемость;

б) cопоставимость с результатами пациентов, полученными при помощи используемой ранее или референтной аналитической процедуры.

На первом этапе процесса верификации необ­хо­димо подтвердить согласно протоколу (James O. Westgard, PhD. Internal quality control: planning and implementation strategies. http://www.westgard.com/downloads/cat_view/52-papers) CLSI EP15-A2 «User Verifi­­cation of Performance for Precision and Trueness; Approved Guideline-Second Edition»» (Верификация прецизионности и правильности), что выбранный лабораторией количественный метод исследования соответствует заявленным спецификациям производителя по определению прецизионности и правильности.

Основные требования, прописанные в стандарте CLSI EP15-A2 по определению прецизионности и правильности, следующие:

1. Необходимо выбрать контрольный материал с концентрациями аналита, близкими к уровням принятия клинического решения. Контрольный материал, используемый для верификации спецификаций производителя, следует выбирать так, чтобы его концентрации были близки к уровням принятия клинического решения, а также и к концентрациям, которые использовались производителем для определения своей спецификации по прецизионности. Желательно, чтобы контрольные материалы были идентичны тем, которые использовал производитель для определения своих спецификаций, либо они должны быть очень схожими материалами (иметь схожий матрикс).

2. Ежедневно в течение пяти дней выполнить одну аналитическую серию измерений, состоящую из трех повторов для каждой из двух концентраций и внести полученные данные в протокол. А также необходимо ввести в протокол среднее значение контрольного материала, который использовал производитель, и коэффициент вариации производителя (CV), указанный также в инструкции. Протокол CLSI EP15-A2 для внесения полученных данных находится на сайте 15189.ru

3. Если вследствие процедур контроля качества или технических трудностей аналитическая серия должна быть отклонена, то необходимо удалить данные и выполнить дополнительную аналитическую серию измерений.

4. В процессе выполнения протокола также необходимо проводить и рутинный ВКК в соответствии с рекомендациями производителя.

5. Пробы для определения правильности могут тестироваться в той же самой аналитической серии.

6. Калибровать аналитическую систему следует точно так, как указано в инструкции производителя для операторов. Если производитель указал, что его данные для спецификации по прецизионности были получены в результате множественных калибровочных циклов, тогда оператор в течение эксперимента может провести повторную калибровку аналитической системы.

Для обеспечения верхней границы спецификации производителя по точности EP15 рекомендует рассчитать величину «верификационного значения» (VV). Если верификационное значение больше лабораторного SD, то данные производителя считаются верифицированными. Соответственно, лаборатория имеет полное право проводить лабораторные исследования данным методом и выдавать результаты пациентам.

Следующим шагом в проведении верификации метода является оценка правильности согласно протоколу CLSI EP15-A2 «User Verification of Performance for Precision and Trueness; Approved Guideline-Second Edition» (Верификация прецизионности и правильности). Алгоритм и требования к проведению исследований согласно данному протоколу размещен на сайте http://15189.ru/data/documents/Method-Verification-in-MedLab.pdf.

После верификации метода в лаборатории следующим этапом в планировании качества является оценка достигнутого качества с помощью статистических характеристик ведения контроля аналитического качества. Для этого в первую очередь следует определить требования к качеству. Данные требования к качеству каждая лаборатория устанавливает свои в зависимости от возможности аналитической системы, регулярности сервисного обслуживания, возможности использования контрольных материалов, условий поставки и хранения реагентов. В разделе 3.3 национального стандарта ГОСТ Р 53022.2-2008 «Требования к качеству клинических лабораторных исследований», часть 2 «Оценка аналитической надежности методов исследования (точность, чувствительность, специфичность)», говорится, что «решения о применении требований по точности лабораторных исследований ... принимаются руководителем учреждения по представлению заведующего лабораторией».

В настоящее время существует несколько подходов к определению требований к качеству:

1. Биологическая модель требований к качеству количественных методов исследований на основе общей аналитической ошибки (ТЕа), внутрииндивидуальной (Cvi) и межиндивидуальной вариации (CVG) и смещения (B). Все необходимые данные по биологической вариации можно получить на сайте http://www.westgard.com/biodatabase1.htm. Данный подход рекомендован национальным стандартом ГОСТ Р 53022.2-2008 «Требования к качеству клинических лабораторных исследований», часть 2 «Оценка аналитической надежности методов исследования (точность, чувствительность, специфичность)».

2. Клиническая модель требований к качеству - группа клиницистов-экспертов устанавливает требования к качеству для отдельных аналитов, например холестерина, HbA1c (гликозилированный гемоглобин). Это наилучший подход, высший, по стокгольмской конференции 1999 г., так как данные требования устанавливает сам клиницист и полученные результаты исследования при данных требованиях к качеству будут для него руководством к действию в отношении диагностики и лечения пациента. Но надо отметить, что порой требования, определенные клиницистом к тому или иному аналиту, недостижимы на используемых аналитических системах в лаборатории. Поэтому решение данного вопроса об установлении к качеству количественного метода исследования будет оставаться за заведующим лабораторией.

Приказ №45 от 07.02.2000 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» и ОС 91500.13.0001-2003, введенный в обращение МЗ РФ №220 от 26.05.2003, был создан на основе биологической модели.

Обращаем внимание на то, что предельно допустимые значения (ПДЗ) смещения (В) и коэффициента вариации (CV) из приложения А стандарта ГОСТ Р 53133.2-2008 «Технологии лабораторные клинические. Контроль качества клинических лабораторных исследований», часть 2 «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов», не могут рассматриваться как требования к качеству, так как данные значения определены только для установочной серии перед проведением ежедневного внутрилабораторного контроля качества.

3. Согласованный подход к требованиям аналитического качества. Обычно определяют организаторы национальных программ ВОК. Суть подхода сводится к тому, чтобы установить такие требования к качеству измерений, которые могут поддерживать большинство лабораторий. Данный подход не дает объективной оценки качества лабораторных исследований, а это способ соответствовать качеству измерений в большинстве лабораторий. (МР «Планирование аналитического качества количественных лабораторных исследований с использованием контрольных материалов». И.А. Арефьева, М.М. Федорова, А.В. Мошкин. 2013; с. 46-47)

Еще одним немаловажным статистическим параметром, применяемым для оценки достигнутого и улучшения качества лабораторных процессов, является методология «Шесть сигм». Она основана на подходе к совершенствованию процессов через поиск и исключение причин дефектов и снижение вариаций, фокусируясь на критически важных для потребителя выходных факторах. В ее основе лежит зависимость статистической вариации процесса от количества дефектов. На практике для определения способности процесса тестирования и аналитического качества результатов рассчитывают сначала вариацию процесса и величину аналитического смещения, после чего, используя в качестве специ­фикаций величину TEa, определяют величину Z-значение по формуле: Z = TEa% – Bias%/CV%.

После определения способности процессов тестирования проводят сигмаметрию с помощью «Нормализованного графика принятия решения», которым можно воспользоваться на сайте http://15189.ru/data/documents/MEDxChart.xls, и определяют приемлемость аналитических методов в зависимости от различных требований к аналитическому качеству.

7.1 После проведения сигмаметрии всех количественных методов выделяем аналиты с сигмой более 6, устанавливаем к ним требования на оптимальном уровне и затем заново пересчитываем количество сигм. Формулы расчета определения требования к качеству аналитов на оптимальном уровне представлены в таблице.

7.2 После пересчета для аналитов с количеством сигм более 4 устанавливают оптимальные требования к качеству; если же сигма менее 4, то устанавливают базовый уровень качества и стараются его удержать.

7.3 Если во время проведения предварительной оценки качества на основе установления базовых требований к качеству исследуемых аналитов значение сигмы менее 4, то для таких аналитов устанавливают минимальный уровень качества и пересчитывают количество сигм. Формулы расчета определения требования к качеству аналитов на базовом уровне представлены в таблице.

После проведения сигмаметрии и определения приемлемости аналитического качества исследуемых аналитов переходят к выбору статистических контрольных правил и количеству контрольных измерений.

8.1 Значение сигмы более 6 означает, что нет проблем с данным методом исследования аналита и соответственно это позволяет снизить количество исследований контрольных материалов до одного уровня, анализируемых через день, и использовать одно запрещающее правило 13,5 S.

8.2 Значение сигмы от 4 до 6 означает, что есть систематические ошибки, которые заставляют задуматься об улучшении качества, и в данном случае рекомендуется применять запрещающее правило 12,5 S для двух уровней контрольного материала, анализируемых ежедневно.

8.3 Значение сигмы от 3 до 4 указывает на серьезные проблемы с аналитическими характеристиками метода. Необходимо применять мультиправила Вестгарда для двух контрольных материалов, исследуемых дважды в день. Мультиправила Вестгарда представлены на рис. 1.

8.4 Значение сигмы менее 3 говорит о том, что аналитическая система не стабильна и необходимо сменить данный метод исследования аналита.

Алгоритм по определению требований к качеству на основании сигмаметрии и выбора статистических контрольных правил представлен на рис. 2.

Необходимо отметить, что только планирование аналитического качества обеспечивает высокую вероятность обнаружения ошибок и низкую вероятность ложного выброса аналитической серии.

Внешняя оценка качества (ВОК) позволяет дать объективную проверку результатов лаборатории, полученных на аналитических системах, путем их сравнения с результатами других лабораторий с целью определения правильности результатов.

В п. 1.5.3 приказа №45 от 07.02.2000 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» указано, что «регулярно проводимая внешняя оценка качества и повседневно проводимый ВКК дополняют, но не заменяют друг друга. ВОК направлена прежде всего на выявление систематических ошибок лабораторных методов и обеспечение единства измерений на всей территории страны, а ВКК предназначен для поддержания стабильности аналитической системы, выявления и устранения недопустимых случайных и систематических погрешностей».

Как же заведующему лабораторией выбрать оптимальную программу ВОК? (А.В. Мошкин, В.В. Долгов «Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике». М., 2004; 117-118).

Для выбора такой программы следует:

1. У фирм, предлагающих контрольные материалы для проведения ВОК, выяснить программы для ВОК.

2. Использовать матрицу контрольных материалов (желательно на основе человеческой).

3. Определить частоту проведения исследования (желательно 1 раз в месяц).

4. Установить сроки получения лабораторией отчетов о результатах проведенных исследований (рекомендован срок не более 4 нед, в идеале на 2-3-й день).

5. Утвердить форму отчета (на бумажном носителе или по электронной почте), ее удобность, информативность, доступность.

6. Определить количество лабораторий, участвующих в программе (чем больше, тем лучше).

7. Установить характеристики для формирования групп сравнения.

8. Определить критерии оценки результатов в группах сравнения.

9. Установить, какие пределы приемлемости результатов используются и как они установлены.

10. Рассчитать стоимость участия в такой программе.

Исследование биоматериала на анализаторах и его калибровка проводятся строго согласно инструкции производителя.

Согласно ГОСТ Р 53133.2-20008 ГОСТ Р 53133.2-2008 «Технологии лабораторные клинические. Контроль качества клинических лабораторных исследований», часть 2 «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов», решение о приемлемости результатов проведения ВКК принимает врач, ответственный за качество исследований. В случае получения неудовлетворительных результатов ВКК аналитическая серия признается неприемлемой, результаты пациентов бракуются, делается запись в журнале «Регистрация отбракованных результатов ВКК», останавливается работа аналитической системы и выясняется причина возникновения ошибки. После устранения причин, повлекших за собой возникновение данной ошибки, измерение контрольного материала и образцы пациентов повторяются.

Вся информация, касающаяся пациента, обслуживаемого лабораторией, а также информация о взаимодействии клинициста и лаборатории должна быть конфиденциальной и защищена согласно Федеральному закону РФ №152-ФЗ от 27 июля 2006 г. «О персональных данных». Результаты выдаются на бумажном бланке или отправляются по электронной почте, являясь точной, неизменяемой копией бумажных бланков-ответов. На усмотрение каждой лаборатории по данному пункту может быть создана отдельная процедура - СОП.